La Momia Que Habla

HE (RE)CORRIDO 12,62 KM

2012-01-24T23:51:00.002+01:00

Al menos eso es lo que dice mi iPod. Hecorrido 12,62 km. Lo ha trasmitido fielmente a mi cuenta de twitter.Aunque estoy convencido de que la calibración del dispositivo en sumodo fitness no es muy exacta. Pero soy demasiado perezosopara recalibrar el chisme. He leído las instrucciones en variaspáginas web y el procedimiento no parece muy sencillo. Y eso que,por donde salgo a correr habitualmente, hay un segmento de unos 500metros con marcas cada 50, lo que me permitiría completar laoperación. No importa demasiado. Al fin y al cabo, la distancia quepueda recorrer, la exactitud de su medida, es bastante relativa: sóloquiero saber que mi ritmo es el habitual. Y oír música mientrascorro.

10 personas, 2 perros, 0 bicis.

Suelo correr por un lugar bastanteestúpido. Me explico: la elección del lugar es bastante estúpidasi la enjuiciamos desde un punto de vista que podríamos llamaridílico-tradicional, romántico o, simplemente, moderno.Vivo en lugar relativamente cerca de un parque natural o un espacioprotegido, bueno, un monte, aunque un monte bastante humanizado,lleno de pistas forestales y senderos. Por aquí pasear, correr omontar en bici es un placer objetivo, valga el oxímoron, salvo queseas alérgico a los pinos. Pero, ahora, en invierno, salgo a correralrededor de las 6 o las 7 de la tarde y es ya prácticamente denoche. Los senderos del monte no parecen nada recomendables nidemasiado hospitalarios a estas horas. Por no hablar de las cuestas ylas pendientes, de las piedras y los baches ahora invisibles. Asíque la elección es obvia: el carril bici de la seudo-autovía queune los tres pueblos vecinos, casi unidos, que se extienden al pie dela montaña. De una rara belleza, pero belleza, si lo apreciamosdesde un paradigma postmoderno, afterpop.

16 personas, 3 perros, 0 bicis.

La via rápida, como la denominan,consiste en realidad en una carretera de seis carriles, tres en cada sentido,dividida por una mediana donde sembraron farolas LED cada 20 metros.La velocidad está limitada a 50 km/h y el recorrido está plagado derotondas que desmienten en sentido estricto la denominación “víarápida”. Por una de sus vertientes discurre la única posibilidadtransitable para peatones: un carril-bici (de uso compartido) querecorre sus 4,5 km de longitud, separado del tráfico de automóvilespor un bordillo y unos palitos reflectantes de apenas un metro dealtura que, a los pocos meses desde su inauguración, han idoinclinándose aleatoriamente por los golpes que han ido recibiendo.Algunos han desaparecido, los imagino decorando algún garaje, algúndormitorio adolescente de los pueblos vecinos.

20 personas, 3 perros, 0 Bicis.

La vía rápida, en uno de susextremos acaba exactamente en 2008. Me refiero a que estaba previstoque siguiera su camino hasta conectarse con una nueva autovíaproyectada como acceso sur de la ciudad pero llegó la crisis o seacabó el presupuesto o nunca lo hubo y ahora la vía rápida acabaen un erial de espartos y hierbajos. La gente de este lugar la llama“la autovía del bancal” por ese motivo. Antes, todo esto, erahuerta, dicen. En Google Earth aún no existe la autovía por la queyo corro. Aún se ven las huertas y las casitas que hubo hace unosaños. Uno imagina algo así como cuando aquel profesor de geografía,en cuarto o quinto de básica, te decía eso de que una ardilla eracapaz, en el siglo I, de cruzar la península de árbol en árbol,sin poner una patita en tierra. Ahora tampoco. Ahora podría hacerlosin dejar de pisar asfalto. Desde Galicia hasta la autovía delbancal. Aunque para Google Earth, en su ignorante virtualidad, laautovía aún no ha destrozado el verde.

31 personas, 5 perros, 1 bici.

Hoy he ido a correr, muchos lohacemos, por ese carril bici. Mi hija me acompañaba. Ella sí iba ensu bicicleta a la que habíamos fijado, en el manillar y en la tija, dos pequeñas luces LED que iluminan lo suficiente para advertir desu presencia en la semioscuridad del pequeño sendero asfaltado (lasluces de la mediana están apagadas alternativamente como medida deahorro desde hace un par de meses y la intensidad de la luz que llegaa este extremo es bastante débil, casi agónica, podríamos decir).Es la segunda vez que salimos a correr los dos por aquí. La semanapasada aprovechamos para repasar su examen de ciencias. Lahidrosfera. Yo iba preguntándole sobre el ciclo del agua y elcircuito de las depuradoras y las potabilizadoras. Ella respondíacon esas palabras aprendidas de memoria –decantación, cloración,turbidez– y destinadas, con justicia, a ser olvidadas en pocassemanas. El examen le salió muy bien, me dijo.

42 personas, 7 perros, 1 bici.

Hoy no tenemos tema de examen querepasar. A nuestro lado, donde acaba la vía rápida, discurren losfragmentos de huerta abandonada, algunas casas derruidas, graffittis,escombros amontonados, alternando con viviendas de distintaconfiguración y orientación. En otros puntos pasamos por áreascuidadosamente urbanizadas, llenas de bordillos, rotondas, tomas decorriente y farolas, grandes extensiones de parcelas vacías (ollenas de hierba) donde es improbable que alguna vez lleguen aconstruir ya ninguna vivienda. Eso era antes. El carril bici estáseparado de la vertiente salvaje del paisaje (las pre-ruinas y laspost-huertas) por kilómetros de valla metálica Tecmetal® que loshierbajos y las necesidades de paso de otros paseantes han idovenciendo en distintos puntos a lo largo del recorrido. Por el otrolado pasan los automóviles. Mañana no hay examen y hoy no sabemosmuy bien de qué hablar.

57 personas, 7 perros, 2 bicis.

Así que decidimos contar cosas. Norelatar cosas, sino contar cosas. Contar coches dedeterminado color, no, eso es de críos. Contar árboles, no, eso esaburrido. Contamos personas. Contamos personas que pasean solas,personas que pasean con su perro, corredores –otros corredores– ybicis –otras bicis–. Los aurículares de diadema que llevocolgando del cuello (hoy no oigo música, hoy voy bien acompañado)susurran “quedan treinta minutos para alcanzar su objetivo”. Lavoz sintetizada apenas se oye. El objetivo son 60 minutos.

68 personas, 8 perros, 2 bicis.

La luz LED blanca que mi hija hainstalado en el manillar tiembla mientras ella pedalea. El reflejoque provoca sobre las señales de tráfico resulta espectacular.Puede percibirse cientos de metros antes de que lleguemos. Se meescapa cómo algo alimentado con tan poca energía, apenas por unapila de botón, puede generar un haz de luz tan potente. Latecnología es, cada vez más, magia en la que no tenemos másremedio que creer, objetos misteriosos ensamblados por niños, pormujeres de países lejanos, países emergentes, que tampococonocen cómo (ni para qué) funcionan. Mi hija se adelanta cuandonos vamos a cruzar con otros usuarios del carril-bici y la luz LEDtrasera, con su rojo intenso e intermitente, se refleja en el cauchode la rueda generando un código aleatorio de cuadritos rojos ynegros. Un lenguaje, desde luego, pero un lenguaje que no soy capazde descifrar.

81 personas, 10 perros, 3 bicis.

Cuando la vía rápida termina, en unode sus extremos –la recorremos dos veces, una en cada sentido, unos9 km en total– nos desviamos por una rotonda. Pasamos delante de unMercadona que desprende esa Luz-Hacendado por las ventanas desdedónde vemos los carros encadenados y los carteles de las ofertas.Cruzamos un parque de césped artificial donde otros dueños deperros conversan mientras los animales intentan abonar una hierba queno se da por aludida. El recorrido se hace más amable, más humano,corremos entre duplex, árboles con alcorques geométricos, pasos depeatones, coches aparcados. Mi hija aprovecha las pequeñas rampaspara intentar algún “caballito” y las suaves pendientes paraaprender a llevar la bici sin manos. Mientras nos salimos delcarril-bici declaramos una tregua a la contabilidad de personas.Repasamos las cuentas. Memorizamos. Decidimos que, a la vuelta, ellacontará a los perros y las bicis y yo a los paseantes. Durante unrato no hablamos apenas. Ella sortea los árboles zigzagueando. Yopienso en la excursión que hicimos hace unos meses con mis padres,con sus abuelos. Recuerdo que, al salir del restaurante, antes demeternos en el museo que íbamos a visitar, nos refugiamos en un barque había enfrente. Hacía muy mal tiempo, llovía. Un viento frío,racheado, que te escupía en la cara. Pedimos unos cafés y losniños, ella y su hermano, insistieron en jugar al futbolín quehabía en el bar. Mi padre en la delantera y yo en al defensa contraellos dos, al otro lado. Nunca antes había jugado con mi padre alfutbolín. Creo que a los dos nos gustó oír el sonido metálico dela bola de piedra golpeada por los hombrecillos de hierro. Creo quelos dos lo recordaremos. Aunque no sé si ganamos, los niños lepegaban duro ¿Dónde habrán aprendido?

92 personas –digo yo– , 10 perros,3 bicis –contesta ella–.

Recorremos, de nuevo, en sentidocontrario, el tramo entre el Mercadona y el cruce que nos llevará,subiendo durante un kilómetro, de nuevo a casa. A la derecha, cercadel Instituto donde mis hijos cursan sus estudios, un enormeterraplén con camiones y hormigoneras parecen esperar a que escampetodo esto o a que alguien los lleve a alguna otra parte, donde puedanservir de algo, donde haya trabajo. Nos cruzamos con un numerosogrupo de paseantes. Ocupan todo el carril y, advertidos por la luz dela bici, se tienen que reagrupar, se hacen a un lado. A su frente vauna mujer bajita con un chaleco reflectante. El grupo está compuestode nueve personas bastante mayores, aunque andan con agilidad.Supongo que forman parte del programa de actividad física del puebloque se organizó desde el Centro de Salud. Lo vi en la tele, no hacemucho. Quedan para pasear, liderados por un animador o quizá dijeron gestor desalud o algo así. Por el carril-bici vamos todos.Necesitábamos este no-lugar, plano, señalizado, pintado de un colorparticular. Apenas discurren bicis por él. De hecho, hemos vistomuchas que van junto a os automóviles, probablemente disuadidas porla densidad del tráfico en la vía que tienen, teóricamente,dedicada.

101 personas, 11 perros, 3 bicis.

Recuerdo el museo que íbamos a vercon los niños y mis padres aquel día. Todo el museo estaba dedicadoa la obra de un solo pintor, que había nacido en aquel mismopueblo. Nos llamó mucho la atención una serie de cuadros donde seveían personas de espaldas, apenas dibujadas, esbozos de formas yvolúmenes. Apuntes sobre alejarse o sobre regresar. Unos llevabanmaletas, otros instrumentos de música; bicicletas, también, junto aellos. Siempre , todos, de espaldas. Mientras recorremos elcarril-bici, junto a la vía rápida que acaba donde empezó lacrisis, adelantamos a muchas personas, vemos sus espaldas, algunasvencidas. Recorremos y contamos. Quizá tengamos suerte. Quizásalgamos hoy o algún otro día en el Street-View de Google, con todanuestra virtual felicidad a cuestas. Seguramente de espaldas.

122 personas, 12 perros, 3 bicis.

JORNADAS FARMACRITXS-NOGRACIAS

2011-10-05T12:53:00.001+02:00

¿DE QUIÉN SON LOS MEDICAMENTOS? ¿De-Roche?

2011-09-27T18:55:00.002+02:00

La reciente negativa de Roche a suministrar antineoplásicos a los pacientes griegos por falta de pago ha posicionado a NoGracias a favor de una moratoria a la participación de invetsigadores, pacientes y sistema público de salud en ensayos clínicos patrocinados por Roche. Lo explicamos aquí

Hoy he escrito este comentario que me permito reproducir para darle la máxima difusión al asunto

Un ejemplo que he leído en el capítulo “Investigación e innovación” de Joana Lima del libro “Medicamentos: entre la salud y el mercado” de L. Girona, J. Rovira, N. Homedes(eds.) publicado por Icaria y la FADSP en el año 2009:

“En el año 2002 se solicitó la patente de un descubrimiento de un equipo de la Universidad de Barcelona (UB) perteneciente al Departamento de Ciencias Fisiológicas del Hospital de Bellvitge (comentario mío: la investigación básica fue financiada seguramente en su mayoría a través de fondos públicos). Los dos investigadores del equipo, que actualmente trabajan fuera de la UB, habían encontrado un nuevo uso terapéutico para una sustancia ya conocida llamada acadesina. Concretamente descubrieron que se podía aplicar al tratamiento de la leucemia linfática crónica de tipo B. Durante la fase de solicitud de la patente se pudo hacer una trasferencia a la empresa biotecnológica Advancell, ubicada en el Parque Científico de Barcelona. En el contrato se vendieron los derechos de la solicitud internacional de la patente y la posibilidad de desarrollar los ensayos clínicos necesarios. Advancell asumió los costes de requerir las patentes internacionales y empezó a desarrollar el proceso. Para hacerlo se asoció con la farmacéutica británica Protherics, que aportó 28 millones de euros para el desarrollo (que actualmente se encuentra en fase III de ensayo clínico) (comentario mío: reclutar un número suficiente de pacientes requiere de la colaboración de investigadores clínicos que trabajan en el sistema público, las posibilidades que ofrecen los centros públicos tanto de instalaciones como de concentración de casos y, por supuesto, el altruismo de los pacientes que aceptan participar en un ensayo clínico con un medicamento no totalmente seguro ni efectivo). En el caso de que se llegara a la comercialización, la UB recibiría el 0,5% de las ventas del fármaco”

De esta manera, un conocimiento obtenido con fondos pagados por todos los ciudadanos es desarrollado gracias a médicos e instalaciones públicas (por lo que se reciben compensaciones económicas siempre tasadas a la baja -ya que no se contemplan gastos de estructura, formación del personal, tiempo del personal, etc…- en nombre de la innovación y el avance de la ciencia) con pacientes que participan altruístamente y cuyo reclutamiento solo se puede dar en centros públicos. Cuando el medicamento esté en el mercado, a precio tasado por la empresa que lo ha desarrollado, será comprado fundamentalmente por el sistema público con el dinero de los ciudadanos que ya habían financiado gran parte del proceso. El ciudadano paga 2, 3, 4 o 5 veces por lo mismo.

Es decir, por mucho que haya puesto la empresa privada, finalmente han sido los ciudadanos quienes han pagado la mayoría del medicamento y además se han prestado a que se experimente con ellos (lo cual no tiene precio).

¿Moralmente se puede decir que el medicamento es completamente de la empresa que lo ha desarrollado o en realidad pertenece también a los ciudadanos que han pagado la investigación básica, la formación y el tiempo de los profesionales, la construcción y el mantenimiento de los hospitales públicos y además se han prestado a que se investigara con ellos?

Si el sistema público no pudiera pagar por hallarse inmerso el país en una catástrofe financiera en parte provocada por los inversores dueños de la empresa desarrolladora del medicamento ¿Sería legítimo que la empresa dijera unilateralmente que el medicamento es suyo y que si no se paga no se suministra? ¿Habría podido desarrollar el medicamento sin esta larga cadena de complicidades sustentadas en valores humanísticos y no crematísticos? ¿Puede decir la empresa, con todo el morro, que los pacientes se paguen el medicamento de su bolsillo? Pero si ya lo han pagado con creces y han permitido ingentes beneficios para la industria durante las vacas gordas ¿No sería justo que una parte pequeña de los beneficios obtenidos por las multinacionales pasase a formar parte de un fondo ético de rescate de los sistemas públicos de salud que tan generosos han sido con ellas en el pasado?

En Grecia, a los pacientes con cáncer que ya han pagado hasta 5 veces por lo mismo, ahora Roche les dice que han de pagar otra vez si quieren el medicamento.

Alto esto es un atraco: El dinero o la vida.

Abel Novoa

GESTIÓN CLÍNICA POSTMODERNA: Y II

2011-07-18T16:11:00.002+02:00

Como hemos visto en la entrada anterior, Mintzberg no es muy optimista. No nos da grandes remedios para modular los efectos perversos de la dominación profesional (discrecionalidad, falta de coordinación e innovación) en el tipo de burocracia profesional que es la organización sanitaria. ¿Qué podemos hacer entonces? Por supuesto, insistir en la formación y en el compromiso de los profesionales. Pero quizá la gestión clínica podría ser también un recurso organizativo que incidiera en alguno de los aspectos menos positivos de las burocracias profesionales.

Hargreaves (1996) describe lo que llama las paradojas del cambio: «El problema fundamental radica en la confrontación que se produce entre dos fuerzas poderosas. Por una parte está el mundo, cada vez más postindustrial y postmoderno, caracterizado por el cambio acelerado, una intensa compresión del tiempo y espacio, la diversidad cultural, la complejidad tecnológica y la incertidumbre científica. Frente a él, el sistema moderno, monolítico, que sigue pretendiendo obtener unos fines profundamente anacrónicos, en el seno de estructuras opacas e inflexibles»

Por tanto, los problemas a los que deben esforzarse las organizaciones sanitarias en la getsión de sus profesionales son mucho más profundos que los identificados por Mintzberg (un pensador
poderoso pero moderno). No se trata de una simple «implantación» de la gestión clínica, entendida como una implicación directa del profesional en la gestión a través de mecanismos de incentivación a la eficiencia específicos para solucionar los problemas. Sería inútil e incluso perjudicial ¿Por qué? Veamos:

1) porque el profesional sanitario ya no puede hacer más: además de mantener sus conocimientos al día, sus habilidades afinadas, soportar siempre más trabajo asistencial del que puede ¿tiene ahora que saber de contabilidad, calidad, sistemas de información, etc.?;

2) porque las innovaciones se multiplican a medida que se aceleran los cambios, creando en los profesionales, responsables de su implementación, una sensación de sobrecarga;

3) porque, con el colapso de las certezas morales, las antiguas misiones e ideales profesionales empiezan a derrumbarse sin sustitutos evidentes que los sustituyan;

4) porque, los propios conocimientos están sometidos a una crítica constante, generando
una enorme incertidumbre en el profesional.

No se trata, la gestión clínica, creo, de la simple cesión del poder de gestión a los profesionales (poder que por otra parte ya poseen y que además ejercen de manera efectiva sin demasiados problemas añadidos). Si esa cesión se realiza en un sistema con una financiación no racionalizada previamente y con unos profesionales esclavos de las propias burocracias profesionales por ellos generadas, la situación puede derivar en una competitividad cerrada y egoísta en torno a unos objetivos exclusivamente económicos o estrictamente profesionales (olvidándonos de nuevo del paciente) transformándose, la gestión clínica, tan solo en una buena estrategia para «desviar las culpas» otra vez.

La modernidad, de la que somos todos hijos, es una condición social impulsada y sostenida por la fe de la Ilustración en el progreso científico racional, en el triunfo de la tecnología sobre la naturaleza y en la capacidad de controlar y mejorar la condición humana mediante la aplicación
de este bagaje de conocimientos y dominio científico tecnológico. Desde el punto de vista de las organizaciones, como hemos visto, la modernidad se refleja en las grandes y complejas burocracias, dispuestas jerárquicamente y segmentadas en especialidades. En estas burocracias, las funciones se diferencian racionalmente y las carreras profesionales se ordenan en progresiones lógicas de categoría y antigüedad.

La postmodernidad es otra condición social distinta, determinada por el cuestionamiento de las antiguas certezas morales, científicas y filosóficas. Desde el punto de vista organizativo, la necesidad de flexibilidad y de respuesta rápida ante las innovaciones se refleja en estructuras más descentralizadas y uniformes (menos jerárquicas), una especialización reducida y una difuminación de papeles y límites. Los roles y las funciones en las organizaciones postmodernas deben cambiar constantemente en redes dinámicas con capacidad de respuesta cooperativa ante los sucesivos e impredecibles problemas y oportunidades. Como dice Hargreaves (1996):

«Si la metáfora de la organización de la modernidad es el de la huevera de cartón, con sus huevos independientes, la correspondiente a la postmodernidad es el mosaico móvil»

La gestión clínica, como recurso organizativo, en mi opinión, debe dar respuesta, en parte a la incertidumbre ideológica o ética profesional; en parte, a la incertidumbre científica y, en parte, a la incertidumbre generada por las burocracias maquinales/profesionales respecto a los mecanismos de toma de decisiones cooperativos (el mosaico móvil) para definir lo que llamo liderazgo clínico, condición necesaria para poner en marcha innovaciones organizativas como la gestión clínica. Porque la gestión clínica, al igual que cualquier otro fenómeno, entendida como un proceso de descentralización y de potenciación del profesional individual, tiene dos caras. La gestión clínica puede generar fuerzas constructivas y emancipadoras de desarrollo profesional pero también puede conducir, con la misma facilidad, a formas narcisistas y autoindulgentes de profesionalismo (haciendo un hincapié exclusivo y excesivo en los aspectos personales del conocimiento), y a formas desconectadas de la realidad social en la que se desempeña la actividad. De igual modo, la descentralización preconizada por la gestión clínica puede suponer una nueva forma de centralización. Que veamos una u otra cara de este recurso organizativo depende de la calidad del liderazgo clínico.

¿Qué tipo de organizaciones sobreviven en condiciones de complejidad e incertidumbre extremas como las que tiene una organización sanitaria? Las organizaciones burocráticas no se desenvuelven bien en las inestables condiciones de la postmodernidad por varias razones:

1. Las funciones especializadas y las estructuras muy compartimentadas que surgen en las organizaciones burocráticas crean territorios (departamentos, unidades, servicios...) altamente comprometidos con sus objetivos particulares, no demasiado motivados para comprometerse con los objetivos más globales de la organización, sobre todo, cuando éstos están obligando a dichos territorios autónomos a redefinirse y a rediseñar sus funciones.

2. Las estructuras, funciones y responsabilidades generadas por la propia estructura organizativa para la satisfacción de un conjunto de objetivos institucionales tienden a solidificarse y a hacerse incapaces de adaptarse a los nuevos objetivos y oportunidades que pudieran surgir. La forma común de afrontar los nuevos desafíos consiste en pasarlos por alto, dirigirlos a las estructuras existentes (a menudo inadecuadas) u ocuparse de ellos mediante la creación de nuevos departamentos y responsabilidades, consiguiendo que la organización se haga más compleja y pesada.

3. Los profesionales se abruman y paralizan a medida que se acelera el cambio, las innovaciones se multiplican y los marcos temporales previstos para las decisiones se comprimen. En consecuencia, toman decisiones incorrectas, apresuradas o dejan de tomar decisiones. La ineficacia es su legado para la organización.

4. Las pautas de delegación y las cadenas de mando, que son la respuesta racional «moderna» al tamaño y a la complejidad en contextos relativamente estables, son trabas para la organización en condiciones de cambio. Se retrasan las decisiones y las respuestas y se reduce a la vez el riesgo y la posibilidad de aprovechar las oportunidades que son esenciales para el éxito en épocas turbulentas, cuando los mercados están continuamente en movimiento, las oportunidades se abren y cierran y las posturas emprendedoras tienen un elevado valor añadido. Ante esto, muchos jefes de servicio y directivos tienen una actitud reactiva en vez de proactiva.

En el mundo postmoderno, el tipo de organización con más probabilidades de prosperar es la caracterizada por la flexibilidad, la adaptabilidad, la creatividad, el aprovechamiento de las oportunidades, la colaboración, el perfeccionamiento continuo, una orientación positiva hacia la resolución de problemas y el compromiso para maximizar su capacidad de aprender sobre su ambiente y sobre ellas mismas. Es una organización caracterizada por redes, alianzas, tareas y proyectos, más que por papeles y responsabilidades relativamente estables que se asignan de acuerdo con funciones y departamentos y se regulan a través de la supervisión jerárquica.

Este modelo de mosaico móvil no es incondicionalmente positivo, pero, en sus formas más favorables contribuye de manera notable a lo que se llama aprendizaje organizativo, ofreciendo una estructura organizacional en la que las personas, convenientemente motivadas, amplíen continuamente sus capacidades para comprender la complejidad participando en distintas tareas, adquiriendo diversos tipos de pericia, experimentando y expresando diferentes formas de liderazgo, afrontando verdades incómodas para la organización y/o los propios profesionales y buscando soluciones compartidas. En organizaciones sanitarias que actuaran como mosaicos móviles existirían unos límites entre niveles asitenciales más permeables; los profesionales podrían pertenecer a más de un nivel; el liderazgo estaría más horizontalizado, la cooperación entre estamentos y profesionales no sería tan rígida y conflictiva y el proceso asistencial sería único, careciendo de escalones.

Existen también problemas en el modelo de mosaico móvil como:

1) asegurar una relativa seguridad de crecimiento profesional;

2) que la cooperación no se adscriba únicamente a los profesionales de alto nivel, manteniendo subordinados al resto;

3) que la innovación organizativa no sea más que un maquillaje de las antiguas estructuras burocráticas;

4) que la difuminación de los límites conduzca hacia la disgregación dificultando aún más la visión global;

5) que el multiliderazgo permita que algunas partes de la organización no rindan cuentas y permanezcan inaccesibles

6) que la intensificación de la actividad del profesional (con proliferación de tareas administrativas y de evaluación además de las propias asistenciales) o, también llamada, ampliación profesional, acabe siendo una pura retórica, una exigencia para que los profesionales sanitarios colaboren en «su propia explotación» de buen grado.

La crisis profesional y el liderazgo clínico
La sociedad postmoderna es cada vez más una sociedad de profesionales, tanto cuantitativa (número de profesionales) como cualitativamente (sociedad del conocimiento). Sin embargo, por otro lado, algunas de las características intrínsecas del profesionalismo (autonomía funcional, independencia, capacidad de decisión facultativa, relación de poder sobre el cliente basada en una información asimétrica, etc.) han perdido la mayor parte de su vigencia:

«Asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente profesionalizada con profesionales crecientemente desprofesionalizados» (Hernández Yánez, 2005).

La pregunta sería: ¿están los profesionales sanitarios, los profesionales, preparados para liderar los cambios inevitables de la práctica sanitaria en un mundo postmoderno? ¿Podemos esperar liderazgo clínico en los cambios y retos pendientes? Hernández Yánez (2005) no es muy optimista:
«Dentro de la profesión sanitaria, si exceptuamos algún intento aislado, nunca ha existido un proceso serio y colectivo de reflexión sobre los nuevos modelos de práctica profesional centrados en el paciente, sobre las relaciones con otras profesiones, sobre el impacto de las nuevas tecnologías, sobre el encaje de las expectativas profesionales dentro de las necesidades objetivas del sector sanitario para adaptarse a un marco social y económico mucho más exigente, sobre los procesos de difusión y gestión del conocimiento, ni siquiera sobre la evidente necesidad de institucionalización de la propia profesión»

En general, existe una actitud defensiva, reactiva y pasiva que hace descansar siempre en factores externos (los políticos, los gestores, los otros profesionales, la falta de financiación, los pacientes, etc.) la crisis profesional que, los propios profesionales reconocen, existe como colectivo.

La descentralización a través de estrategias como la gestión clínica, en este contexto de crisis profesional, no carece de riesgos, a lo que hay que añadir la dificultad en la medición y evaluación de los resultados de las prácticas profesionales y que es causa de una inseguridad manifiesta por parte de los órganos políticos a la hora de apoyar de verdad este proceso descentralizador.

Pero, ¿en qué consiste el liderazgo clínico? En el fondo no es más que una nueva actitud (activa y no proactiva, de liderazgo y no de pasividad, de autocrítica y no de autoindulgencia), ante este escenario postmoderno; una actitud en la que, profesional asumiera su protagonismo en la reforma del Sistema de Salud aceptando el nuevo contexto: organizaciones en mosaico móvil, atención centrada en el paciente, toma de decisiones cooperativas basadas en las mejores pruebas, orientación hacia la salud de las poblaciones, horizontalización organizativa y pluriliderazgo, difuminación de las fronteras tanto del conocimiento como de las estructuras organizativas profesionales y evaluación cooperativa (con un sentido de eficiencia social) de la innovación.

Además, en mi opinión, el liderazgo clínico lleva implícito una reflexión acerca del compromiso ético del profesional sanitario con la sociedad. No es casualidad que el movimiento de renovación del profesionalismo médico haya surgido en Estados Unidos, donde tanto el modelo liberal médico, como el manage care, han dinamitado la confianza de los ciudadanos en sus profesionales sanitarios. Tanto en el artículo del New England de 1999 titulado «El profesionalismo médico en la sociedad» escrito por importantes miembros de la Sociedad Médica Americana (Wynia, 1999), como el aparecido más recientemente a la vez en el Annals y en el Lancet, escrito por las Fundaciones American Board of Internal Medicine y el American Collage of Physicians (2002), son ejemplos de ello. En estos artículos se defiende una idea de profesionalismo mucho más comprometida, no reducida a una mera actividad mercantil regulada por la competencia y por las leyes. Y se defiende que la atención sanitaria es mucho más que una actividad técnica proveedora de un bien o un servicio necesario. Se entiende, por contra, el profesionalismo como una actividad que implica la justa distribución de un bien social, el conocimiento sanitario, y que no puede definirse más que en términos morales.

El profesionalismo, y seguimos aquí a Diego Gracia (2004), se convertiría así en una especie de «tercer sector», junto con el sector privado y el sector público. Un sector que actuaría como fuerza social estabilizadora y de protección moral de los ciudadanos. La tesis es que toda sociedad necesita grupos estabilizadores que intenten equilibrar los intereses privados y el poder gubernamental a través de la protección y promoción de importantes bienes sociales: «Los profesionales no solo protegen a personas vulnerables sino también los valores sociales vulnerables » (Gracia, 2004). Y hay muchos valores sociales vulnerables: las sociedades pueden decidir abandonar a los enfermos con conductas «no adecuadas», enfermedades estigmatizadas o, simplemente, sin recursos económicos; pueden intentar ignorar las garantías judiciales de los detenidos en nombre de la «seguridad nacional»; pueden hacer de la educación un instrumento de marketing de determinados intereses políticos; pueden pretender la propagación de información en los medios de comunicación que apoye a los poderosos, silenciando ciertas perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es difícil concebir una sociedad que no haya fallado en protegerlos. Pues bien, son los profesionales, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, los abogados y jueces, los profesores o los periodistas, los que deben atender, equilibrar, sostener y defender estos valores nucleares de la sociedad. En fin, el liderazgo clínico que debemos esperar, promover y exigir a nuestros profesionales y que es una condición indispensable para el éxito de la gestión clínica, como vemos, es exigente con el profesional, pero, creo, ser profesional es mucho más que tener conocimientos técnicos; se parece más a una forma de compromiso moral.

Este complejo panorama ha de completarse con una perspectiva, desde mi punto de vista, muy fructífera, que tiene que ver con la consideración de las organizaciones como sujetos morales y, por tanto, responsables de su comportamiento como tales. Hasta hace poco tiempo se consideraba que sólo las personas tenían responsabilidades morales y que el comportamiento moral de las organizaciones no era sino la suma de los comportamientos morales de los individuos que las componían. La reflexión ética aplicada a la empresa y a las organizaciones considera, por el contrario, que el comportamiento moral de las organizaciones es más que la suma de los comportamientos individuales. Adela Cortina (2003) expresa muy bien de qué estamos hablando:

«Las organizaciones, de modo análogo a las personas, se forjan un carácter u otro a lo largo de sus vidas, un carácter por el que se identifican y por el que los demás las identifican. Al nacer, no tienen, como dirían los clásicos, sino una primera naturaleza, no cuentan sino con los caracteres de las personas que se adhieren al proyecto y con los textos escritos sobre la misión y la visión de la empresa. Pero a lo largo de su existencia, la organización va tomando decisiones que la sociedad no imputa a cada uno de sus miembros como personas particulares, sino como miembros de la organización, de suerte que bien puede decirse que la organización como tal toma decisiones, por analogía con las personas, y se la puede responsabilizar de ellas. Las organizaciones son, pues, agente moral, no sólo las personas lo son, tienen libertad para forjarse un carácter u otro. Libertad, eso sí, condicionada interna y externamente, como toda libertad humana».

Podríamos identificar razones que avalarían el nacimiento de la ética de las organizaciones sanitarias: 1) la necesidad para las organizaciones de crear redes de confianza o capital social, distinto del capital físico y del humano; 2) el fin de las ideologías que ha devuelto el interés por las «buenas prácticas»; 3) cambios en la concepción de las organizaciones que cada vez más, atienden a su dimensión cultural, a los valores que la conforman; la superación del estereotipo de organización como «máquina para obtener máximo beneficio» y su concepción como grupo humano que trata de llevar a cabo un proyecto; la superación de la cultura de la confrontación por la de la cooperación (el juego empresarial debe ser de no–suma cero; todos los stakeholders y no solo los accionistas, los directivos o los políticos, deben salir ganando); 4) la constatación de que la ética «es rentable » para las organizaciones ya que los potenciales clientes cada vez son más maduros y exigentes y para fidelizarlos a medio/largo plazo, deben percibir un compromiso por la calidad y que se puede confiar en la organización; 5) debido a la creciente complejidad del entorno organizativo, la soluciones normativas de autoridad o jurídicas se muestran poco eficaces
y nada eficientes en comparación con soluciones que consigan implicar a los empleados e identificarlos con un proyecto y ello solo se consigue compartiendo valores («la ética aumenta la eficiencia en la configuración de los sistemas directivos, reduce costes de coordinación internos y externos a la empresa, es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores», Cortina, 2003); 6) la necesidad de reformular la ética organizacional desde las exigencias de una ética cívica, configurada por valores compartidos por la distintas concepciones morales que conviven en nuestras sociedades pluralistas.

Pablo Simón define la ética de las organizaciones sanitarias (EOS) como aquella parte de la bioética que se ocupa de la deliberación sobre los valores relevantes para una organización sanitaria, que son los que la definen internamente y la diferencian externamente así como su aplicación a todos los procesos (clínicos y de gestión) que realiza dicha organización con relación a todos los afectados por la organización (stakeholders) en orden a convertir la organización en una institución de excelencia (Simón, 2003). Una de las preguntas que se plantea la EOS es si es realmente posible una ética de la cooperación en las organizaciones, más allá de la meramente estratégica, en la consecución de los fines individuales. Es claro que la cooperación es indispensable dentro de las organizaciones pero, no está tan claro si la ética de la cooperación es posible dentro de las exigencias funcionales de la organización económica (no olvidemos que la perspectiva económica de transferencia de riesgos y beneficios está en la base de algunos de los planteamientos, en mi opinión reduccionistas, de la gestión clínica). Lozano (1997) es claro:

«Desde un punto de vista de la pura y clásica racionalidad económica maximizadora de ganancias no parece viable plantear una ética de la cooperación en las organizaciones»

Asumiendo la necesidad de reformular la racionalidad económica clásica, Lozano plantea que la única manera de concebir una cooperación no estratégica dentro de las organizaciones es reconociendo el potencial constructivo, productivo y generador de lo que llama «acciones comunicativas » o aquellas orientadas al entendimiento y que intentan conseguir una definición común de una situación. Lozano habla de un líder clínico definido por su condición de «ciudadano de la organización», un líder que ha adquirido una capacidad de juicio moral que aplica a través de la reflexión a las acciones concretas y que la hace válida a través de los procesos de toma de decisiones; estos líderes clínicos requieren una desarrollada conciencia ética y coraje para aplicarla.

Por tanto, y para terminar: gestión clínica, por supuesto, pero una gestión clínica que no reproduzca los errores de las burocracias profesionales y que sea una respuesta verdaderamente elevada a los retos de la postmodernidad, contando con una reflexión ética profesional (liderazgo
clínico; tercer sector) y organizativa (gestión de personas y toma de decisiones «coopetitivas») profundas, la difuminación de las fronteras entre servicios y especialidades (es mejor realizar gestión clínica centrada en procesos que alrededor de servicios, unidades, estamentos o profesiones), la visión centrada en los resultados de las intervenciones para las poblaciones y la corresponsabilidad de los líderes clínicos con la sostenibilidad de todo el Sistema Nacional de Salud.

Abel Novoa

LA COORDINACIÓN ASISTENCIAL PATROCINADA

2011-07-14T17:17:00.009+02:00

Nueva reunión. Esta vez, convocada por la Gerencia de mi área de salud con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes diabéticos. El sitio: uno molón de esos que se apellidan "center". Llego puntual y empiezo a escamarme al ver representantes de la industria en el "hall" del "center" que me saludan muy discretamente (movimiento de ceja y/o flexoextensión cervical en ambos casos afásica). Subo al quinto piso. Sí que es molón el sitio. Está petado de compañer@s de atención primaria, médicos y enfermeras, unos pocos del hospital, directivos del área y ... directivos de MSD.

Saluda la subdirectora médica y marca objetivos: mejorar la atención a los pacientes diabéticos y a los de ORL mediante la mejora de la comunicación entre primaria y especializada, mediante una herramienta que ahora nos presentará Bárbara de MSD. Lo apunto en el bonito cuadernito de MSD con el bonito boli MSD sobre la bonita carpeta MSD. Habla la compañera endocrino: vamos a poner en marcha una unidad de diabetes, realizar una guia clínica de área y mejorar la comunicación y la coodinación mediante un instrumento que ahora nos presentara Bárbara de MSD. Habla el compañero ORL: vinieron a verme los de MSD y me propusieron una herramienta para mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales; se lo propuse a la dirección y ahora Bárbara de MSD nos contará en qué consiste.

Por fin habla Bárbara de MSD, la ponente imponente, la que realmente tiene "la herramienta": ningún problema; MSD está comprometida con la sostenibilidad del sistema y la mejora de la eficiencia y va a poner a disposición de la organización todos los medios necesarios para desarrollar una guía clínica de área, formar a los profesionales y, mediante "la herramienta", mejorar la comunicación y la coordinación.

La "herramienta" es una plataforma on-line -en la que ya está dada de alta mi gerenciapatrocinada, la unidad de diabetes de mi gerenciapatrocinada y el Servicio de ORL de mi gerenciapatrocinada-, financiada por MSD pero, por supuesto "independiente", comenta sin necesidad Bárbara, en la que existen multitud de recursos docentes y en la que se ha habilitado un espacio para la mejora de la coordinación entre niveles en la que los médicos podrán colgar casos clínicos, imágenes y realizar interconsultas on-line de pacientes. Además, cualquier problema en el funcionamiento de "la herramienta", comenta Bárbara, podrá ser comentado a los representantes que vayan al centro para que lo solucionen, que si un caso clínico, en fin, cualquier problema, con confianza.

¡Cágate lorito!

Casi me caigo de culo de la silla. Miro a mi alrededor con una medio sonrisa cómplice esperando ver movimientos incómodos en las sillas, cuchicheos, caras de asombro y medio sonrisas cómplices interactuando con la mía. Nada. Todo dios super concentrado. Bueno, me digo yo, seguro que están pensando en cómo van a explicar su consternación en el turno de comentarios (porque a mi, por lo menos, expresar consternaciones siempre me pone super nervioso, la verdad)

Termina Bárbara su exposición. ¿Alguna pregunta o comentario? Una o dos manos hacen algúno sobre casos concretos, que si el pie diabético, que si la retinoscopia no midriática. Otro compañero se congratula de la reunión, de la presencia de la dirección y de la presencia de MSD que finaniará todo; y así.

O sea. No parece que el asunto fuera tan consternante como yo pensaba. Me relajo pues y levanto la mano para dar mi opinión, aun consternada, pero que, parece, no va a violentar la harmonía existente (eso relaja porque la armonía es lo más importante) y quedará como una mera anécdota para comentar en la comida posterior.

Mira que me alegra que nos reunamos para hablar de cosas que importan. Mira que me congratulan los objetivos. Mira que estoy de acuerdo con los fines. Pero mira que me consternan los medios. Mira que me incomoda estar en mi primera reunión institucional de coordinación tras la puesta en marcha de la gerenciaunica "supervisado" por MSD. Ojo: la coordinacion entre niveles del área VI en diabetes y ORL ¡organizada por MSD! Millones de euros en omis y selenes para que tenga que venir MSD a coordinarnos con su plataforma digital ¡Cómo no lo hemos pensado antes! ¡La interconsulta digital de los pacientes del área VI se va a realizar a través de "la herramienta" de MSD! Mi gerenciapatrocinada va a permitir que los datos de cientos de pacientes diabéticos o del área ORL estén en una plataforma que pertenece a una empresa privada, una multinacional con enormes intereses en fármacos antidiabéticos, asma, rinitis, antibióticos... Pero no solo los datos de los pacientes sino también las respuestas a la interconsuta estarán sometidas a supervisión: "Eh compañera que ese antidiabético que recomendaste el otro día era de la competencia" "Eh compañero, que ese paciente que va mal con la metformina que mandaste a endocrino seguro que mejora con el Januvia"

Por supuesto, por suerte, tendremos una preciosa guía clínica de la diabetes patrocinada y no harán falta practicamente las interconsultas.

En fin. Decidme que estoy equivocado y que no es para tanto. Desconsternarme quiero please.

Abel Novoa

OTTO MINTZBERG Y LA GESTIÓN POST-MODERNA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: PARTE I

2011-07-13T23:24:00.003+02:00

Hoy he estado en una reunión muy agradable por los compañeros pero que en mi opinión pretende volver a utilizar herramientas inadecuadas para resolver los problemas de un sistema burocrático profesional (sí, es un grupo de trabajo). Hace unos años me pidieron mi opinión sobre la gestión clínica y he recuperado el artículo. Extraigo algunos párrafos (demasiados).

La gestión clínica la veo como un recurso organizativo que pretende la mejora de la coordinación de la actividad asistencial con el fin último de que ésta consiga sus objetivos. Se trata, por tanto, de que el sistema haga lo que tiene que hacer no de que los profesionales estén contentos. Aunque con profesionales contentos es más fácil que el sistema haga lo que tiene que hacer, es más, solo con profesionales contentos el sistema podrá hacer lo que tiene que hacer.

Toda actividad humana organizada plantea dos requisitos a la vez fundamentales y opuestos: la división del trabajo en las distintas tareas que deben desempeñarse y la coordinación de las actividades. Existen cinco mecanismos básicos de coordinación de las actividades en cualquier organización: 1) la adaptación mutua, que consigue la coordinación de la actividad asistencial mediante la simple comunicación informal (por ejemplo, la que existe entre un médico y una enfermera o entre varios facultativos entro de un equipo); 2) la supervisión, mecanismo que consigue la coordinación de la actividad al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás (mediante instrucciones y control); 3) la normalización de los procesos, que consigue la coordinación de las partes mediante la especificación de sus tareas (por ejemplo, mediante protocolos de actuación, planes normalizados de trabajo o vías clínicas); 4) la normalización de los resultados, a través de la especificación de los resultados que han de obtenerse (por ejemplo, en los contratos programa) y, por último, 5) la normalización de las habilidades, que permite la coordinación de las tareas mediante la especificación de los conocimientos y habilidades que los profesionales han de poseer

Tanto la necesidad de dividir el trabajo como la necesidad de coordinarlo, determinan y definen las cinco partes fundamentales de cualquier organización. La necesidad de la supervisión determina la existencia de una línea de mando intermedio y un ápice estratégico (donde se sitúa la máxima autoridad); y la división de las tareas determina la existencia de un núcleo de operaciones (donde se encuentran los profesionales responsables de la prestación del servicio al cliente, en nuestro caso médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.), una tecnoestructura (donde se sitúan los profesionales responsables de la normalización de los procesos, de los resultados y de las habilidades) y un staff de apoyo (o profesionales que realizan actividades de apoyo a la actividad del núcleo de operaciones como la gestión económica, asesoría jurídica, la gestión de los sistemas de información, etc.). Es fácil identificar en nuestras actuales organizaciones sanitarias tanto los mecanismos de coordinación como las partes fundamentales de una organización que describe Mintzberg. En una Gerencia de Atención Primaria, por ejemplo, el ápice sería el Gerente; la línea de mando la Dirección de Enfermería o médica, Coordinadores de los Centros, etc.; la tecnoestructura, el coordinador de calidad; el staff, unidades de recursos humanos y/o administrativas de apoyo y, por último, el núcleo de operaciones, los profesionales que atienden directamente a los pacientes, médicos, fisioterapeutas o enfermeras.

Para Mintzberg, la incertidumbre sería el problema fundamental de las organizaciones y, lo que llamamos, a veces despectivamente, «administración», sería el mecanismo mediante el cual la organización hace frente a esa incertidumbre. En efecto, la estructura jerárquico–administrativa ordena la autoridad formal, regula los flujos de trabajo y estandariza los procedimientos de toma de decisiones; de alguna manera «sabemos a qué atenernos». Sin embargo, la estructura administrativa («lo formal») no es capaz de describir por si sola la enorme riqueza existente dentro de las organizaciones; se deja «todo lo que después pasa realmente»; se deja «lo informal». Las teorías clásicas de management creían que bastaba con analizar y estructurar «lo formal» para conseguir la eficiencia y la efectividad organizativa, pero se equivocaron. En realidad es «lo informal» lo que le da valor añadido a la actividad organizativa; y «lo informal» es más difícil de analizar y articular que «lo formal» porque «lo informal» nos sitúa delante de la complejidad

Aquí entra lo que llamamos gestión clínica. En mi opinión, así como la estructura organizativa clásica moderna (la que hemos descrito) intenta reducir la incertidumbre, la gestión clínica, por el contrario, es un recurso organizativo (no ya moderno sino postmoderno) que pretende afrontar la complejidad. No podemos obviar ni lo formal ni lo informal en nuestras organizaciones —la gestión clínica no debe hacerlo—, pero como lo informal genera más dudas e incertidumbres que lo formal, tendemos a intentar formalizar lo informal.

¿Qué tipo de organización es la sanitaria? Veamos. A grandes trazos existen dos tipos organizativos básicos. La burocracia maquinal es la estructura organizativa diseñada para dar respuesta a la realización de actividades cuya finalidad es la producción en serie de un bien o un servicio. El trabajo del núcleo de operaciones suele ser rutinario, repetitivo y sencillo, y su efectividad y eficiencia se consiguen mediante una alta formalización de la actividad a través de la normalización de los procesos de trabajo (el ejemplo típico es la cadena de montaje de una fábrica de coches o de una conservera). Esta actividad de normalización de los procesos es realizada por los profesionales situados en la tecnoestructura que se constituye así, en la parte de la organización más importante dentro de las burocracias maquinales. En estas configuraciones estructurales existe una obsesión por el control y la eficiencia que refleja dos características fundamentales de este tipo de burocracias: 1) el intento de eliminar al máximo la incertidumbre en los operarios del núcleo de operaciones a fin de que «la cadena» pueda funcionar con toda regularidad, sin ningún tipo de interrupción y 2) la contención de la conflictividad inevitablemente asociada a este tipo de estructura. En efecto, las marcadas divisiones del trabajo, la fuerte diferenciación entre unidades o servicios, la rígida diferenciación entre línea de mando, núcleo operativo y staff de apoyo, y los problemas de motivación que surgen a partir del trabajo rutinario del núcleo de operaciones, permean toda la estructura, generando conflictos.

La burocracia maquinal evidentemente no refleja las características de nuestro sistema donde la actividad asistencial tiene poco de repetitiva y rutinaria, pero sí que es un sistema organizativo que goza de un enorme prestigio por ser altamente efectivo y que está, en el fondo, en las fantasías organizativas que todo gerente querría ver cumplidas («médicos trabajando con los pacientes como si estuvieran en una cadena de montaje, rápido, seguro, sin tener que pensar, con un altísimo rendimiento, sin variabilidad», ¡seguro que lo ha soñado algún gerente!). En parte, tanto el gerencialismo de última generación en alguna de sus versiones, como muchos de los primeros cambios y reformas del sistema sanitario español en los primeros años de la democracia, pretendían el diseño de un sistema sanitario altamente estructurado, muy formalizado y, por ello, muy rígido, obsesionado con el control, muy parecido a la descripción que hemos realizado de la burocracia maquinal. Como dice Hernández Yánez (2005): «El sueño de las burocracias sanitarias siempre fue desprofesionalizar a su base profesional mediante la automatización y objetivización de los procesos de toma de decisiones»

Cuando la actividad del núcleo operativo no es fácilmente formalizable a través de mecanismos de normalización de procesos, como por ejemplo la asistencia sanitaria, y requiere de una alta discrecionalidad por parte del profesional para su realización, surge la configuración estructural llamada burocracia profesional. El mecanismo de coordinación más importante es la normalización de habilidades y conocimientos a través de la formación universitaria, de postgrado y continuada, con la suposición de que dicha formación, compleja, integral, exigente y amplia, es suficiente para que los profesionales así formados sepan qué hacer sin necesidad de una alta formalización de sus actividades (difícil debido a la variedad y complejidad de las situaciones a las que se debe enfrentar el profesional), ni de una supervisión directa estricta (que difícilmente garantizará la calidad tanto del proceso asistencial como de sus resultados). Donde la burocracia maquinal recurre a una autoridad establecida por la jerarquía en la línea de mando (el poder de la posición), la burocracia profesional recurre a la autoridad profesional (el poder del experto), despreciando, de alguna manera, al directivode línea media, que en las burocracias profesionales tiene mucho menos poder que en las maquinales.

Las burocracias profesionales, tanto por la debilidad de la línea de mando, como por la escasa normalización de los procesos y de los resultados de la actividad profesional, presentan una serie de problemas como son: 1) problemas de coordinación entre profesionales, entre estamentos, entre profesionales y directivos o entre los profesionales y las estructuras del staff de apoyo; 2) problemas relacionados con la discrecionalidad de las decisiones profesionales (libertad de acción) difícilmente controlables por los directivos que tienen pocas herramientas para juzgar la calidad de las decisiones que los profesionales toman con sus clientes y para conseguir que dichos profesionales no se desentiendan de las necesidades globales de la organización; 3) problemas con la innovación, ya que las burocracias profesionales son estructuras muy rígidas e inflexibles que difícilmente se adaptan a los cambios organizativos que no tengan que ver exactamente con sus propios intereses profesionales.

Los problemas que en las burocracias profesionales se generan respecto a la coordinación, la libertad de acción y la innovación provoca en los directivos lo que Mintzberg llama gráficamente, «reacciones disfuncionales. Los directivos intentan superar estas dificultades mediante un aumento del control externo a través de la supervisión directa y la imposición de la normalización de su actividad (procesos y resultados). Sin embargo, ni la supervisión directa de la actividad profesional ni la normalización «impuesta» de los procesos o de los resultados, funcionan con las burocracias profesionales y además pueden tener efectos perniciosos. Dice Mintzberg:

«Las formas de normalización sirven a menudo para obstaculizar y desanimar a los profesionales en vez de proporcionar un control sobre su trabajo. Los motivos son… la complejidad del trabajo y la vaguedad de sus outputs. Los procesos de trabajo complejos no pueden ser formalizados mediante reglas y los outputs imprecisos no pueden normalizarse mediante sistemas de planificación y control. Sólo se consigue mediante formas mal planteadas que programan comportamientos erróneos y miden los outputs indebidos, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes... Los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional….los controles desequilibran la frágil relación entre el profesional y el cliente... hacen que la responsabilidad pase de manos del profesional a la estructura administrativa, lo que de poco le sirve al cliente».

Cuando los profesionales pierden el control sobre su propio trabajo, se vuelven pasivos como los operarios de la burocracia maquinal. Mintzberg es muy escéptico acerca de la capacidad de la supervisión o de la normalización de procesos o resultados para controlar los efectos perniciosas de las burocracias profesionales, confiando únicamente en los cambios lentos y paulatinos introducidos mediante la formación de los profesionales y en la apelación a la responsabilidad pública. No es mucho.

Mañana mi visión de la gestión clínica como una herramienta postmoderna.

Escepticismo sí; nunca nihilismo.

Abel Novoa

LA MESA POR LA SANIDAD DE LA REGIÓN DE MURCIA

2011-07-08T13:54:00.003+02:00

Antes de ayer se reunió la Mesa de la Sanidad, un foro que pretende ser representativo de los agentes implicados en el sistema sanitario regional y que, previsiblemente, tendrá importante capacidad de influencia en las políticas de salud del nuevo Gobierno.

Esta es una iniciativa del Sindicato Médico y su franquicia, el Colegio de Médicos, para intentar influir directamente en los políticos sin que existan intermediarios incómodos, es decir, sindicatos no de clase que, en general, suelen modular adecuadamente, en mi opinión, las demandas corporativistas de estos médicos metidos en política que, en realidad, son adoradores del poder; el Colegio de Médicos además pretende hablar en nombre de las Asociaciones Científicas de la Región buscando con ello un cierto barniz “ilustrado” (Medicina Familiar y Comunitaria afortunadamente votó su no presencia en tan “insigne” foro)

No existen precedentes en nuestro país de un foro similar. Y es que en ningún otro sitio de España el Sindicato Médico tiene tanto poder político como en la Región de Murcia. Además de haberse hecho con el Colegio de Médicos, que en la actualidad trabaja más para el Sindicato y sus afiliados que para el colectivo profesional (que es mucho más amplio y heterogéneo que el que representan sus simpatizantes), su habilidad para el chantaje político, les ha procurado una desmesurada interlocución y protagonismo. Ha sido muy notable su posición de “doble agente”, trabajando a la vez para los médicos afectados por el tijeretazo y para el Gobierno. Decían, “esto lo vamos a arreglar porque no hay derecho”; mientras al Gobierno le susurraban: “no te preocupes que yo controlo a los médicos para que no se pasen en sus reivindicaciones y no te hagan daño político, pero después quiero el premio gordo, la Mesa”.

Y ya lo tienen. Es llamativo que el primer gran acto institucional, con la presencia del Presidente y la Consejera, sea la constitución de esta Mesa (¡Qué prisa! Aun sin Directores Generales ni confirmación del Gerente del SMS o quizá es que con esta iniciativa ya no van a hacer falta “los chicos”) con unos participantes curiosos: los Presidentes de los Colegios Profesionales, Farmacia, Veterinarios (¡!), Odontólogos y Médicos (¿Por qué no también los de los Colegios de Enfermería, Psicología o Fisioterapia?); el Presidente del Sindicato Médico (¿Por qué no otros sindicatos? ¿Puede estar el Presidente de los Veterinarios y no las secciones sanitarias de los dos grandes sindicatos nacionales?) y un representante de Hefame (¡!), una poderosa empresa privada del sector farmacéutico y empleadora de presuntos veterinarios corruptos (quiero decir, veterinarios corruptos presuntamente o lo que es lo mismo veterinarios presuntos corruptamente.. Bueno, yo me entiendo)

Según el ABC, citando a EFE, el objetivo de la Mesa es “detectar los nichos de ineficiencia del Sistema Murciano de Salud (SMS) para optimizar recursos y disminuir costes”. O sea, un lobby de insignes que viven de la ineficiencia del sistema público buscando soluciones para el sistema público (vamos, es la zorra cuidando a las gallinas).

Nuestro ilustrísimo Presidente (del Colegio) marca las prioridades: “esta mesa nace con la intención de hacer más efectivo el actual sistema de gestión, que en este momento mantiene una deuda con los suministradores de medicamentos de 252'9 millones de euros”. Creo que quería decir eficiente pero ha debido tener un lapsus con lo del efectivo para pagar la botica.

Don Francisco Miralles, del Sindicato Médico remacha: “incrementar en un dos por ciento la partida del PIB que se destina a la sanidad, además de equipararlo con la media de la Unión Europea, serviría para aliviar el actual sistema”. ¿Aliviar el sistema? ¿Qué sistema? El sistema de intereses privados que parasita la sanidad pública ¿ese es el que hay que aliviar con más pasta? (también quieren meter a los representantes de la sanidad privada para entre todos solucionar la pública.. es un descojone)

Luego otras lindezas y obviedades con la retórica habitual, “optimizar recursos”, “implicación de los profesionales sanitarios en la gestión clínica”, “aumentar la aportación a las recetas” y el “sobrevuelo bajo” del “copago” que veremos cuánto tarda en ser propuesto por la Mesa “porque no hay otra solución… si queremos que haya efectivo en el sistema” (esto lo digo yo aunque vaya entre comillas).

Después de insinuar que los ciudadanos paguen más, el Dr. Castillo trasmite la verdadera razón del castigo: “es que los ciudadanos usan mal la sanidad.. y hay que concienciarles”. Justo pues

Textualmente la noticia sigue (y esto es para nota): “Castillo y Rosique han abundado en la necesidad de "educar a la ciudadanía", porque, según el presidente de los farmacéuticos, "se podría ahorrar mucho dinero si los usuarios de la sanidad, en lugar de acudir a los servicios de urgencias hospitalarios como primera opción, visitasen los de sus centros de salud". (¡madre mía! ¡pedazo genios!)

En fin. Apañados estamos si estos señores van a ser los que den las ideas. Por supuesto ni una palabra de contener el gasto farmacéutico o el de tecnologías sanitarias no vaya a ser que disminuya el efectivo del sistema.

Continuará... seguro, me temo

Abel Novoa

El escándalo del factor de crecimiento óseo y el posicionamiento profesional: todavía hay esperanza

2011-07-06T13:51:00.002+02:00

Si ayer hablábamos de las prácticas promocionales irregulares de Pfizer en relación con el Neurontin hoy le toca a una tecnología utilizada muy frecuentemente por los traumatólogos, el factor de crecimiento óseo (BMP son sus siglas en inglés).

El BMP es una proteína recombinante utilizada ampliamente en nuestros hospitales en los últimos años. Está indicada en las pseudoartrosis de los huesos largos y en las artrodesis vertebrales con el objeto de estimular el crecimiento del hueso aunque debido a “sus mínimos efectos secundarios” cada vez se producen nuevas indicaciones, como se puede leer en esta reciente revisión de la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Pues bien, el último número de la revista más importante del mundo sobre patología de la columna vertebral “Spine Jornal” está dedicado a denunciar la falta de ética científica y rigor en los resultados de los ensayos clínicos más importantes, todos esponsorizados por la industria, que demostraron la efectividad y seguridad de esta tecnología. Esta es la nota de la Sociedad Americana de Columna que la reseña y desde la que se puede entrar a los diferentes artículos de manera libre

En el editorial, titulado vehementemente “A challenge to integrity in spine publications: years of living dangerously with the promotion of bone growth factors”, se denuncia como estos ensayos clínicos publicaron entre 10 y 50 veces menos eventos adversos relacionados que los descritos en estudios independientes y acusa a los autores de mala práctica científica vinculada al cobro de millones de dólares de la industria. En estas denuncias, sin precedentes, del más importante órgano de expresión de la especialidad, se expresa la preocupación por el daño a la credibilidad de los profesionales que se dedican a este campo ocasionado por la falta de ética de unos pocos pero influyentes compañeros “vendidos” (por unas cantidades astronómicas, de unos 26 millones de dólares por estudio) a los intereses comerciales.

De igual modo, en este número monográfico, que ya ha tenido amplia repercusión en los medios de comunicación generales norteamericanos y que se ha seguido de exigencia de explicaciones por parte de asociaciones de consumidores, se denuncia el decepcionante discurso defensivo profesional ante este tipo de escándalos:

“Dentro de la comunidad profesional dedicada a la columna vertebral, algunos aducen que no es un problema sistemático con la cantinela de siempre. Nosotros somos una profesión honesta; nuestra integridad es intachable; nuestro estándares éticos no se pueden poner en duda; los conflictos de interés potenciales son solo potenciales; el hecho de que el autor de los estudios tenga acuerdos comerciales de millones de dólares con la industria no es relevante; que un autor reciba millones de dólares de una empresa nunca afectará a su integridad a la hora de evaluar efectividad o seguridad de una tecnología. Tras la retórica habitual, estos argumentos no pasan el test del mínimo de credibilidad”

Los eventos adversos ligados al uso de la BMP no son ni poco frecuentes ni de escasa entidad: reacciones inflamatorias, radiculitis, eyaculación retrógrada, retención urinaria, reabsorción ósea y desplazamiento del implante. Además se han obviado informes a cerca de la posibilidad de esterilidad o cáncer. La efectividad tampoco parece mucho mayor que otras alternativas más baratas.

Lo que más me gusta es el claro y contundente posicionamiento profesional autocrítico ante la sospecha de que estudios manipulados hayan puesto en riesgo la seguridad de los pacientes:

“Este caso ha puesto en evidencia a todos los que trabajamos en la columna. Nos hemos situado en una posición precaria en relación con nuestra profesionalidad, moralidad y nuestras obligaciones de salvaguardar la seguridad de los pacientes. Ahora trabajamos con el daño de la sospecha de que la investigación sobre las nuevas tecnologías puede ser un sistema roto, tal como hasta ahora se ha realizado. Nuestra profesionalidad ha quedado en entredicho por la amenaza de la ciencia contaminada… Para cambiar el clima actual de sospecha y cinismo, debemos ir más allá de los mínimos estándares exigibles de conducta profesional o de la compulsión legal; más allá del bombardeo de los media sobre investigaciones criminales, acusaciones o desmentidos; más allá de otro conjunto poco creíble de medidas para que se lleven a cabo evaluaciones más seguras ligadas a revelaciones cada vez más asombrosas; más allá de fortunas florecientes y reputaciones arruinadas; más allá de cualquier irregularidad individual o institucional que haya permitido esta manipulación de la investigación clínica. El núcleo de nuestro profesionalismo es el “primero, no hacer daño” pero hemos hecho daño a pacientes debido a investigaciones sesgadas y a publicaciones corruptas. Porque hace daño a los pacientes tener un incompresible interés especial contaminando la investigación científica. Hacen daño a los pacientes prácticas de publicación científica miserables formando parte del negocio. El daño está hecho y eso nos crea una obligación moral especial”

Ignoro si este tipo de preparados se utilizan en nuestros hospitales. Si así fuera, creo que deberían dejar de usarse, es decir, aplicar una moratoria prudencial hasta que existiesen mejores evidencias acerca de su seguridad

Excelente reacción profesional. Así da gusto. Así, hay esperanza.

Abel Novoa

2011-07-04T12:59:00.003+02:00

El Neurontín es un antiepiléptico con propiedades analgésicas y ansiolíticas comercializado por Pfizer y uno de sus grandes éxitos de venta durante la década de los 90. Parte de su éxito se debió a la agresiva campaña comercial para potenciar su prescripción masiva como analgésico. Esta campaña se basó en la compra de médicos, publicidad engañosa (con diversos pleitos pendientes en USA) y en la realización de un enorme ensayo clínico comercial (SEEDING TRIAL), el STEPS, con fines promocionales.

Recientemente se ha publicado en la revista Archives of Internal Medicine una investigación cualitativa que describe todas las artimañas llevadas a cabo por la empresa para reclutar médicos y apañar resultados. Recomiendo la entrada del excelente blog el rincón de sísifo donde lo cuentan muy bien

Tras la aparición del genérico (Gabapentina), y el abaratamiento significativo de la medicación, la misma empresa comercializó un nuevo medicamento, Lyrica, un derivado del anterior que no aporta ningún beneficio sustancial para los pacientes y que ya es un éxito de ventas (unos 700.000 euros al mes solo en la Región de Murcia)

Como dice el comentario editorial de la revista:

"Quizás la mayor fuente de preocupación es que estos ensayos comerciales engañan a investigadores, clínicos y pacientes, subvirtiendo el proceso científico y violando las normas éticas. El engaño deliberado no es una parte incidental del proceso sino que en realidad el éxito del ensayo clínico se basa en ese engaño dado que ningún Comité de Ensayos Clínicos, investigador, clínico o paciente participaría en dicho ensayo si supieran que solo tiene fines comerciales y que no aporta ningún conocimiento científico"

Una verguenza.. Pfizer*

*(ni una receta más, espabilaos)

Abel Novoa

LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN EN LA CLÍNICA

2011-06-20T17:00:00.004+02:00

Decía Ortega: “La perspectiva es uno de los componentes de la realidad. Lejos de ser su deformación, es su organización” La investigación pretende ser una perspectiva más para enfrentarse a la realidad, para conocerla, comprenderla y organizarla –distinta del sentido común de la experiencia, la expresión artística o la reflexión metafísica-. La diferencia con otras formas de conocer y comprender es que la investigación utiliza un método, es decir, un proceso ordenado de proceder con el fin de adquirir conocimiento válido.

No existe “un método” sino tantos, casi, como perspectivas. En los últimos años, en la era post-positivista que ha desdeñado, por falsa, la objetividad metodológica, la validez de un método de investigación depende más de que exista una comunidad de investigadores que lo valide que de un hipotético rigor, asumiendo la inevitabilidad del sesgo. Lo dicho es mucho más aplicable cuanto más nos alejamos de disciplinas muy paradigma-dependientes: física, matemáticas, biología, química. Para disciplinas menos “duras” como la sociología, la psicología o la clínica, en las que la visión desde un único paradigma restringe la comprensión es necesaria una apertura epistemológica que permita diversos caminos para la generación de conocimiento válido, es decir, áquel que ayuda a comprender.

La clínica es fundamentalmente un saber práctico y requiere un tipo de conocimiento que permita aunar elementos hasta el momento separados: la práctica clínica reflexiva, el nuevo profesionalismo, la evaluación de resultados, la generación de conocimiento válido pero contextualizado y útil y la reflexión filosófica. Un saber que rechace una división rígida de las tareas (investigadores, profesionales, expertos, gestores…) reforzando a “los que están dentro”: los profesionales y los afectados por su trabajo. Un saber cuyo fin principal sea mejorar la práctica y no generar conocimiento.

La investigación-acción surgió en los años 60 como una metodología de transformación de la práctica docente y el curriculum liderada por profesores insatisfechos con la brecha existente entre la teoría pedagógica y los verdaderos problemas a los que se enfrentaban cada día en las aulas. Está basada en el trabajo seminal del científico social norteamericano Kurt Lewin aunque, antes, Dewey ya aplicó y propuso este método. Más que un método específico es un estilo de investigación. Su aplicación al ámbito de la salud o las ciencias sociales es cada vez más importante y desde el año 2003 cuenta con su propia revista de divulgación Action Research. Se ha definido como “un proceso participativo y democrático comprometido con el desarrollo de un conocimiento práctico que persigue valores humanos valiosos basados en una visión del mundo compartida y que busca integrar acción y reflexión, teoría y práctica, con el fin de encontrar soluciones prácticas a los problemas de las personas y las comunidades”. La investigación-acción se opone a la visión positivista de un conocimiento objetivo y libre de valores. Por el contrario, defiende la noción de conocimiento como construcción social y, reconociendo que toda investigación se desarrolla en un sistema de valores y promueve un determinado modelo de relaciones humanas, se opone a una investigación que genere o colabore con un sistema económico, social o político injusto y/o no democrático.

Existen cinco principios característicos de esta metodología aplicada al terreno de los servicios sanitarios : (1) Planificación flexible: la motivación, contenido y dirección de la investigación surgen durante la propia práctica profesional y están continuamente bajo revisión; (2) Ciclo iterativo: la actividad investigadora se realiza durante un ciclo que implica (a) considerar qué problema se va a investigar; (b) proponer una determinada intervención para solucionar el problema; (c) llevar a cabo la intervención; (d) evaluar sus resultados; (e) aprender del proceso y los resultados; (f) reconsiderar el problema a la luz de la experiencia y, si es necesario, (g) iniciar el ciclo de nuevo; en todas las fases se debe implicar a todas las partes afectadas; (3) Subjetividad: la definición de la situación, los significados que generan los afectados y los valores que emergen deben explorarse porque son los que irán determinando el diseño (contenido y dirección) y la evaluación del proyecto de investigación; también se ha definido esta característica como “investigación democratica” y la ventaja es que tanto el proceso como los resultados tendrán más sentido para los implicados y mayor capacidad transformadora; (4) Mejora simultanea: la investigación debe ser capaz de mejorar la situación problemática durante el proceso de investigación; (5) Contexto único: la investigación debe considerar explícitamente la complejidad y la naturaleza única del contexto en el que se desarrolla el proyecto. Yo añadiría dos principios más: (6) Control por parte de una comunidad crítica: tanto el proceso como los resultados de la investigación deben ser relatados a una comunidad de pares y a todos los afectados para su evaluación y crítica, y (7) Incorporación secuencial de técnicas de investigación: durante el proceso investigador puede ser pertinente introducir técnicas de recogida de datos, análisis de textos o exploración de necesidades y expectativas que complementen cada fase

Es importante reseñar que la generalización del conocimiento obtenido mediante esta metodología es diferente de la que se hace con la investigación convencional. Los informes de investigación acción deben basarse en la experiencia personal del investigador, en su propia situación, aportando y explicitando sus valores y creencias, reconociendo sus sesgos; también el contexto debe ser descrito lo más ricamente posible al igual que la perspectiva de los participantes. Así, en la investigación-acción la teoría juega un papel subordinado a la “sabiduría práctica basada en las experiencias reflexivas de casos concretos”. Aunque el análisis teórico constituye un aspecto de la experiencia reflexiva, en la investigación-acción se subordina a la comprensión y el juicio práctico conectándolo con la realidad a la que se enfrentan los profesionales. La fortaleza de la investigación acción es su capacidad para influir en la práctica de manera positiva mientras simultáneamente se obtienen datos para compartir con pares u otras personas interesadas. Sin embargo, el éxito de la investigación-acción no se mide solo en la medida que genere cambios reales sino también en su capacidad para implantar unos valores intrínsecos a la actividad sanitaria, el aprendizaje individual u organizativo que genera el proceso y la profundización en un profesionalismo reflexivo.

Creo que la investigación-acción proporciona un modelo de investigación especialmente útil para la clínica al orientarse claramente hacia la acción, la reflexión y la participación democrática. Creo que es una orientación investigadora capaz de cambiar la “agenda clínica", demasiadas veces constreñida por el paradigma explicativo-positivista y la investigación convencional. La investigación-acción reconoce la complejidad de los fenómenos en el ámbito de la salud; la no linealidad de las relaciones causa efecto; la imposibilidad de una verdadera comprensión cuando es producto de una investigación “de laboratorio”, aislada de su contexto; la importancia de incluir a todos los afectados en la generación de conocimiento válido (definición del problema, proceso investigador, interpretación de resultados, diseño de la acción, etc.), sobre todo, de aquéllos tradicionalmente excluidos. La investigación-acción se constituye también, en mi opinión, como una oportunidad de desarrollar la práctica reflexiva en la relación profesional-paciente, dotando de contenido práctico la relación deliberativa propugnada como ideal y que se transformaría, gracias a este enfoque, en una forma de investigación compartida.

Söhn lo ha narrado: “El profesional reconoce que su pericia técnica está incrustada en un contexto de significados. Atribuye a sus clientes, tanto como a sí mismo, la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus acciones pueden tener para su cliente significados diferentes a los que él pretende que tengan, y asume la tarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación de hacer accesibles a sus clientes sus propias comprensiones, lo que quiere decir que necesita reflexionar de nuevo sobre lo que sabe… El profesional reconoce que su pericia y conocimiento experto son un modo de considerar algo que se construyó una vez y puede ser vuelto a construir. Desde este punto de vista, el verdadero conocimiento experto no consistiría en la posesión de información cualificada sino en la habilidad y facilidad de un experto para explorar el significado de su conocimiento en la experiencia y el contexto del cliente. El profesional reflexivo trata de descubrir los límites de sus conocimientos técnicos a través de su conversación con el cliente. El profesional aporta, sobre todo, una capacidad para la reflexión desde la acción; más que un verdadero conocimiento experto objetivo. El profesional no espera que su cliente tenga una fe ciega en su competencia sino que permanezca abierto y la juzgue, y se arriesgue a investigar con él y espera ser capaz de distanciarse de su propia atracción por la mística profesional que infunde seguridad”.

Abel Novoa

EL CORAZÓN MORAL DE LA MEDICINA

2011-06-14T19:45:00.002+02:00

La buena práctica sanitaria se fundamenta en una serie de principios que proceden de su tradición o ethos pero que, lejos de ser estáticos, deben ser dinámicos. Me gusta equiparar la función sanitaria con la funión docente: la atención sanitaria se debería ejercer de manera que la relación clínica supusiera un aprendizaje para el paciente (y para el profesional). Un apredizaje que le permitiera al enfermo comprender mejor sus dolencias con el fin de tolerar las inevitables limitaciones que la vida nos va imponiendo a todos y aumentar, de esta manera, su autonomía personal. Ser un buen profesional sanitario significa ser capaz de enriquecer el grado de conocimiento que el paciente tiene sobre si mismo, los demás y el mundo, y no empobrecerlo (todo en relación con la salud y la enfermedad). Significa ampliar los conocimientos, las percepciones y los intereses de los pacientes y no reducirlos. Supone profundizar en el modo de reflexionar y sentir de los pacientes, no tratarlos con superficialidad. Ser un buen profesional sanitario implica no mostrar apatía, indiferencia o desinterés moral e intelectual hacia los pacientes.

Aunque siempre me ha rechinado lo de "vocación" creo que es importante que volvamos a sentir la práctica sanitaria como una vocación o llamada (no sé cómo llamarlo de otra manera) ya que ésta es la única postura que puede impulsarnos a comprometernos con los principios morales e intelectuales de la atención sanitaria y a no sucumbir ante las fuerzas que nos presionan para rebajar nuestras expectativas, escatimar esfuerzos en nombre de la conveniencia o, en el peor de los casos, desanimarnos. Creo que es importante volver a contemplar la práctica sanitaria como una empresa moral, que requiere personas maduras y reflexivas para ser ejercida.

La práctica sanitaria puede definirse de acuerdo con los medios que utiliza o de acuerdo con los fines que persigue. Centrarse excesívamente en los medios puede proprcionar una visión demasiado rígida de la naturaleza de la profesión sanitaria y reducir la práctica a una serie de procedimientos técnicamente impecables. Las técnicas y los protocolos toman las riendas de la función sanitaria que se aleja de la concepción de que existen unos fines o preopósitos que merecen la pena. Sin embargo las habilidades y técnicas son imprescindibles para un buen ejercicio. La práctica sanitaria es un tarea moral que debe emprenderse con habilidad.

Las perspectivas basadas excesívamente en los fines acaban considerando al sanitario un medio más y como dijo Octavio Paz, cualquier empresa que acabe considerando al sujeto como un medio para un fin futuro, por muy loable que éste sea, supone “preparar una prisión para el presente”. El sanitario conoce bien lo que supone que lo traten como jornalero y que a la vez le exijan una atención humana y técnica impecable.

Los sanitarios formamos parte de una profesión con mucha historia. Quizás volver la vista atrás, hacia la tradición milenaria de los míticos sanadores que nos han precedido, no nos ayude a diluir la tensiones, dilemas y ambiguedades que nuestra profesión conlleva pero sí nos podría permitir responder, que no reaccionar, ante los desafíos a los que la práctica diaria nos enfrenta. Una respuesta implica algo más que una reacción: implica la capacidad de pensar detenidamente en las cuestiones, de conseguir una perspectiva ampliada, de ser paciente y no impulsivo. Una respuesta supone la capacidad de tomar las riendas del propio trabajo en lugar de considerarse a uno mismo un simple ejecutor de los deseos de otros. Cultivar un sentimiento de tradición puede generar en el sanitario una distancia crítica respecto de muchas concepciones tecnocráticas contemporarneas de lo que se supone que es la profesión sanitaria y a la vez, también, incitar al sanitario a implicarse en su autoevaluación y a no perder de vista lo que significa ser, en primer lugar, un profesional.

O, quizás no

Abel Novoa
(a cuenta de nada y de todo)

LA TUTORIZACIÓN REFLEXIVA

2011-05-22T20:43:00.002+02:00

En la entrada anterior proponíamos una trayectoria para la formación del pensamiento crítico en los residentes con dos puntos claves: no se trata de dar un curso de ¿Cómo pensar críticamente? sino de que el residente se sienta generador de conocimiento y partícipe de una comunidad de indagación donde el tutor hace una tarea de acompañamiento.

Me comprometí a proponeros algunas características de la tutorización reflexiva. Veamos (me baso otra vez en el trabajo de Perreneud (2004).

1. Es necesario que el tutor trabaje con el residente sobre el sentido y las finalidades de la práctica clínica pero sin hacer de ello una misión. En efecto, ninguna formación de residentes puede dejar de lado el problema de los fines de la práctica clínica y su sentido; pero tampoco se debe pretender resolverlo completamente ya que:

a. El tutor puede sentir la tentación de encarnar una especie de “superego” o conciencia moral de la medicina ofreciendo al residente respuestas tranquilizadoras ante la inevitable angustia de éste. Ello debe evitarse. Sí que es necesario, por el contrario, que el tutor acondicione un espacio de formación que anime el debate sobre el sentido y las finalidades de la medicina. Se trata de que el residente entienda que no está en las manos de nadie superar las contradicciones de la práctica de la medicina y que hay que aprender a vivir con ellas; que siempre existirá una distancia inevitable entre las intenciones y las consecuencias de nuestros actos.

b. El tutor debe remitir a los residentes a su “propia historia de vida”, sus orígenes, ideales o compromisos éticos, sus creencias epistemológicas intuitivas e incitarlos a reflexionar sobre la articulación entre lo que será su tarea y lo que les gustaría hacer de ella, venciendo la tentación de cambiar al residente “por su bien”.

c. En definitiva, sobre la cuestión de los valores, finalidades y el sentido de la práctica médica, el tutor debe recordar al residente sus responsabilidades, procediendo a “la devolución del problema”: la construcción de modelos de práctica reflexiva es personal e intransferible

2. El tutor debe trabajar sobre la identidad del residente sin encarnar un modelo de excelencia. Se supone que el tutor ha resuelto su propia crisis epistemológica y posee los conocimientos necesarios para desarrollar la práctica reflexiva. Es normal que el residente le considere un punto de referencia. Pero hace falta un esfuerzo por parte del tutor para trasmitir al residente de forma creíble que, si bien uno puede encarnar una forma de excelencia, ésta no constituye un modelo. Sin excluir la identificación con el tutor, hay que presentar al residente las formas capaces de superar al modelo, de comprender que no es más que una etapa y que instalarse en ella impediría al residente acceder a su “propia verdad”, a su propia construcción.

3. El tutor debe trabajar sobre los modelos tácitos de práctica del residente sin descalificarlos. Para actuar en el trabajo cotidiano utilizamos con frecuencia creencias poco sofisticas gracias su elevado valor pragmático. Sin embargo, como hemos visto, es probable que en las rutinas vayan implícitas evaluaciones, juicios o decisiones fuente de fracasos o sufrimientos. Para dominar los efector perjudiciales de tales creencias, el tutor debe transmitir al residente la necesidad de admitirlas pero concienciándose de los principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales implícitos existentes y comprendiendo sus razones. La reflexión epistemológica con los residentes debe al menos ayudar a éstos a explicitar con palabras sus acciones, elucidando sus creencias respecto a su trabajo. Una consideración de los residentes como portadores de creencias epistemológicas puede ofrecer a los tutores una nueva manera de entender e interpretar sus ideas y conductas.

4. El tutor debe intentar trabajar sobre lo silenciado y las contradicciones de la práctica clínica y trasmitir que eso no implica decepcionar a todo el mundo. Nadie funciona de manera totalmente transparente y con mucha frecuencia es difícil para el tutor y el residente hablar de ciertas situaciones como atenciones apresuradas, pacientes o compañeros que no nos gustan y de los que de buena gana nos desharíamos, ocasiones en las que se pierde la sangre fría, se grita o se toman decisiones injustas, actividades en las que se flaquea, momentos de pánico en los que uno se ve superado, trucos no confesables que se utilizan para mantener la autoridad o conservar el poder ante los pacientes o compañeros, relaciones de seducción que se mantienen ante algunos pacientes o compañeros, etc. Si estos aspectos se mantienen en el ámbito de lo silenciado, no se puede hacer de ellos objeto de formación reflexiva. Además, el tutor debe ser consciente de que con frecuencia el residente parte de unas creencias epistemológicas heredadas de la formación positivista (cientificismo más empirismo especulativo) por lo que los razonamientos contradictorios y confusos serán relativamente frecuentes.

5. El tutor debe intentar partir de la práctica y la experiencia del residente sin limitarse a ellas, para comparar, explicar y teorizar. El tutor debe partir de la práctica del residente invitándole a verbalizar sus modelos: ello requiere tiempo para escuchar sus relatos y narraciones. Lo difícil es conseguir introducir, en esos momentos, rupturas con sus creencias intuitivas que permitan al residente construir nuevas interpretaciones e ir más allá de su comprensión primera

6. El tutor debe combatir las resistencias al cambio de creencias epistemológicas sin menospreciarlas. Toda formación invita al cambio de prácticas. Suscita por tanto resistencias como hemos visto, tanto más fuertes cuanto más inciden en el núcleo de la identidad y de las creencias del residente. Es importante reconocer como legítimas dichas resistencias para poder analizarlas.

7. Asumir la complejidad y una postura reflexiva de formador. Los desafíos descritos a los que debe enfrentarse un tutor no aluden a los contenidos sino que pretenden bosquejar un dispositivo de formación y práctica que asuma la complejidad de la tarea, renunciando a un dominio total, construido definitivamente, fundado en saberes sin fallo alguno.

Abel Novoa

La enseñanza del pensamiento crítico en profesionales sanitarios

2011-05-15T12:07:00.004+02:00

Como hemos visto durante esta larga, caótica y, probablemente, aburridísima serie de posts, existen numerosos factores que determinan una incertidumbre “insoportable” ligada a las actuaciones de los profesionales sanitarios. En la última entrada se nos ocurría una clasificación nada académica. Existiría un primer escalón de la incertidumbre que podríamos llamar epistémico, común a toda forma de conocimiento, determinado por lo que se ha denominado “infección teórica” y que señala la imposibilidad de generar un conocimiento empírico objetivo, libre de sesgos, aislado de su contexto de generación y, por tanto, influido por intereses “humanos”. Todo conocimiento responde a intereses o a proyectos y, especialmente en el caso del conocimiento científico, estos intereses o proyectos acaban construyendo un modelo determinado de interpretación de la realidad.

Ya vimos como la generación de conocimiento médico en el antiguo paradigma racional-especulativo que ha dominado la medicina hasta hace poco más de un siglo, se sustentó en un modelo de interpretación de la realidad clínica que asignaba a sus elementos constitutivos diferentes características. Entre estos elementos estaba el proceso del juicio clínico que, en este paradigma, era aquél realizado por un sanador-sacerdote, con conocimientos “arcanos” validados por los de su casta, especialmente capacitado (de manera infusa) para interpretar los síntomas del paciente y “adivinar” las intervenciones más adecuadas para sus dolencias, que rechazaba cualquier intento de objetivar cuantitativamente la efectividad de sus intervenciones con llamadas “humanistas” a la individualidad del paciente y su enfermedad. Comentábamos entonces como ciertos rasgos (los llamamos “memes”) de este modelo de juicio clínico se han trasmitido de generación en generación y todavía persisten en esa caja oscura que es el proceso de toma de decisiones clínicas. Yo lo denomino el pensamiento mágico-clínico, muchas veces revestido de un humanismo mal entendido (otras tan solo de soberbia y casi todas de ignorancia) y que ha conseguido, por ejemplo, que tenga compañer@s que recomienden a los pacientes productos homeopáticos, expliquen el mareo aludiendo a “las cervicales” o sencillamente rechacen cualquier intento de evaluar/criticar su práctica clínica. Muy peligroso.

Como vimos, la introducción de la cuantificación en la medicina tras el crash de lo establecido que sucedió con la Revolución Francesa y la reflexión posterior acerca de la endeblez epistemológica que seguía caracterizando a la medicina en relación con otras formas de conocimiento como la física, supuso el comienzo del fin del reinado de la oscuridad (epistemológicamente hablando) y el inicio del reinado de “lo científico” que tiene como uno de sus hitos el primer ensayo clínico coordinado por un bioestadístico. Lo científico en el contexto clínico suponía que el juicio se hacía más objetivo (menos privado y más público) ya que la toma de decisiones tenía que responder a “evidencias”, el clínico adquiría las características del científico (conocimiento exacto, objetividad libre de sesgos afectivos o metodológicos) y, en los últimos años, en una derivada lógica, del técnico. El juicio clínico pasaba de estar determinado por lo especulativo y lo interpretativo a estarlo por la racionalidad técnica medios-fines realizada por un profesional sanitario caracterizado por una indisimulada superioridad “científica”, es decir, por cierta omnipotencia que como hemos visto, está desvalida.

Al igual que fue tardía la introducción del positivismo al contexto clínico en relación con otras ciencias a finales del s XIX, lo está siendo la introducción de la crítica al positivismo que ha caracterizado la reflexión epistemológica de todo el siglo XX. De hecho el positivismo tiene como último reducto a la medicina; en todas las demás áreas del conocimiento (biología, física o incluso las matemáticas) nadie defiende ya al positivismo sino que se asume con naturalidad la infección teórica y el carácter interpretativo de los modelos que genera la ciencia para comprender la realidad. En el nuevo paradigma, el juicio clínico ya no puede ser apodíctico, objetivo, verdadero o erróneo, dependiendo de la cantidad de conocimiento que se tenga sino que debe ser reflexivo, informado por las “evidencias objetivas” pero también por una evaluación de los contextos, las circunstancias y las emociones (incluso las intuiciones); que cuente, con procedimientos tan poco explicitados como el discernimiento, la interpretación, la responsabilidad o la ponderación, en el que la posición del profesional sanitario, en este paradigma postmoderno que podríamos llamar constructivista, ya no puede estar caracterizada por la arrogancia y la omnipotencia que otorgaban los roles tanto de sanador-sacerdote como de científico sino por la humildad, la prudencia, la necesidad de controlar mis decisiones mediante la introducción de otras interpretaciones como las que realiza el paciente, de reconocer que mis decisiones no pueden ser ni subjetivas ni objetivas sino intersubjetivas (compartidas y evaluadas por el paciente pero también por una comunidad crítica de pares). En definitiva, una práctica reflexiva

Señalé otros dos escalones de la incertidumbre además del epistémico que yo llamaría el interpretativo del conocimiento científico y el cognitivo y cuyo desarrollo sobrepasa mi energía y vuestra paciencia (aunque he tenido el privilegio de que mi amigo el Dr Juan Cabello me pida colaborar con él en el desarrollo de este escalón interpretativo del conocimiento científico; veremos qué sale pero yo aprenderé muchísimo seguro). La pregunta que ya he formulado antes respondiendo al reto que e lanzó otro buen amigo, Pepe Martínez, sería ¿Cómo puede formase a los nuevos profesionales sanitarios en el pensamiento crítico? El problema es que el paradigma clínico constructivista requiere de procesos formativos distintos a los utilizados para la formación en el paradigma cientificista basada en la acumulación de “conocimiento verdadero” (saberse el Harrison parece que capacita para ejercer la medicina). Quiero recordar en este punto a mi querido Matthew Lipman, el padre de la filosofía para niños (fallecido hace muy poco y que como sabéis, su enfoque está prohibido en varios Estados norteamericanos) que tantas alegrías nos procuró hace unos años a mí y a otr@s papas y mamas chiflados cuando pusimos en marcha en el colegio talleres de indagación con nuestros hijos, y su definición de los dos paradigmas educativos. Según Lipman, el paradigma estándar se basaría en los siguientes enunciados: la educación consiste en la transmisión del conocimiento de aquéllos que saben a aquéllos que no saben; nuestro conocimiento sobre el mundo es preciso, inequívoco y no misterioso; el conocimiento se distribuye entre las disciplinas, las cuales no se superponen y, juntas, abarcan todo el mundo a conocer; el profesor desempeña algún papel de tipo autoritario en el proceso educativo y espera que los estudiantes lleguen a conocer lo que él conoce; los estudiantes adquieren el conocimiento mediante la absorción de datos e información (una mente educada es una mente bien abarrotada)

Los supuestos del paradigma educativo reflexivo serían los siguientes: la educación es el objetivo de la participación en una comunidad de indagación guiada por el profesor, entre cuyas metas están la pretensión de comprensión y de buen juicio; se anima a los estudiantes a pensar sobre el mundo cuando nuestro conocimiento sobre él se les revela ambiguo, equívoco y misterioso; las disciplinas en el interior de las cuales se generan procesos indagativos pueden yuxtaponerse entre éllas y además no son exhaustivas en relación con sus respectivas áreas de conocimiento; el profesor adopta una posición de falibilidad (aquel que admite poder estar equivocado) más que de autoritarismo; se espera que los estudiantes sean pensadores reflexivos y que vayan aumentando su capacidad de razonabilidad y de juicio (recordad los modelos de Perry o los de Kitchener y King de los que ya hablamos); el foco del proceso educativo no es la adquisición de información, sino la indagación de las relaciones que existen en la materia bajo investigación; el aprendizaje no consiste en la transmisión del conocimiento de los profesores a los estudiantes ya que en lugar de considerar a los alumnos como consumidores de información y habilidades se les debería tratar como productores de conocimientos; los profesores se convierten en gestores de experiencias de aprendizaje y su trabajo consistiría en algo más que el mantenimiento de la disciplina; ello significaría colocar a los estudiantes en situaciones en las que ellos han de aprender a utilizar el conocimiento que ya poseen, conectar de forma sistemática y reflexiva los conocimientos previos con los nuevos, organizar las relaciones entre fragmentos de información semejantes y evaluar sus conclusiones antes de compartirlas; se potenciarían más las habilidades de planteamiento de problemas que de resolución de problemas.

Aplicado a la formación especializada (también se podría con la de pregrado pero me queda más lejos) se trataría de que los residentes cuando comienzan su formación entrarán en una comunidad de investigación formada por sus compañeros de residencia, los profesionales con los que van rotando o comparten espacios de reflexión (sesiones clínicas) y, por supuesto, un tutor o compañero de indagación que por tener más experiencia puede ayudar mediante una tutorización reflexiva al novato (de la tutorización refelxiva tratará el próximo post). Lipman afirma que es necesario tener en cuenta que el pensamiento de un sujeto es en gran medida la internalización de lo que ha ocurrido en el grupo o grupos en los que ha participado; es fruto de un movimiento que va de lo social a lo individual (en esto sigue más a Vigotsky que a Piaget) ya que lo que el residente va a aprender, va a interiorizar, son los rasgos de conducta de dicha comunidad de investigación. El problema es que la adquisición del pensamiento crítico no se hace mediante un curso en pensamiento crítico sino que es un proceso largo y complejo porque está demostrado que “cambiar lo que se dice, el conocimiento explícito, no suele bastar para cambiar lo que se hace, los modelos implícitos de acción” (Pozo, Scheuer, Mateos y Pérez Echevarría, 2006). Este proceso largo y complejo no puede dejase al azar sino que ha de diseñarse asumiendo a la vez la imposibilidad de sustituir unas creencias epistemológicas naives por otras más sofisticadas, constructivistas. Como dice Nacho Pozo (2006), “Posiblemente nuestras teorías implícitas, en la medida que constituyen representaciones encarnadas que nos proporcionan nuestro equipamiento cognitivo de serie, no las abandonamos nunca… pero mediante la instrucción y el aprendizaje podemos llegar a explicitarlas y a controlarlas en aquellas situaciones en las que pudieran impedirnos formas de conocimiento más complejas”

Seguramente no se trata de que los profesionales sanitarios cambien sus intuiciones acerca de la evidencia científica, el método científico o la observación sino de que comprendan por qué a veces se cumplen y a veces no esas intuiciones, y que, en su caso, dispongan de otros modelos más complejos y estructurados que les permitan ir más allá de sus intuiciones primarias. Esta opción alternativa consistiría en promover una diferenciación e integración jerárquica entre los distintos modelos de práctica clínica, esto es, conectar mediante procesos meta-cognitivos los modelos más regresivos con los sofisticados. Dicho de otra manera, convertir en objeto de reflexión las diferencias entre los modelos de práctica de forma que puedan ser integrados como distintos niveles de análisis o de complejidad en la interpretación de un problema (Pozo y Gómez Crespo, 1998) Por ejemplo, debemos desarrollar nuestros modelos de práctica hacia posiciones constructivistas pero, en la actividad clínica cotidiana, considerar que la observación no es objetiva, no es útil para tomar decisiones. En definitiva, el cambio en las creencias epistemológicas o en los modelos de práctica no puede ser “todo o nada” sino que es un proceso.

No voy a entrar en las características de un proceso de cambio conceptual (que debería incluir un cambio de (1) principios epistemológicos –desde realistas, por ejemplo en el positivismo o relativistas en el relativismo, hacía posiciones constructivistas; (2) principios ontológicos –de materia a proceso y, finalmente a sistema-, y (3) principios conceptuales -de la causalidad lineal a conceptos como interacción o equilibrio) aunque sí quiero señalar brevemente cómo lo categoriza Nacho Pozo:

1. Proceso de reestructuración teórica: los modelos regresivos se basan, como hemos visto, en principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales simplificadores. Adquirir modelos más sofisticados requiere disponer de principios más complejos en los que integrar los principios más naives. Para llegar a la reestructuración tendríamos que pasar por (1) el enriquecimiento de los principios regresivos a la luz de nueva información, y (2) el ajuste o modificación de la estructura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar al cambio radical. Finalmente la reestructuración requeriría la superación de los modelos regresivos en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestos epistemológicos, ontológicos y conceptuales desde los que interpretar los escenarios y situaciones de la práctica clínica (Pozo y Gómez Crespo, 1998). Este proceso de reestructuración debe producirse de abajo a arriba, desde los problemas específicos; no serían cambios cognitivos generales, independientes del contexto, por ejemplo, la consulta, el quirófano, la investigación, la organización, la relación médico-paciente, etc. Tampoco sería conveniente enseñar las estructuras conceptuales como tales, convertirlas en objeto directo de enseñanza, sino de generar las condiciones para que, en el estudio de contenidos conceptuales específicos, los médicos aprendan a interpretar los fenómenos en términos de modelos de práctica más complejos.

2. Proceso de explicitación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucción de modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolle un proceso metacognitivo que permita la progresiva explicitación de las creencias epistemológicas mantenidas intuitivamente (Kuhn et al, 1988). Es necesario, por tanto, diseñar escenarios de aprendizaje que faciliten ese proceso de explicitación, enfrentando al médico a problemas potenciales en contextos de interacción social que induzcan la comunicación de las propias creencias. Mediante lo que Karmiloff-Smith (1992) ha llamado “redescripción representacional”, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte de ese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas. Este proceso de explicitación progresiva tendrá una segunda dimensión que será la formalización de las representaciones en códigos o lenguajes cada vez más explícitos.

3. Proceso de integración jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación, la construcción de modelos de práctica médica más sofisticados requerirá un proceso de integración jerárquica que nos permita poder seguir analizando y representando diferentes situaciones mediante diferentes modelos ya que las creencia subyacentes a alguno de estos modelos seguirían siendo eficaces en los contextos cotidianos y donde la aplicación de modelos más sofisticados, podrían requerir una mayor cantidad de procesamiento (Pozo y Gómez Crespo, 1998)

Este proceso largo tiene, sin duda, un importante coste emocional: es mucho más seguro ser realista que constructivista. Tener que poner en duda las ideas de uno mismo obliga a enfrentarse a niveles de incertidumbre que hay que aprender a controlar. También existirían dificultades socioculturales como las concepciones convencionales que la profesión y la sociedad tienen acerca de la competencia que son profundamente positivistas y objetivistas en gran medida reforzadas por los procesos de enseñanza y aprendizaje de las profesiones sanitarias que trasmiten implícitamente mensajes como que “aprender medicina consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor o realiza el tutor en la consulta”; o, “para aprender medicina es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas sino aceptar lo que dice el profesor, el tutor o el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico”; o, “el conocimiento científico médico es siempre neutro y objetivo”, etc.

Como he señalado, en la próxima entrada hablaré del tutor reflexivo, máximo responsable de la formación del pensamiento crítico en el residente que será básicamente informal. Sin embargo, siguiendo a Martín y Cerví (2006) aun reconociendo la prioridad y mayor efectividad de la formación epistemológica informal, sobre todo a través de la figura de la tutoría, en la situación actual, confiar exclusivamente en ella sería iluso: “Desde nuestra perspectiva, el constructivismo es tan contra natura que es muy probable que, en el momento actual en el que los contextos informales de aprendizaje tampoco responden, excepto contadas excepciones, a una lógica constructivista, la mejor manera de construir una teoría constructivista de la enseñanza y el aprendizaje (de la medicina en nuestro caso) sea por instrucción formal” Por ello quiero plantear en este apartado un posible currículum formativo en basado en el modelo de formación en centros (Martín, 1998), también aplicable a equipos, servicios, grupos o centros de salud. Se trataría de ayudar al colectivo que sea (intentando que se trate de profesionales que comparten un espacio de trabajo para trabajar la naturaleza sociocultural de los modelos de práctica) a revisar algún aspecto de su práctica, partiendo de la identificación de una necesidad de los propios profesionales. Esta necesidad se identificaría con las etapas iniciales del cambio conceptual a través de formación explícita de algún área básica capaz de señalar contradicciones o conflictos cognitivos, por ejemplo: formación en bioética (reflexión acerca de los valores en la práctica y en las organizaciones); formación en aspectos psicológicos de la relación clínica (con una orientación psicoanalítica como la de Balint o no); formación en ciencias cognitivas (reflexión acerca del médico como protagonista de los procedimientos de toma de decisiones, juicio clínico y solución de problemas (Redelmeier y otros, 2001); formación en epistemología; formación en epidemiología clínica; formación en metodología de la investigación, formación de formadores, etc. Posteriormente, se trataría de introducir esta metodología de explicitación de la práctica en las estructuras de coordinación horizontal (sesiones clínicas, comisiones del servicio, etc) considerándolos contextos de formación permanente en los que los profesionales toman decisiones sobre su práctica, es decir, activan modelos. Para ello, sería necesaria una adecuada organización de estos espacios que requerirían tiempo y liderazgo. En otro post hablare de una manera de operativizar este modelo que sería la investigación-acción

Perdón por el rollo pero necesitaba ir terminando la faena. Para los que hayan acabado de leer el texto, mis felicitaciones y agradecimientos.

Abel Novoa

¿SOLUCIÓN DE PROBLEMAS O TOMA DE DECISIONES?

2011-05-07T09:56:00.002+02:00

Si la teoría no es una imagen especular de la realidad sino una construcción humana sometida a influencias e intereses (primer escalón de la incertidumbre), la aplicación de la teoría extraida mediante inferencias estadísticas de poblaciones seleccionadas es dificilmente aplicable a los casos individuales (segundo escalón de la incertidumbre) y nuestra capacidad cognitiva para gestionar informción, solucionar problemas o tomar decisiones es claramente insuficiente y está trufada de sesgos y atajos (tercer escalón de la incertidumbre) ¿Qué tenemos pues? Lo de siempre: omnipotencia desvalida

Un texto sobre el tercer escalón de la incertidumbre:

La solución de problemas plantea el razonamiento clínico como una manera de comprobar hipótesis. El trabajo fundacional fue el realizado por Elstein, Shulman, Sprafka, “Medical Problem Solving: an analisys of clinical reasoning”, publicada en 1978. Estos autores demostraron que la solución de problemas diagnósticos difíciles sucede tras generar un número limitado de hipótesis tempranas y utilizarlas para guíar la posterior recogida de información relevante. Cada hipótesis se utilizaría para predecir los hallazgos que deberían estar presentes para aceptar dicha hipótesis como verdadera, siendo el proceso diagnóstico una investigación guiada de estos hallazgos. Los expertos generan hipótesis y un plan diagnóstico de manera temprana siendo su calidad mayor que la de las hipótesis generadas por los novicios. La exactitud del diagnóstico, desde este punto de vista, dependería más de los conocimientos acerca de la materia que de la estrategia utilizada.

Al analizar el comportamiento de expertos en situaciones cotidianas, frecuentemente no realizan explícitamente una comprobación de hipótesis (Elstein, 2002) sino que el diagnóstico es más una cuestión de reconocimiento de patrones y una recuperación automática de información. Este modelo de reconocimiento de patrones o categorización de los casos encajaría mejor en el modelo computacional de funcionamiento de la mente humana (Carrtero, 1997) y enlazaría con la teoría categorizacional de Bruner (1956). La categorización de los casos puede realizarse mediante la asociación con algún caso previamente visto (Brooks et al, 1991) o mediante la construcción de modelos mentales (Rosh et al, 1975). Los expertos reservarían la estrategia hipotético-deductiva para los casos difíciles o poco frecuentes. La controversia existente acerca de los métodos utilizados en el razonamiento clínico, podría resolverse si, como propone Elstein (2002) “reconocieramos que los clínicos abordan la resolución de problemas clínicos de una manera flexible; el método que utilizan dependerán de las características que perciban del problema”. Estas estrategias no garantizan la infalibilidad y, en ocasiones, no están de acursdo con las leyes estadísticas de la inferencia. Los errores pueden venir derivados por no haber generado la hipótesis correcta de manera temprana y la tendencia a confirmar la hipótesis inicial, infraestimacion o infrapercepción de la evidencia, especialmente en los esquemas visuales; mala interpretación de la evidencia (Kassirer et al, 1991; Bordage et al, 1999).

Existe otra manera de interpretar el razonamiento clínico que sería la teoría de la toma de decisiones. Desde el punto de vista de esta teoría, alcanzar un diagnóstico significa dar una opinión con información imperfecta (Hunink M et al, 2001; Sackett et al, 1991). La norma para tomar decisiones en este contexto vendría determinada por el Teorema de Bayes que pone de evidencia que los médicos no utilizan procedimientos formales de toma d decisiones sino informales, también llamados heurísticos, y que la utilización de heurísticos favorece errores sistemáticos, básicamente al señalar la probabilidad pretest de un diagnóstico así como la fuerza de la evidencia disponible.

Abel Novoa (MAbel)

EL JUICIO REFLEXIVO

2011-05-02T11:11:00.002+02:00

En una entrada anterior hablábamos de Perry y su teoría de los estadios secuenciales en el desarrollo de las creencias epistemológicas. Hoy quiero contaros las teorías de Kitchener y King (1984) más centradas en lo que llaman juicio reflexivo aplicado a la solución de problemas. Entienden que juicio reflexivo es la capacidad de analizar críticamente las múltiples facetas de un problema, de llegar a una conclusión bien fundada y de justificar la propia respuesta lo más sistemáticamente posible.

Las etapas de juicio que establecieron fueron:

a) Etapa de Juicio Pre-reflexivo: los sujetos no son capaces de pensar que hay problemas para los que no hay ninguna respuesta verdadera; el conocimiento es una copia de la realidad (las creencias se basan en la observación personal ya que existe una correspondencia absoluta entre lo percibido y lo que existe); el conocimiento existe de forma absoluta, concreta y es seguro aunque solo es accesible a los expertos (el exceso de fe en las autoridades omniscientes mina el desarrollo posterior del juicio reflexivo ya que no hay razón para pensar que éste pueda mejorar)

b) Etapa de Juicio Cuasi-Reflexivo: Se caracteriza por la toma de conciencia de que uno no puede conocer con certeza; la incertidumbre como situación habitual en el proceso de conocimiento; la verdad varía de una persona a otra. El conocimiento es inseguro aunque se puede interpretar contextualmente

c) Etapa de Juicio Reflexivo: El conocimiento es construido activamente y debe ser comprendido en su contexto y siempre debe estar abierto a evaluaciones constantes. Dentro de esta etapa destaco dos estadios

1. Criterios de Justificación: El conocimiento se construye de modo personal; es relativo pero justificable sobre la base de argumentos racionales. Los pensadores en este estadio reconocen que hay argumentos mejores y que pueden evaluarse por sus méritos. El proceso básico de evaluar argumentos es invariable (incluso aunque cambie el contexto en que se presentan) y está formado por una serie de principios como el de coherencia o el de la calidad de la argumentación. Estos pensadores son conscientes de la relación recíproca entre el proceso y el producto de la justificación; es decir, las conclusiones a las que se llega están parcialmente determinadas por la argumentación que se utiliza para obtenerlas. Estas personas reconocen que son posibles y deseables múltiples construcciones de un problema.

2. Consolidación y coordinación progresiva de principios generales: El conocimiento se construye; el conocimiento es relativo, aunque hay interpretaciones más ciertas que otras; las creencias se justifican de manera probabilística; Aunque las interpretaciones del conocimiento y la verdad varían en función del contexto, hay interpretaciones más justificables que otras, basándose en las pruebas o en el rigor de la argumentación, en la calidad de la investigación crítica. El conocimiento se construye sobre la base de la indagación personal acerca de la naturaleza de un problema y de las pruebas que conforman o refutan una conclusión provisional. Las creencias se justifican de modo probabilístico, basándose en las pruebas de que se dispone. Se reconoce que lo que se acepta comúnmente como la solución más razonable de un problema puede cambiar más tarde para incorporar argumentos o información previos que no se habían tenido en cuenta.

Las diferentes etapas se distinguen mediante tres criterios:

a) El criterio de seguridad del conocimiento distingue a las personas que se encuentran en la etapa pre-reflexiva porque creen que el conocimiento es seguro y permanente y solo asequible a una selecta minoría de expertos. Las personas que se encuentran en la etapa cuasi-reflexiva consideran, en cambio, que el conocimiento es inseguro, y los que se encuentran en la etapa reflexiva que depende del contexto por lo que hay cosas que pueden saberse provisionalmente pero que esta visión puede cambiar a la luz de nueva información o si se elige un conjunto distinto de criterios de evaluación.

b) El segundo criterio, el que tiene en cuenta el proceso de adquisición del conocimiento y distingue a las personas de la etapa pre-reflexiva porque consideran muy importantes tanto la observación directa como la transmisión de conocimientos que puedan realizar los propios expertos. Las personas situadas en la etapa cuasi-reflexiva se apoyan en procesos personales individuales e idiosincrásicos para adquirir dicho conocimiento. Las personas que se hallan en la etapa reflexiva se apoyan más en procesos consensuados y objetivos, como el debate crítico y la comprobación de hipótesis, sin olvidar la reflexión personal.

d) El tercer criterio es el tipo de pruebas que se emplean para justificar la visión personal del mundo. Quienes se encuentran en la etapa pre-reflexiva tienden a decir que las pruebas son evidentes o citar a la autoridad; las que están en la cuasi-reflexiva se basan fundamentalmente en pruebas que les valen a ellos, individuales o idiosincrásicas; las de la etapa reflexiva se basarían en pruebas consensuadas

Es interesante observar como las personas con un estilo de pensamiento más sofisticado coinciden en sus planteamientos con las conclusiones de la investigación epistemológica contemporánea.

Seguimos pendientes de contestar a la pregunta ¿Y cómo poder desarrollar un pensamiento reflexivo? ¿Se aprende? ¿Se nace con él? Se admiten opiniones

LA IDEOLOGÍA DE LA OBSERVACIÓN

2011-04-28T20:08:00.002+02:00

En medicina, uno de los postulados del paradigma médico actual sería la existencia de entidades a las que hemos denominado enfermedades. Una vez aceptado este postulado, el trabajo de la ciencia médica se encamina a describir tales entidades y establecer sus causas. Las entidades nosológicas se convierten en nuestros compartimentos conceptuales, dentro de los cuales intentamos acoplar el fenómeno natural de la enfermedad. Si digo que este paciente tiene una angina de pecho solo puedo decirlo a condición de tener una idea previa de lo que es un ángor. Observar, es estructurar un modelo teórico. Cuando observo algo siempre tengo que describirlo, para lo cual debo utilizar una serie de nociones que ya tenía antes, referidas a una representación teórica, normalmente implícita.

La observación nunca es enteramente pasiva ya que está influida por factores como “mis teorias aceptadas previamente sobre la organización de la realidad” (mis paradigmas) o el contexto (nuestro entorno nos condiciona, influye en nuestro modo de mirar). Es decir, la observación es más bien una organización de la visión. Solo veré las cosas en la medida en que éstas se correspondan con un “cierto interés”; eliminaré de mi visión elementos que no forman parte de lo que observo, por que no son significativos o relevantes. La noción de observación “completa”, por tanto, no tiene sentido, ya que observar es siempre seleccionar y estructurar y, por lo tanto, abandonar lo que no se considera.

Cuando el médico se informa a través de la exploración física o mediante pruebas complementarias, no recibe esta información como una entidad exterior sino que está interpretando el mundo desde un universo común de lenguaje médico. Para observar siempre referimos lo que vemos a nociones previas. Una observación es una interpretación: es integrar determinada visión en la representación teórica que nos hacemos de la realidad. Esta construcción nunca es individual sino social, aparece en un contexto determinado, está socialmente institucionalizada

Lo que da a la observación una impresión de inmediatez es que no se cuestionan las teorías que sirven de base para la interpretación. Cuando palpo una hepatomegalia no cuestiono mi concepto de hepatomegalia porque entonces ya no tendré la sensación de observar sino de teorizar. Una observación será, por tanto, una manera de mirar el mundo, integrándolo en una visión teórica antigua y aceptada. Esa ausencia de elemento teórico nuevo es lo que produce el efecto “convencional” o “cultural” de observación directa de un objeto. Una observación no nforma de algo real en sí sino que es una descripción útil para un proyecto

Si las observaciones contienen siempre elementos de interpretación y de teoría, mal podríamos decir que la observación de la realidad es el “punto de partida indiscutible de la ciencia”. Las proposiciones empíricas que solo cuentan “lo que vemos” y que serían la base fundamental de todo conocimiento científico, son ya en parte proposiciones teóricas. La imagen del trabajo científico de acuerdo con el cual empezaríamos por recoger observaciones que expresaríamos con proposiciones empíricas indiscutibles en las que, seguidamente, trataríamos de encontrar proposiciones teóricas explicativas, es pura imagen de ficción. Lo que parece ocurrir es que en la práctica científica, en determinado momento, se consideran hechos empíricos ciertos elementos de una descripción, de acuerdo con el paradigma aceptado. Esos hechos empíricos no se cuestionan de momento.

Los objetos, por tanto, no están dados en sí, independientemente de todo contexto cultural. Sin embargo, no son construcciones subjetivas, en el sentido corriente de la palabra, es decir, individuales, sino que gracias a una manera común de verlos y describirlos, los objetos son objetos. No se puede describir el mundo según mi subjetividad, tengo que integrarme en algo más grande, más amplio, una institución social, es decir, una visión organizada admitida comunitariamente. En este caso, los médicos al observar la realidad y encontrar hechos, los incorporaríamos a una visión aceptada por la comunidad médica, es decir, la realidad clínica es objetiva en la medida en que es intersubjetiva.

No es nuestra finalidad negar la importancia de la objetividad sino que se trataría de tomar distancia del modelo artificial según el cual sería un solo individuo quien observaría objetiva e independientemente de cualquier contexto, de un modo absoluto, las cosas como son. Se trata de ofrecer un modelo, según el cual, la observación es una construcción social relativa a una cultura y a sus proyectos. "La objetividad de la ciencia no se basaría, contrariamente a lo que pensamos convencionalmente, en el espíritu de imparcialidad que creemos encontrar entre los hombres de ciencia, entre nuestros médicos, sino, sencillamente, en el carácter público y competitivo de la empresa científica" (POPPER, 1962).

Entonces, ¿Qué es lo objetivamente observable? Hay algo que hiere al sentido común cuando decimos que una célula vista al microscopio por un patólogo es un modelo teórico: para él la célula existe realmente. En efecto, una visión espontanea afirmaría que la célula existe realmente, pero en cuanto superamos cierta ingenuidad nos damos cuenta de que la célula no se manifiesta sencillamente por el microspcopio. Si fuera así habría que plantearse por qué los estudiantes preguntan con tanta frecuencia a sus profesores “¿Cómo hay que mirar para ver la célula?” Ciertamente, para ver la célula hay que mirar con una "rejilla de interpretación" que no siempre es evidente. Solo se han visto las células en el momento en que, de acuerdo con un estado de las interpretaciones teóricas, resultaba interesante considerar al mundo de esa manera. La célula no es una noción absoluta sino un artefacto, es decir, realizaciones del arte o la ingeniosidad humana.

Existe una ideología de la inmediatez científica. Existe una resistencia, a pesar de la contundencia de los análisis, a abandonar la idea de que observar es situarse pasivamente frente al mundo tal y como es. Enmascarando el carácter construido de toda realidad, persiste la imagen de la objetividad absoluta, independiente de todo proyecto humano. Es una forma de absolutizar la visión científica. En medicina, esta difuminación desemboca en una determinación de la acción que parecerá condicionada científicamente, protocolizada, estandarizada, objetivada. Y no. La observación puede llevar implícita mucha ideología.

Abel Novoa

LOS ERRORES EN EL JUICIO CLÍNICO

2011-04-18T00:07:00.003+02:00

La práctica clínica no es fácil debido fundamentalmente a la incertidumbre que maneja. Algunas cuestiones son resueltas esporádicamente por la investigación científica mientras que otras son imposibles de resolver. Entre estos dos extremos existe una enorme área de grises que es donde los médicos deben desarrollar su juicio clínico. Los juicios clínicos adecuados han sido valorados desde la época hipocrática y continuarán siendo importantes durante muchos siglos. Sin embargo los consejos prácticos para mejorar el juicio clínico no suelen encontrarse en el MEDLINE, en un libro de texto o a través de colegas. Una deslumbrante proeza diagnóstica no garantiza la excelencia profesional. El juicio clínico puede definirse como un ejercicio de razonamiento bajo condiciones de incertidumbre. Su rasgo esencial es que los médicos no toman decisiones ni basándose exclusivamente en la evidencia clínica ni basándose en razones arbitrarias. Por el contrario, el juicio clínico combina la teoría científica, la experiencia personal, la perspectiva del paciente así como otros rasgos.

La psicología cognitiva es una ciencia básica que explora la manera en que las personas razonan, hacen juicios o toman decisiones. La observación empírica demuestra una y otra vez que las personas se equivocan cuando se enfrentan con decisiones complicadas. Parece que esas equivocaciones no son aleatorias sino que los errores del razonamiento humano son predecibles; esto es, algunos errores se repiten sistemáticamente. De este modo, la psicología cognitiva podría ayudar a que el juicio clínico fuera más informado. Los clínicos eficaces parecen comprender de manera intuitiva la psicología de la toma de decisiones cuando ellos realizan juicios clínicos. Los médicos competentes utilizan muchas de las herramientas de la psicología cognitiva sin saber que existe un cuerpo de conocimientos debajo de sus intuiciones.

Los errores en el juicio clínico

1) Habilidades intelectuales básicas: los clínicos no siempre reconocen que se equivocan. El problema es que solemos evaluar muy mal nuestra propia actuación. Los estudios muestras que el 85% de las personas piensan que son mejores conductores que la media, contrariamente a las leyes estadísticas y de la probabilidad (Svenson, 1981). La razón de esta mala valoración es que los conductores son habitualmente ciegos a sus propios fallos que normalmente son mejor vistos por los demás. Una distorsión similar ocurre con los médicos debido a lo imperfecto del feedback que tenemos los clínicos, como ocurre con las causas de insatisfacción de los pacientes. La razón básica de los errores de juicio es que el cerebro humano es limitado. Todo sería más fácil si tuviéramos más memoria o inteligencia, pero esto no es posible. Aunque alguna de estas insuficiencias puedan ser suplidas por la tecnología, la toma de decisiones sigue siendo falible debido a nuestras limitaciones y la necesidad de tomarlas en un espacio corto de tiempo. Además los 1,5 kilos de cerebro deben ser utilizados para otras labores simultáneamente como la modulación de la personalidad y todas las demás labores cotidianas. De esta manera, los fallos en el juicio le ocurren a cualquier médico. Una fuente distinta de errores es el misterioso comportamiento de las leyes de la probabilidad (Tversky y Kahneman, 1974). Si consideramos a un médico que examina a un paciente con tos y que no encuentra alteraciones a pesar de tener un tumor de pulmón. Si el médico acaba diagnosticándolo, esta experiencia puede favorecer una sobre-estimación del talento del médico si el diagnóstico fue una casualidad más que una cuestión de habilidad. De manera general, existe una tendencia psicológica es asignar alto valor a nuestros éxitos a pesar de que se hayan debido al papel que juegan las leyes de la probabilidad (Redelmeier y Tversky, 1996).

2) Diligencia a la hora de examinar los propios errores: Un problema frecuente es la tendencia que tenemos a formarnos opiniones basándonos en las primeros datos y, una vez esta opinión está establecida, la resistencia a cambiar nuestra opinión incluso cuando obtenemos nueva información relevante. La investigación realizada en contextos no médicos sugiere que los expertos tienen una especial tendencia a mantener y perseverar en sus hipótesis iniciales y cambian de opinión con menos frecuencia de la que parece recomendable (Nisbett y Ross, 1980). Cambiar nuestras ideas es siempre desagradable puesto que supone reconocer que la idea inicial era incorrecta. Cambiar nuestras hipótesis iniciales en medicina es aun más conflictivo debido a la necesidad de explicárselo a los pacientes, familiares y colegas. Además surge una paradoja y es que el juicio clínico es tan apreciado que está cerca de ser incorregible. Una analogía puede ser como los abuelos consideran a sus nietos propios como más guapos, incluso aunque no exista un enlace genético (Durna et al, 1994). Por ello el amor que los abuelos tienen hace que sea difícil para ellos compararlos con otros niños, oír algo negativo de ellos o intentar disciplinarlos. Los mismos fallos ocurren cuando los médicos valoran sus propios juicios. Esta paradoja hace que los artículos sobre juicio clínico nos puedan parecer pretenciosos o algo que debe ser evitado.

3) Garantías ambientales: Una razón más para la reflexión es que el error puede estar favorecido por el auto-cumplimiento de profecías. Imaginemos un comité de trasplantes distribuyendo entre un grupo de candidatos un escaso número de órganos. La existencia de muchos candidatos y pocos órganos nos obliga a seleccionar tan solo a los posibles receptores ideales. El problema estriba en que el comité nunca sabrá a cuántos de los pacientes a los que no se les dio un órgano el trasplante habría sido un éxito. Estos pacientes acabarán desarrollando síntomas ominosos que quizás no hubieran ocurrido si hubieran sido trasplantados. Otro asunto importante es la consideración de la medicina moderna como una empresa colaborativa. La mayoría de los médicos son dependientes del trabajo de otros. De esta manera un juicio errado puede deberse a una mala valoración de los signos vitales, una mala lectura de pruebas radiológicas o un error al informar una muestra anatomo-patológica. Cada uno de nosotros debe analizar hasta qué punto se fía de otros y qué está dispuesto a hacer para comprobarlo (además de tener que valorar hasta qué punto se fía de su propio juicio). Aprender de la experiencia en estas circunstancias es más difícil debido a que las culpas son compartidas y nuestra tendencia a buscar culpas ajenas cuando detectamos un error.

Desde luego hay que decir que el juicio es un complemento pero nunca un sustituto del conocimiento. Un experimentado cirujano general que confíe exclusivamente en su experiencia y nunca lea la literatura puede ser brillante a la hora de diagnosticar una úlcera péptica recurrente pero nunca sabrá que podría haberla evitado si hubiera utilizado la terapia antibiótica. Más aun, un médico que no sea consciente de las limitaciones del juicio clínico puede no solucionar correctamente situaciones que si lo serían si conociera los adelantos científicos. Incluso las habilidades clínicas de Sir William Osler no impedirían que tuviere peores resultados que cualquier médico actual con todos sus conocimientos. Los errores son inherentes al juicio clínico porque son juicios realizados por humanos.

Tomado de Los problemas del juicio clínico: introducción a la psicología cognitiva como una ciencia básica más (Redelmeier DA, Ferris LE, Tu JV, Hux JE, Schull MJ CMAJ 2001;164(3):358-60)

Abel Novoa (MAbel)

LAS CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS

2011-04-09T14:15:00.003+02:00

Por Ortega sabemos que las creencias determinan nuestras vidas: “Las creencias constituyen la base de nuestra vida, el terreno sobre que acontece. Porque ellas nos ponen delante lo que para nosotros es la realidad misma. Toda nuestra conducta, incluso la intelectual, depende de cuál sea el sistema de nuestras creencias auténticas. En ellas vivimos, nos movemos y somos. Por lo mismo no solemos tener conciencia expresa de ellas, no las pensamos, sino que actúan latentes, como implicaciones de cuanto expresamente hacemos o pensamos. Cuando creemos de verdad en una cosa, no tenemos la idea de esa cosa, sino que simplemente contamos con ella”

Las creencias epistemológicas serían, aquellas ideas, implícitas o explícitas, que tendríamos acerca de la naturaleza del conocimiento, del aprendizaje y de la práctica y que conformarían nuestro desempeño profesional. Hacer explícitas las creencias epistemológicas es fundamental para poder desarrollar el pensamiento crítico, para poder ser un buen docente o para tener un competente desempeño clínico; debería ser por tanto, un objetivo de la formación de los profesionales sanitarios conocer y desarrollar las creencias epistemológicas.

Me gusta mucho, por sencilla, la categorización de las creencias epistemológicas que realizó Perry tras entrevistar, desde 1950 y durante más de diez años, a alumnos de Harvard de diferentes cursos. Perry descubrió que los universitarios pasaban por etapas de desarrollo intelectual semejantes que podían ser categorizadas según las creencias que éstos tenían respecto al estatuto del conocimiento. El primero y menos desarrollado es el que llamó “Dualismo”: en este estadio el sujeto posee mucha certeza de lo que se sabe y de por qué es cierto; todas las cuestiones tienen una respuesta única y sencilla y las autoridades (los libros, los superiores, los tutores, los líderes de opinión, etc…) serán, las que nos den dicha respuesta; la mejor manera de desarrollarse profesionalmente es mediante la acumulación de conocimiento a través de la memorización, puesto que los libros de texto y los profesores, son las autoridades; para obtener una respuesta adecuada a cualquier problema hay que conocer qué dicen las autoridades sobre ello. Perry distingue dos posiciones en este estadio: a) Dualismo básico. El mundo está claramente dividido en bueno/malo o verdadero/falso, y la autoridad, con la que el individuo se identifica, garantiza la verdad a cualquier respuesta y, un poco más avanzado epistemológicamente, b) Pluralismo pre-legitimado: el individuo percibe diversidad de opiniones pero las atribuye a autoridades mal preparadas o que quieren probar nuestros conocimientos; la incertidumbre, en cualquier caso, no es legítima. El segundo, “Pluralismo”: en este estadio se reconoce la diversidad y la incertidumbre; el sujeto toma conciencia de esta diversidad y, al principio, trata de acomodarla dentro de su epistemología dualista, pero pronto se ve desbordado y entiende que no todo es sabido, ni siquiera por las autoridades; en muchas áreas de conocimiento, incluso, no existe una única verdad. Perry distingue dos posiciones: a) Pluralismo subordinado. El sujeto es consciente de la diversidad de opiniones y acepta la incertidumbre como algo legítimo. Sin embargo, esta diversidad es concebida como temporal hasta que la autoridad encuentre la respuesta adecuada; b) Pluralismo correlacionado, relativismo subordinado o multipicidad: la actitud de los estudiantes en el estadio de la multiplicidad es “Todos tienen algo de cierto en sus opiniones” y “Cuando los expertos no conocen la respuesta, mi opinión es tan buena como la de otros”. En este estadio se cree que ninguna opinión puede estar totalmente equivocada, que cualquier solución es tan correcta como otra. Los individuos multiplicistas no ven nada criticable en los otros puntos de vista porque no hay diferencias entre ellos ya que todas las opiniones son igual de válidas. En el estadio de multiplicidad, la menor devoción a las opiniones de los expertos o autoridades así como el igualitario respeto hacia las opiniones de los demás, suponen un avance hacia formas de pensamiento independiente. Sin embrago, la actitud multiplicista nivela de manera no crítica todas las opiniones y no distingue entre razonamientos más o menos válidos que las justifiquen. El tercer estadio, más avanzado epistemológicamente que los dos anteriores, por el que pasaban algunos estudiantes de Harvard, lo llamó Perry, “Relativismo contextual”: aquel estadio donde uno reconoce que hay diferentes aproximaciones a los temas, que dichas aproximaciones no son igual de válidas en todas las situaciones y que el contexto es tanto una manera de validar el conocimiento como un tipo de conocimiento. El estadio relativista es un avance intelectual y moral respecto a la aceptación automática de cualquier opinión personal del estadio multiplicitario. En este estadio el sujeto se considera fuente de significado. Perry comprobó como en este estadio los estudiantes comienzan a examinar los diferentes puntos de vista mediante el análisis de los procesos de pensamiento desarrollados para llegar a ellos así como mediante el examen de los hechos y de los razonamientos que los apoyan; el estudiante es capaz de juzgar los diferentes puntos de vista y los razonamientos que los justifican. En el estadio previo multiciplitario, los estudiantes simplemente aceptaban los distintos puntos de vista de manera no crítica y automáticamente, sin juzgarlos. En el estadio relativista, los estudiantes comprenden la importancia de aprender procedimientos y criterios para evaluar los distintos puntos de vista como mejores o peores; para determinar la manera en que un determinado autor, por ejemplo, realiza inferencias; para examinar hasta dónde un punto de vista explora las consecuencias más profundamente que otro; para determinar una mayor categoría moral de un punto de vista respecto de otro. Perry distingue dos posiciones en este estadio: a) Relativismo correlacionado, en competencia o difuso: el sujeto percibe todo conocimiento y valor como contextual y relativo. Lo verdadero y falso puede decirse pero dentro de un contexto. El contexto y la propia persona se constituyen en “dadores de significado”. En esta posición se produce un cambio de paradigma: el sujeto deja de percibir todo como dado para hacerlo como construido. b) Compromiso previo: a pesar de que el sujeto percibe el conocimiento como relativo, contingente y contextual, ello no le satisface plenamente. En esta posición, el individuo percibe que necesita algún tipo de orientación o compromiso que lo guíe en el mundo. Es importante señalar que Perry encuentra sujetos para los que utilizar los puntos de vista y los criterios del estadio relativista es insatisfactorio ya que, en el fondo, prefieren la engañosa certeza de las autoridades y añoran la única respuesta correcta del estadio dualista. En algunas entrevistas, Perry descubrió lo que llamó regresiones debidas a los riesgos psicológicos e incertezas que trae consigo el estadio relativista. Cuando los estudiantes comenzaban a encontrarse demasiado incómodos psicológicamente con las decisiones a las que conducía el estadio relativista, Perry describe la utilización de tres maneras de regresión: (1) La temporización: significaría posponer el compromiso de decidir entre diferentes alternativas. (2) el encierro: sería una manera de volver al estadio dualista, normalmente mediante el recurso al “todo o nada”, “nosotros contra ellos” o la adquisición de posiciones extremas de corrección o equivocación. Las personas que regresan al estadio dualista requieren un enemigo, están llenos de quejas que lanzan hacia la postura opuesta a la suya propia. (3) El escape o la parálisis en la decisión sería otra manera de alienación que evitaría el enfrentarse con la complejidad y la incertidumbre que conlleva el estadio relativista. Una manera típica de escapar sería continuar profundizando en las distintas opiniones, aprendiendo cada vez más pero sin tomar una postura individual y propia, sin comprometerse (“la parálisis por el análisis”). El escape sería permanecer en el estadio relativista evitando el compromiso y posponiendo sacar las conclusiones propias. El último estadio lo llama Perry “Relativismo comprometido”: El siguiente escalón del desarrollo intelectual sería aquel donde se toman decisiones y eligen alternativas tras las exploraciones razonadas llevadas a cabo en el estadio relativista. El sujeto es capaz de construir su propio punto de apoyo y emitir juicios sabiendo que no hay respuestas universales. Por ejemplo, tomando una posición en un tema ético controvertido, como el aborto o el suicidio asistido, o una decisión clínica compleja, basándonos en valores que hemos elegido después de considerar todos los factores relevantes para el tema. El estadio de compromiso no sería un estadio final ya que Perry considera que el desarrollo intelectual y ético es un proceso recurrente; se repite a sí mismo. Desde este punto de vista, los temas nunca terminan; las controversias nunca se resuelven para siempre; los nuevos conocimientos reemplazan a los antiguos; los contextos y los valores cambian. Perry identifica tres posiciones: a) el sujeto inicia su compromiso en algún aspecto de su vida; b) el sujeto experimenta las implicaciones de su compromiso; c) el sujeto reafirma su identidad a través de sus compromisos y la expresa en su estilo de vida Perry destaca como los cuatro estadios pueden presentarse a un mismo tiempo en una persona dependiendo del contexto (la consulta, mi vida privada, mis opciones políticas..) o del área de conocimiento (moral, centífico, social, etc...). Habitualmente, cuando comenzamos a conocer cierta área de conocimiento, nos posicionamos en un estadio dualista, esto es, nos fiamos de los expertos y no nos atrevemos a hacer juicios de valor propios. Progresivamente, uno se mueve de un estadio a otro según se van adquiriendo conocimientos y experiencias, para llegar a determinar las conclusiones propias y hacer juicios independientes. El estadio dualista sería el “menos crítico”; el estadio en el que los sujetos basan su acción en creencias epistemológicas menos evolucionadas, más simples o naives. El estadio “de compromiso” se relaciona con individuos que actúan teniendo en cuenta las creencias epistemológicas más sofisticadas. Abel Novoa (MAbel)

EL PENSAMIENTO CRÍTICO

2011-04-02T20:27:00.005+02:00

Entre las virtudes más destacables del mundo antiguo se encontraban el conocimiento y la sabiduría. El conocimiento era necesario cuando las decisiones exigían instrumentos racionales, tales como las relaciones causa-efecto o medios-fines. La sabiduría suponía una forma de comprensión del mundo para aquellos casos en los que la racionalidad no era suficiente y en los que se confiaba en juicios. Con el tiempo, esta noción de sabiduría, como sustancialmente distinta del conocimiento, se ha ido desdibujando, y la modernidad ha traído consigo, sin que nos hayamos dado cuenta, otra noción, en la que un sabio es una persona con gran acumulación de conocimiento científico y con capacidad de utilizarlo lógicamente.

Existen varias razones que justifican la necesidad de recuperar la noción clásica de sabiduría (o pensamiento crítico), y adaptarla a nuestro mundo enloquecido: (1) el conocimiento acumulado actualmente por la ciencia experimental es tan inconcebible que es muy probable no contar con la mejor información posible en el momento necesario; (2) la complejidad de la práctica clínica, con determinantes de conocimiento, organización, profesionales, emocionales, éticos, personales o económicos hace de la práctica clínica un oficio imposible; (3) el desvalimiento epistémico de la clínica, ni una ciencia ni un arte, pero con elementos de ambos paradigmas; tampoco la experiencia pasada es siempre útil para guiar el futuro y nos vemos lanzados a inferir conclusiones haciendo generalizaciones que suelen revelar nuestros sesgos cognitivos y prejuicios. En definitiva, constantemente nos vemos abocados a emitir juicios razonables para los que nuestra experiencia, nuestro conocimiento o nuestra razón no se han preparado. Necesitamos más que nunca sabiduría, pensamiento crítico aplicable al contexto sanitario, no solo a la clínica, también a la gestión o la política sanitaria.

Podemos definir pensamiento crítico como aquel juicio dirigido y auto controlado que resulta de interpretar, analizar, evaluar y realizar inferencias a la luz de las mejores pruebas; incluiría la consideración conceptual, metodológica, criteriológica o contextual en la que se basa dicho juicio (APA, 1990) (esta reflexión acerca de la calidad del juicio de la última parte d ela definición de la APA se llama también metacognición y algunos autores la diferencian del pensamiento crítico). Es un pensamiento razonado y reflexivo, que se centra en qué pensar o hacer (Ennis, 1987). La propensión a implicarse en una actividad con un escepticismo reflexivo (McPeck, 1981). También ha sido definido como el arte de pensar sobre el pensamiento mientras se piensa en cómo mejorar el pensamiento y hacerlo más claro, más exacto o más defendible (Paul, 1992) La práctica reflexiva, de la que también hemos hablado y a la que hemos definido como el núcleo duro del profesionalismo, sería aquella que utiliza el pensamiento crítico para tomar decisiones en el contexto clínico. Las pruebas hasta ahora demuestran que el pensamiento crítico no se desarrolla espontáneamente como resultado de la maduración personal (Angelo, T. 1995). Parece pues que el desarrollo del pensamiento crítico sería un buen objetivo de la formación de un profesional sanitario

Mi admirado Dewey tuvo mucho que ver con el nacimiento de este concepto. La educación a finales del siglo XIX se decantó claramente por la ciencia en el curriculun dejando de lado a los clásicos humanistas y esto significaba, para Dewey, el triunfo de los flexibles métodos de investigación frente a la inflexibilidad y estatismo del humanismo clásico, amante, como la medicina todavía, del pensamiento especulativo metafísico. Nunca ocultó su preferencia por el método científico como el método de la inteligencia, su tendencia a hacer equivalentes el método científico con cualquier investigación o su convicción de que la reconstrucción de la educación se debía realizar desde el modelo de investigación científica. Dewey estaba convencido de que nuestra sociedad nunca estaría del todo civilizada hasta que los estudiantes se convirtieran en investigadores preparados para participar en una sociedad comprometida con la investigación como método fundamental para tratar los problemas.

Dewey era también psicólogo con lo que, en lo referente a cuestiones educativas, tenía una perspectiva doble. Su enfoque psicológico lo presenta en su obra Cómo pensamos donde nos muestra como los hombres al descubrir que se bloqueaba su conducta de una manera u otra ante las situaciones conflictivas eran capaces de diseñar una estrategia para resolver los problemas. Al reflexionar sobre las dificultades, dice Dewey, nos damos cuenta que damos cosas por sentado, que tomamos por verdaderas ciertas creencias y que tenemso que revisarlo. Es entonces necesario definir el problema, convertir los deseos en objetivos posibles, formularse hipótesis como procedimientos para conseguir los fines establecidos, imaginarse posibles consecuencias de las acciones derivadas de dichas hipótesis, y finalmente, experimentar hasta resolver el problema. Esta estrategia para la resolución de problemas, extraída de la descripción de la conducta humana cotidiana combinándolo con la investigación científica, va deslizandose de lo que es, descriptivo, a lo prescriptivo.

Fue en Cómo pensamos donde Dewey sentó la distinción entre lo que llamó pensamiento ordinario y pensamiento reflexivo que definía como aquel pensamiento que es consciente de sus causas y consecuencias. Conocer las causas de las ideas, es decir, las codiciones bajo las cuales se generan éstas, supone liberarnos a nosotros mismos de la rigidez intelectual y abrirnos el paso hacia una libertad intelectual basada en el poder de escoger entre diversas acciones y alternativas. Conocer las consecuencias de las ideas es conocer sus significados, que para Dewey, pragmatista y seguidor de Pierce, descansa sobre sus rasgos prácticos, es decir, los efectos que producen en nuestra práctica y en el mundo.

Una década después apareció la obra fundamental de Dewey, Democracia y educación donde enfatizaba la importancia de educar el pensamiento de los estudiantes si queremos tener una democracia valiosa. Dewey tuvo una considerable influencia. En 1963, Ennis publica en Harvard Educational Review "Una definición de pensamiento crítico", artículo destinado a aumentar la importancia del concepto para la educación, definiendo el término como "aquel pensamiento razonable y racional que nos ayuda a decidirnos sobre lo que hay que creer y hacer". Las habilidades cognitivas comenzaron a ser el centro de los objetivos académicos y desde la Universidad de Chicago, Benjamín Bloom y sus colaboradores publicaron su taxonomía de los objetivos educativos donde se realizaba una jerarquización de los mismos, estando la memoria en el primer escalón, y a medida que ascendíamos nos encontrábamos con la comprensión, el análisis, la síntesis y, en la cima, la evaluación. Para muchos, esto supuso el arranque del pensamiento crítico; la acumulación del conocimientos se había degradado al escalón más bajo y el pensamiento evaluativo había ascendido a la cúspide.

Abel Novoa (MAbel)

HERMENÉUTICA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

2011-03-26T08:12:00.006+01:00

Los problemas de las personas surgen de sus propias experiencias cotidianas; en consecuencia no procede descubrirlos ni describirlos al margen de cómo se viven y como se interpretan dichas experiencias. Probablemente, si aceptamos este supuesto, el conocimiento relativo a lo que hemos llamado “beneficiar al paciente” deberá emerger de la propia práctica clínica y no de una teoría que, mal utilizada, compromete la acción e impone unos fines y un modelo de práctica donde desaparece el paciente y sus dolencias imponiéndose “la enfermedad”. Los profesionales se encuentran atrapados por un dilema. La definición de conocimiento objetivo y riguroso que se les ha enseñado excluye, precisamente, lo que durante su práctica intuyen como importante. Es el dilema “rigor o relevancia”. El profesional suele buscar un terreno elevado y sólido para hacer uso efectivo de la teoría y las técnicas basadas en la investigación. La dificultad es que los problemas del “terreno elevado” suelen carecer de interés para los pacientes, para la sociedad. Para que el profesional encuentre problemas relevantes debe descender a los terrenos bajos y pantanosos donde las situaciones son oscuros revoltijos sin posible solución técnica. Este terreno es la práctica clínica.

Los intentos de construir una hermenéutica de la práctica clínica en esta época en la que el conocimiento circula con tanta profusión y el cientificismo campa por sus respetos tienen una relevancia que puede resultar radicalmente transformadora: desplazar el interés desde la explicación, esto es, la predicción y el control de los fenómenos mediante teorías derivadas de la investigación clínica, al interés por su comprensión. Pero un tipo de comprensión alejada de la especulación racionalista oscurantista del pensamiento clásico clínico; una comprensión, por el contrario, intersubjetiva. En esta perspectiva, el sujeto activo, el profesional sanitario, debe quedar revalidado, no solo por su cualidad de productor de acciones, sino en tanto que además interpreta dichas acciones generando conocimiento, es por tanto, un investigador práctico. La investigación así entendida no solo entraña hablar sobre el mundo sino actuar sobre él. El objetivo de esta investigación-acción sería mejorar la práctica a través de un proceso de reflexión crítica abierto y compartido con otros investigadores pertenecientes a la misma comunidad crítica, el paciente, la comunidad, etc…

Gadamer en su monumental obra Verdad y Método pretende precisamente “rastrear la experiencia de la verdad, que franquea el ámbito del control de la metodología científica, allí donde se encuentre, e indagar su legitimación”. Advierte que el cientificismo contemporáneo conduce inevitablemente a un “debilitamiento de la phronesis” y continúa: “Quien crea que la ciencia puede sustituir con su innegable competencia a la razón práctica y a la racionalidad política desconoce la fuerza conformadora de la vida humana, que es la única capaz, a la inversa, de utilizar con sentido e inteligencia la ciencia como cualquier otra facultad humana y de garantizar esa utilización” La filosofía hermenéutica es una teoría de la experiencia real cuya forma específica es la comprensión como respuesta a los problemas planteados por la hegemonía de la ciencia y los problemas que la absolutización de sus procedimientos plantea. La comprensión no sería solamente el modo cómo estamos en el mundo sino también el modo como lo configuramos.

Gadamer escribió El estado oculto de la salud ya muy mayor. Diferencia entre experiencia cotidiana y experiencia científica. A la primera la llama práctica, surge de la experiencia que todos tenemos de nosotros mismos y de nuestro prójimo y genera un conocimiento subjetivo e inestable. Sería el conocimiento práctico que el profesional adquiere mediante la experiencia. Este conocimiento es integrado en la conciencia práctica de quien actúa, esto es, solamente mediante la acción este conocimiento alimenta la experiencia. La experiencia científica, por el contrario, surge del método científico y se caracteriza por “su fundamental independencia respecto de cualquier situación práctica y de cualquier integración en un contexto de acción”. Al estar, este conocimiento, basado en un procedimiento metódico, se ha constituido, de alguna manera, en “la única experiencia segura y en el único saber capaz de legitimar cualquier experiencia”.

El problema para Gadamer, surge en la definición de práctica clínica ¿Toda práctica es una aplicación de la ciencia? O expresado de otra manera, ¿Es suficiente conocer “las mejores evidencias” para que el profesional realice una buena práctica clínica, tenga buen juicio? Para Gadamer, “aunque toda práctica implique la aplicación de la ciencia, ambas cosas no son idénticas”. Es cierto que la ciencia moderna se caracteriza, en contra del concepto clásico, “no tanto por ser un “saber” sino que, más bien, posibilita un conocimiento orientado hacia el “poder-hacer”, un dominio de la naturaleza fundado en su conocimiento, es decir, una técnica” Pero no es estrictamente una práctica ya que ésta se desarrolla sobre casos y circunstancias concretas. Práctica, de este modo, no significa “hacer todo lo que se puede hacer”, hacer lo que la evidencia científica nos muestra que es mejor hacer, sino que “es siempre, también, elección y decisión entre posibilidades. Siempre guarda una relación con el ser del hombre”.

Para Gadamer, existirían claras diferencias entre práctica y ciencia: “La ciencia tiene, por su esencia un carácter inconcluso o inacabado; la práctica, en cambio, exige decisiones en el instante... La práctica reclama conocimientos; pero esto significa que se ve obligada a tratar el conocimiento disponible en cada caso como algo concluido y cierto. Y el saber de la ciencia no es un saber de esa naturaleza... consiste en un estado momentáneo de la investigación”. Sin duda, toda la enorme cantidad de información que la ciencia moderna proporciona acerca del hombre no puede ser excluida de la práctica, es decir, las decisiones clínicas van a depender del conocimiento general del profesional, de las mejores evidencias científicas extraídas de la investigación empírica controlada. Sin embargo, la aplicación concreta de ese conocimiento presenta una dificultad: “es cuestión de discernimiento... el reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada”. El problema es que “este discernimiento”, no se ve favorecido por la concepción moderna de la medicina que “cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste...(dejando) de lado la independencia de juicio y la acción... Cuanto más se racionaliza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad de juicio”.

Es decir, que el enorme auge que el desarrollo de la medicina basada en la evidencia o mejores pruebas está teniendo es, sin duda, ciertamente beneficioso para que el paciente pueda acceder a una atención verdaderamente contrastada y eficaz pero, como advierte Gadamer, podría existir un efecto paradójico ya que esta racionalización de la práctica puede tener consecuencia negativas sobre la capacidad de juicio del profesional: podría parecer que el buen juicio consiste solo en la “acomodación y ajuste” de la acción a dichas evidencias, a la teoría, ignorando que el juicio es mucho más exigente, ya que requiere, siempre, “discernimiento”, esto es, capacidad para saber cuándo es o no conveniente aplicar una regla general a una situación concreta.

Aunque, dice Gadamer, “todo lo que llamamos diagnóstico es, desde un punto de vista formal, la subordinación de un caso dado a la norma general de una enfermedad... para lo que se requieren conocimientos médicos generales y especiales”, esto no basta: la acción profesional equivocada no suele tener que ver con falta de conocimiento (que también) sino con el mal juicio y “el conocimiento se puede aprender pero, el juicio solo puede adquirirse a través de la propia experiencia y del propio razonamiento, que va madurando con lentitud”

También se puede enseñar. Veremos cómo

Abel Novoa (MAbel)

LOS FINES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

2011-03-22T18:26:00.004+01:00

Como hemos visto en las tres últimas entradas, la práctica clínica se escapa a la posibilidad de establecer un marco definido y estable para la aplicación de una metodología de razonamiento. La práctica de una profesión sanitaria no es una ciencia objetiva pero tampoco puede renunciar al conocimiento obtenido a través de la investigación clínica. El cientificismo médico ha intentado resolver la anomalía epistemológica de la práctica estimando que el pensamiento clínico debe ser el conocimiento de la relación entre medios y fines. Dado el acuerdo acerca de los fines de la acción profesional, la pregunta “¿cómo debería actuar?” se reduce a una cuestión meramente instrumental: decidir qué medios son más adecuados para lograr dichos fines. El desacuerdo sobre qué medios son los más adecuados se resolvería mediante referencia a los hechos y, en último caso, recurriendo al experimento. De esta manera estableceríamos científicamente qué medios deben utilizarse para conseguir ciertos fines. Así, la práctica profesional no sería más que un proceso de solución de problemas. Dados unos fines establecidos previamente, la ciencia nos señala los medios más pertinentes para alcanzarlos, que son los que el profesional, que tiene el conocimiento, debe poner en marcha.

El primer problema para aceptar este enfoque es el acuerdo acerca de los fines de la práctica clínica. La perspectiva cientificista asume que los fines están objetivamente establecidos social y profesionalmente y que no existe ambigüedad respecto a ellos: prevenir, reparar/curar y aliviar. Pero sabemos que, en realidad, nada hay más difícil que poder establecer los fines a conseguir con un paciente individual. Los fines, siguiendo a Dewey, para ser relevantes, deben establecerse durante la propia acción clínica; cuando se “imponen” externamente al proceso de acción, son siempre rígidos y, debido a ello, no poseen una relación activa con las condiciones concretas de la situación. Puede que no haya muchas dificultades para establecer los fines de una gastroscopia; pero establecer los fines de la acción clínica en un paciente con cáncer gástrico ya es otra cosa. Cuanto más general es el campo de acción, más conflictivo es el establecimiento de los fines del proceso clínico, es decir, ningún ámbito tan difícil, en este sentido, como la medicina general. Creo que asumimos con demasiada facilidad que los fines de nuestra práctica están claros; por el contrario, nada más problemático. Una de las claves para evitar a la traidora sobreconfianza es mantener problemáticos los fines. Siempre problemáticos.

Estas serían las reglas para el establecimiento de los fines de la práctica clínica:

1) El fin establecido para la acción profesional debe ser una consecuencia de las condiciones existentes; debe basarse en una cuidadosa consideración de lo que ya está ocurriendo, de los recursos existentes y de las dificultades de la situación; deberá, por tanto, ser flexible, ser capaz de adaptarse a las circunstancias, ya que las condiciones de la asistencia existen independientemente de los propósitos del clínico

2) Los fines no pueden establecerse por completo antes de comenzar la acción. El fin emerge, inicialmente, como un bosquejo aproximado. La propia acción clínica sacará a la luz nuevas condiciones (clarificación de valores del paciente, condicionantes socio-sanitarios, nuevas posibilidades diagnósticas, etc…) que pedirán la revisión del fin originario

3) No es posible separar fines y medios. Todo medio es un fin temporal hasta que lo hayamos alcanzado. Todo divorcio entre fines y medios disminuye el significado de la acción y tiende a reducirla a una «faena», esto es, a una mera acción técnica

Este proceso de establecimiento de fines es lo que Shön llama “encuadre del problema”: “proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos”. El “encuadre del problema”, es decir, el establecimiento de los fines de nuestra acción, no es una decisión técnica sino más bien hermenéutica, un acto de comprensión en donde la calidad de la relación clínica es una de las claves. Las otras son nuestra experiencia previa, nuestro conocimiento de la disciplina y nuestro “hábito intelectual”, es decir, nuestra manera de integrar la complejidad. Una vez que la situación clínica ha sido enmarcada, elude las categorías de la ciencia aplicada ya que el caso se presenta como único e inestable, confuso y conflictivo y, por ello, necesariamente abierto.

Abel Novoa

LA SOBRECONFIANZA EN EL JUICIO CLÍNICO

2011-03-19T10:46:00.004+01:00

Tanto las características del médico humanista-artista -con su práctica clínica basada en un pensamiento racional y especulativo, que confía en su especial sensibilidad para la comprensión de los problemas de sus pacientes y que desprecia íntimamente los resultados de la investigación clínica por considerar que no aporta conocimiento válido para ser aplicado a los pacientes individuales-, como las características del médico cientificista -que basa su práctica en un tipo de pensamiento racional-determinista y que plantea la resolución de problemas clínicos como un proceso basado en conocimiento objetivo (observación, exámenes complementarios, resultados de la investigación clínica) en el que el clínico asumiría un rol semejante al del científico (libre de sesgos, neutralidad afectiva, simplificación y control de variables), despreciando íntimamente los aspectos humanistas de la profesión- estarían presentes de manera tácita en la práctica clínica. Y actuarían como lo hacen las creencias.

Kant afirmaba que una creencia es “una cosa intermedia entre opinar y saber”. Para Ortega esta “cosa intermedia” sería un tipo de idea básica, eminentemente implícita o tácita, en la que viviríamos: “nuestras creencias más que tenerlas, las somos” Para Dewey, una creencia sería “una idea que el individuo ha heredado de otros y que acepta porque es una idea común, pero no porque haya examinado la cuestión, no porque su propia mente haya tomado alguna parte activa en el logro y plasmación de la creencia”; serían pensamientos acogidos e insinuados en nuestra mente y que conformarían nuestra estructura mental.

Estas creencias clínicas, las ligadas a los arquetipos “médico humanista-artista” y “médico cientificista”, en mi opinión, conviven, en mayor o en menor medida, en nuestro inconsciente individual y colectivo, y serían activadas, dependiendo del contexto o de la situación, para defender el status quo del profesional; la autoimagen que queremos tener y proyectar socialmente y que responde, en gran medida, a las propias expectativas sociales. Siguiendo a Claxton serían: (1) La gente que vale no comete errores: el valor de alguien es proporcional a su competencia; la incompetencia carece de valor y debe pagarse con culpa, vergüenza o una pérdida de autoestima; (2) La gente que vale siempre sabe de qué va todo: el valor de alguien es proporcional a su claridad; la confusión y la sensación de pérdida de control deben pagarse con una pérdida de autoestima; (3) Las personas que valen viven conforme a la imagen que tienen de sí mismas: el valor de alguien es proporcional a su coherencia; actuar de manera impredecible, impropia o en contradicción con los principios o antecedentes de uno, es indigno y debe pagarse con una pérdida de autoestima; (4) La gente que vale no se siente preocupada, aprensiva, temerosa o frágil; el valor de alguien es proporcional a su tranquilidad, calma y sosiego; sentirse nervioso, abrumado o frustrado deberá pagarse con una pérdida de autoestima

Esta carrera desesperada tras la “competencia”, pero en el fondo, tras esta imagen idílica de "gente que controla" (cuando el escenario clínico es básicamente incontrolable, ya lo veremos) tendría unas consecuencias terribles en nuestra práctica; la peor de todas, la sobreconfianza en nuestros juicios clínicos. Por confianza en un juicio entendemos el grado de seguridad que el sujeto que emite el juicio posee acerca de la corrección de dicho juicio. Por precisión entendemos el grado de correspondencia entre el juicio del sujeto estudiado y el juicio tomado como criterio. Cuando el grado de precisión es mayor que el grado de confianza, diremos que el juez experimenta infraconfianza. Cuando el grado de precisión es menor que el grado de confianza diremos que experimenta sobreconfianza. Cuando la precisión y el grado de confianza coinciden diremos que el juez está bien calibrado. Pues bien, la sobreconfianza es el principal problema cognitivo encontrado en la toma de decisiones de los clínicos (Godoy, 1996)

Las consecuencias de la sobreconfianza en nuestros juicios clínicos son:

a) Se deja de recoger información que resultaría relevante para el juicio final. Si pensamos que en el diagnóstico el clínico no establece su juicio de una vez por todas sino que normalmente lo va perfilando, modificando y corrigiendo conforme recaba nueva información, cabe esperar que si el clínico cree que su juicio es ya correcto, deje de recoger información y lo dé por definitivo (Einhorn, 1980).

b) Se desestima la información no concordante con el juicio formado inicialmente (Friedlander y Phillips, 1984)

c) Se tiende a tomar decisiones basadas en el juicio clínico individual o la propia experiencia que quizás no se tomarían si el grado de confianza fuera menor (Garb, 1986)

d) Las tareas de dificultad media o alta producen más sobreconfianza que las de dificultad baja (Ferrel y McGoel, 1980; Lichtenstein et al, 1982)

e) Es poco probable que se corrijan los propios errores, que los sujetos se presten a recibir entrenamiento o que intenten recabar feedback acerca de sus decisiones, dado que posiblemente creen que ya actúan de manera adecuada sin ningún tipo de ayuda o control (Arkes et al, 1988).

f) La confianza aumenta conforme aumenta la cantidad de información aun cuando esa información no aumente la exactitud de los juicios por ser redundante, altamente consistente con la hipótesis o con valores extremos (Oskamp, 1965). Estos factores se relacionan negativamente con la precisión. Este aumento de la confianza se ha llamado “ilusión de validez” (Tversky y Kahneman, 1973)

g) Los clínicos que demuestran más sobreconfianza son los que menos conocimientos tienen acerca del tema (Arkes et al, 1987)

h) Los clínicos que emiten un juicio siguiendo los heurísticos “hacer lo que es costumbre hacer”, “hacer lo que todo el mundo hace”, “hacer lo que siempre se ha hecho”, supone un procesamiento de la información escaso y, consecuentemente, un alto grado de sobreconfianza” (Godoy, 1996)

Abel Novoa

EL CIENTIFICISMO EN MEDICINA

2011-03-15T17:58:00.006+01:00

En las dos entradas precedentes analizábamos como la tardía llegada del método experimental a la práctica clínica fue fruto de dos importantes posicionamientos profesionales. El primero, explícito: el humanismo médico tradicionalista que prohibía la experimentación con seres humanos y la posibilidad de aplicar conocimiento general a individuos particulares; este humanismo defendía una práctica clínica basada en un pensamiento racional-especulativo, la experiencia no controlada y los valores del artista (emoción, intuición, talento, etc…). La segunda razón para que la clase médica rechazaba la aplicación del método experimental en la práctica clínica era más implícita: la defensa de un terreno exclusivo, oscuro, arcano; un campo reservado a “los elegidos” que debía seguir siendo incomprensible para el resto de los humanos: la toma de decisiones clínicas. En la medida en que la investigación fuera aportando conocimiento que permitiera juzgar como más o menos adecuada una decisión clínica, el poder del médico-chamán-artista disminuiría porque se le podrían exigir cuentas públicas de su desempeño. Por tanto, que la clase médica haya admitido que su práctica deba basarse en “las mejores evidencias” es un cambio de paradigma absolutamente revolucionario en una profesión con más de 2000 años de historia y un ejemplo del poder democratizador del conocimiento científico, de su capacidad para iluminar territorios en los que hasta hace poco reinaban discrecionalidad, autoridad paternalista y esoterismo (no digo que ahora no lo hagan, pero ahora se disimula...)

Claro que entre el primer ensayo clínico en 1946 y nuestros días los cambios han sido muy paulatinos; tenían que resolverse, tras los epistemológicos, los problemas éticos. El nacimiento de la bioética principialista contemporánea, con el famoso Informe Belmont, de hecho, se relaciona con la necesidad de poner en marcha un sistema de reflexión moral que se adaptase, mejor que el rígido código deontológico, a los continuos retos que el avance de la investigación clínica y el desarrollo tecnológico suponían. El enfoque tradicionalista en relación con la investigación clínica, como nos recuerda Diego Gracia, ha pervivido en las declaraciones de la Asociación Médica Mundial hasta ¡¡1989!!

Sin embargo, la medicina había cambiado de manera definitiva: 1) Sus fines: ya no solo curar enfermos y prevenir enfermedades sino también avanzar en conocimiento; 2) Sus medios: nada puede ser considerado clínico, ni por tanto diagnóstico ni terapéutico, si antes no está validado (medicina basada en pruebas vs medicina basada en la intención); 3) Sus valores: ya no puede ser el principio de beneficencia el que regule la práctica médica sino que los de autonomía y, más tardíamente, el de justicia deben entrar en la ponderación.

Así pues, definitivamente, la investigación cuantitativa transparente y enjuiciable había contribuido, junto con la instauración del principio de autonomía, a la democratización de la asistencia. Como dice Mathews: “Frente a los detractores de la comparación numérica, que engrandecían un tipo de conocimiento privado o basado en la disciplina, aquellos que la apoyaban siempre recalcaron la naturaleza esencialmente pública de sus métodos, y el hecho de que el empleo del número permitió que sus resultados fueran sometidos a examen… en última instancia el ensayo clínico adquirió legitimidad al comprender la sociedad en general que las decisiones que tomase la profesión médica debían regularse.. A este respecto, el éxito del ensayo clínico refleja adecuadamente la íntima conexión existente entre la objetividad procedimental y la cultura política democrática”

A pesar de los cambios evidentes, el atractivo del paradigma tradicionalista y la retórica que lo acompaña (la especulación, el aprendizaje supersticioso, la imposición paternalista, el vulgar "practiconismo", la cómoda parálisis en la adquisición de nuevo conocimiento) está muy presente, de manera tácita, en nuestra práctica cotidiana. Pero ahora, junto con otro paradigma que también es muy socorrido, el cientificismo. Ahora la anomalía epistemológica (segunda) se debe, paradójicamente, a la asunción acrítica del paradigma cuantitativo: la práctica clínica ha pasado de especulativa a cientificista.

El término cientificista aplicado al campo médico sería aquella teoría según la cual: (1) las enfermedades y todos los aspectos relacionados con la atención sanitaria a las personas se pueden conocer mediante la ciencia tal y cómo son realmente; (2) la investigación cuantitativa bastaría para satisfacer las necesidades de conocimiento de la práctica clínica; (3) los únicos conocimientos válidos serían los adquiridos mediante los métodos de investigación cuantitativos; (4) los resultados de la investigación son objetivos y siempre ciertos.

El cientificismo se ha constituido en otra ideología capaz de proporcionar una visión totalizante de la realidad y de procurar una serie de aplicaciones inmediatas a la conducta práctica, comunicando a la misma un marco implícito de referencia y justificación. Exactamente igual como lo hacía el paradigma racional-especulativo

Los médicos cientificistas suelen ignorar la epistemología contemporánea y su crítica hacia esta visión de la ciencia y el paradigma positivista reductor que encierra. Sobre todo desde la publicación de la obra de Thomas S. Kuhn, La Estructura de las Revoluciones Científicas y su definición de paradigma como “modelo o patrón aceptado por los científicos de una determinada época, que ha llegado a ser vigente tras imponerse a otros paradigmas”, sabemos que los científicos no buscan desinteresadamente la verdad sino que van tras una verdad que se corresponda con el marco de comprensión del paradigma dominante.

El paradigma positivista y su correlato, el modelo mecánico de la medicina, establecerían el ideal, ahora en crisis, de médico cientificista:

- Es posible concebir a un médico neutral, libre de sesgos, capaz de objetivar la dolencia mediante la observación de la misma a través de sus sentidos o de instrumentos de medición
- Un médico neutral verá la realidad tal y como es, objetivamente. El “hecho” objetivo, libre de concepciones valorativas, es posible. Por tanto, la acción médica objetiva, libre de concepciones valorativas, es posible, si se consideran solo las cuestiones objetivas de la clínica

Como expresan Wulff, Pedersen y Rosenberg: “No debemos olvidar que la gente busca consejo médico porque se siente enferma y que el demostrar la existencia de un defecto mecánico carece de importancia, a menos que afecte al bienestar de la persona o que sirva para predecir que dicho bienestar se verá afectado en algún momento futuro... Resulta poco afortunado cuando los médicos que están pasando visita consideran la normalización de los valores del laboratorio como un fin en sí mismo, en vez de un medio para aliviar los síntomas del paciente y mejorar su calidad de vida”.

El concepto de salud y enfermedad está cargado inevitablemente de juicios valorativos puesto que el adecuado funcionamiento de la especie, no es un fin en sí mismo sino un medio para conseguir unos objetivos vitales. El modelo biológico mecánico puede ser adecuado para las plantas o algunos animales inferiores cuyos fines vitales coinciden con los biológicos, como sobrevivir y reproducirse, pero es inadecuado cuando el fin (telos) de la vida es una decisión individual y, por tanto, subjetiva: “La medicina biológica es extremadamente importante, dado que constituye la base de la mayoría de las cosas buenas que pueden hacer los médicos por sus semejantes, pero, el concepto de enfermedad no solo ha de incluir la disfunción biológica, sino también los síntomas subjetivos que produce dicha disfunción y el sentido que da el paciente a estos síntomas en el contexto de su propia vida... Comprender el sufrimiento del paciente no es lo mismo que conocer las características de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento... Los conceptos de salud y enfermedad traspasan los límites de la medicina científica"

Es paradójico ciertamente que la crítica al cientificismo médico positivista nos conduzca a posiciones más cercanas al modelo que creíamos superado de Risueño de Amador cuando en su alocución en la Academia Francesa de Ciencias exhortó a rechazar el método numérico porque creía era deber del médico reconocer la idiosincrasia de cada paciente concreto y administrarle un tratamiento individualizado. Es decir, con las “críticas postmodernas”, como las denomina Mathews, al objetivismo de la modernidad, se cierra el círculo: “Al reaparecer el punto de vista de que el diagnóstico médico debiera tener en cuenta las impresiones subjetivas del paciente individual se cierra el círculo: Francois Doble y Risueño de Amador demostraron ser “postmodernos” avant la lettre” (comillas en el original)

¿Entonces?

Abel Novoa

EL DURO CAMINO HASTA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

2011-03-12T11:45:00.005+01:00

Hablábamos el otro día del pensamiento especulativo médico, esa manera de razonar basada en la experiencia individual y el razonamiento deductivo, sustentada en artefactos cognitivos tan poco fiables como la analogía y que fue preponderante en la academia médica hasta hace menos de 100 años. Este paradigma racional-especulativo impidió durante dos siglos que las nuevas herramientas del método científico, puesto a punto por Newton, pudieran aplicarse a la generación de conocimiento válido en medicina. Esta anomalía epistemológica primera (hay una segunda) se debió, en gran medida, a la importancia que el humanismo tenía en la práctica clínica. El humanismo ilustrado médico prohibía la experimentación con seres humanos (solo admitía aquélla que se desarrollaba per accidents) y rechazaba visceralmente que pudieran extraerse conclusiones aplicables a los pacientes individuales a través del estudio, mediante las leyes de la probabilidad y la estadística, de grandes poblaciones. Este humanismo médico se encarnaba en un médico-chamán, poseedor de un poder espiritual e intelectual (“una facultad privativa”) que le permitía llegar a conocer la causa de las dolencias, su pronóstico y su tratamiento de una manera más cercana al artista o al sacerdote (intuición, emoción, comprensión, empatía…) que al científico.

Las escuelas médicas experimentales de finales del siglo XIX, la fisiológica y la bacteriológica, rechazaban, por causas distintas a la escuela humanista, la posibilidad de conocimiento objetivo en la práctica clínica. Claude Bernard estaba en contra del empirismo clínico que se desarrollaba en los hospitales franceses porque solamente el enfoque de la fisiología experimental de los laboratorios garantizaba el control de las condiciones que influyen en un determinado proceso: “Considero los hospitales tan solo como la puerta de entrada a la medicina científica; son el primer campo de observación en el que penetra un médico, pero no deja de ser cierto que el verdadero santuario de la ciencia médica es el laboratorio”. Bien es verdad, que Bernard se encontraba todavía más alejado de la corriente humanista especulativa: “Es necesario abandonar todas las pretensiones de que el médico ha sido un artista. Son ideas falsas que solo sirven para animar, como he dicho, la pereza, la ignorancia y la charlatanería. La medicina es una ciencia y no es un arte. El médico debiera aspirar a convertirse en científico, y es solamente debido a la ignorancia… que haya que resignarse al empirismo de manera transitoria”.

En cualquier caso, tanto humanistas especulativos como deterministas experimentales, rechazaban la inferencia probabilística, en el fondo, por razones semejantes: la defensa por parte del estamento profesional de una especial y privativa cualificación del médico para interpretar las observaciones clínicas o los datos fisiológicos y poder extraer conclusiones (la perspectiva médica): todo recurso a reglas formales y cuantitativamente objetivas que pudieran significar control público de la actividad clínica conllevaba el riesgo de poner en entredicho su autoridad exclusiva y legitimidad profesional. Puro corporativismo.

El impulso inicial protagonizado por los médicos empiristas franceses con la oposición de humanistas y experimentalistas necesitó, sin embargo, de una clase médica menos metafísica, más pragmática y quizá, más democrática: la británica. Francis Galton, Karl Pearson y, sobre todo, Pearl y Greenwood (en la foto) pelearon duramente contra la perspectiva médica oscurantista-corporativista y defendieron la necesidad de trabajo cooperativo entre investigadores experimentales básicos, clínicos y el médico especialista en estadística. Pearson escribiría en una carta a Greenwood: “Lo que actualmente sirve como prueba en medicina no merece el nombre de razonamiento científico” y más tarde ya en 1911, en Biometrika: “¡Por favor, pongan las estadísticas sobre la mesa! Puedo estar plenamente equivocado pero, de todos modos, las pruebas en las que se basan mis conclusiones se aportan aquí para ser criticadas y enmendadas”. En 1909, Greenwood dirigió la primera Unidad de Bioestadística en el Lister Institute for Preventive Medicine y desde esta atalaya profesional publicó un importante artículo en The Lancet, On Methods of Research Available in the Study of Medical Problem en el que criticaba definitivamente esta “la perspectiva médica”: “la afirmación de un médico experto de que tan solo él es competente para decidir qué es lo que sus experimentos prueban no resulta meramente acientífica sino incluso anticientífica… la esencia de la ciencia consiste en revelar los datos sobre los que está basada una conclusión y los métodos mediante los cuales se han obtenido” Es la primera vez que el argumento de la transparencia y la publicidad hacía su aparición en el debate científico médico. Estamos hablando de 1913. Antes de ayer.

Pearl y Greenwood desarrollaron la epidemiología experimental (estudio de la presentación de una enfermedad en una población, utilizando luego los métodos de la correlación estadística para determinar el efecto de determinados factores como edad, sexo, peso, etc.. en la evolución o diseminación de la misma) y pusieron las bases de la moderna investigación clínica controlada. Sería Austin Bradford Hill, uno de los protegidos de Greenwood y autor del primer libro de texto de bioestadística para médicos, Principles of Medical Statatistics (1937) quien diseñara el primer ensayo clínico aleatorizado con el fin de estudiar el efecto de la estreptomicina para la tuberculosis y que fue realizado en 1946. Hill, un bioestadístico, gracias a la apuesta institucional del Medical Rereach Council dirige el primer ensayo clínico de la historia. Se había conseguido aunar la tradición clínica, la experimental y la bioestadística para generar el modelo de investigación canónico que desterraba el pensamiento especulativo y el mero empirismo al menos en el desarrollo de nuevos fármacos. El viejo sueño de Laplace, Louis, Gavarret y Greenwood se había hecho realidad.

¡Qué duro! Cuando critiquemos en entradas sucesivas el actual paradigma cientificista médico no debemos olvidar este legado. La lucha por una clínica capaz de dar razones públicas de sus decisiones es una lucha democrática y, por tanto, luminosa. No debemos caer en las tentaciones del oscurantismo especulativo en nombre de la postmodernidad.

En este equilibrio se encuentra la excelencia.

Y este equilibrio, como veremos, es ciertamete inestable.

Abel Novoa (MAbel)

MEMES Y PENSAMIENTO ESPECULATIVO

2011-03-05T17:41:00.011+01:00

Es interesante como a veces confluyen los temas. Comenzamos a hablar de pensamiento crítico o reflexivo, destacándolo como el elemento distintivo de la actividad verdaderamente profesional, cuando buscábamos un lugar desde el que generar y estimular cambios en una clase profesional, en general, escasamente autocrítica, empapada de una ideología cientificista (aunque no solo como veremos más adelante) que está favoreciendo posiciones autistas y autorreferenciales, cuando no irresponsables, en relación con los problemas socio-político-sanitarios más acuciantes. Algunos, especialmente relevantes como el papel del profesional ante el peligroso, inútil e insostenible gasto farmacéutico; su pérdida progresiva de independencia respecto a los meros intereses comerciales e incluso su rol activo en la medicalización de la salud. Me ha encantado la entrada en otro blog analizando lo mismo desde una perspectiva más psicológica.

Pepe Martínez, en el estupendo espacio del Centro de Salud de La Flota, destacaba también recientemente su agradable sorpresa al encontrar en el preámbulo del borrador del Real Decreto de Troncalidad, entre los objetivos de la formación médica especializada, el desarrollo del pensamiento crítico. He indagado en el Ministerio, con los contactos que todavía mantengo de mi etapa de Director General de Calidad, Formación e Investigación, de dónde venía esa aportación al borrador de la Ley, porque recuerdo haberla trabajado mucho durante los dos años y medio que estuve en la Consejería. Pues bien, mi sorpresa ha sido mayúscula cuando me dijeron que ésta es una aportación de la Región de Murcia, a través del técnico que nombré para que nos representara en las deliberaciones que concluyeron en el borrador presentado. El nombre de ese técnico es Francés Molina, médico de familia con una larga trayectoria en distintos ámbitos relacionados con la formación médica al que desde aquí quiero agradecer y reconocer por su trabajo siempre prudente en las formas pero nunca complaciente en sus objetivos. Gracias Francés por esa y muchas otras aportaciones. Creo que es un lujo de esta Región que sigas trabajando en este ámbito. Seguro que nos irá bien.

En esa entrada, Pepe Martínez se preguntaba cómo formar el pensamiento crítico de los profesionales. Daré mi opinión al respecto. Advierto que no va a ser fácil simplificarlo y que antes tenemos que viajar hasta el siglo XVII y la Revolución Francesa para encontrar los orígenes de nuestros memes epistemológicos especulativos y cientificistas. Un meme es una unidad teórica de información cultural transmisible de un individuo a otro. La epistemología, es la rama de la filosofía que se ocupa del conocimiento, de su adquisición, creación y justificación. Pues bien, la tesis es que los profesionales sanitarios del siglo XXI hemos heredado dos concepciones epistemológicas antagónicas que influyen poderosamente en nuestra manera de pensar y que hemos integrado en nuestra práctica clínica de una manera peligrosamente inconsciente.

La ciencia moderna es uno de los mayores logros del ser humano pero, en sus orígenes, necesitó de la simplificación para poder desarrollarse. Bacon, mientras Galileo forjaba la nueva práctica científica, proclamaba en Inglaterra el nacimiento de una nueva era en que la ciencia natural traería al hombre su redención material. El método tenía que ser fundamentalmente empírico: la verdadera base del conocimiento era el mundo natural y la información que éste suministraba a través de los sentidos. Para Bacon, el pensamiento del hombre tenía que liberarse de supercheherías metafísicas y religiosas, de supuestas causas finales (Aristóteles) o de esencias divinas inteligibles (Platón); eso era oscurecer la auténtica comprensión que el hombre podía alcanzar de la naturaleza sobre la sólida base del contacto experimental directo y el razonamiento inductivo a partir de particulares.

Por su parte, el joven Descartes, imbuido del racionalismo crítico de su formación jesuítica, vivía con particular intensidad la continua pérdida de pertinencia de la revelación religiosa para la comprensión del mundo empírico y, como era un hombre de fe, se lanzó en busca de una base irrefutable de conocimiento seguro. Descartes empleó la distinción de Galileo entre las propiedades primeras de los objetos, cuantificables, y las propiedades secundarias, más subjetivas. Al tratar de entender el mundo, el científico debía prestar atención únicamente a las cualidades más objetivas, aquéllas que podían percibirse clara y distintamente y analizarse en términos cuantitativos: extensión, forma, número, duración, peso, posición, etc. Así, estableció su radical separación entre ego cogitans y res extensa, necesaria en ese momento como camino para poder emancipar el mundo material de su larga asociación con las creencias religiosas, de modo que la ciencia quedaba en libertad de desarrollar su análisis del mundo en términos no contaminados por cualidades espirituales o humanas, y sin la limitación del dogma teológico. Bacon y Descartes proclamaron las bases epistemológicas del pensamiento moderno y establecieron los cimientos del método científico que Newton puso a punto a partir del uso sistemático del empirismo inductivo (Bacon) y el racionalismo matemático deductivo (Descartes).

Sin embargo, ese nuevo paradigma científico no llegó a la medicina hasta dos siglos más tarde y con muchas dificultades. En el año 1794, en la etapa de la Revolución Francesa conocida como Termidor, cuando la burguesía entiende que no es posible ni prudente mantener indefinidamente posiciones extremas y violentas y “acaban” con Robespierre, es cuando se sitúa la frontera entre la nueva y la vieja medicina; en este lapso se gesta la “moderna escuela de la observación médica”. En esta época, los avances alcanzados en el campo de las Ciencias de la Naturaleza contrastaban vivamente con los parcos logros de la ciencia médica. Es entonces, en este contexto revolucionario, cuando, en Francia, algunos médicos sienten la necesidad de pensar seriamente en los principios que sustentan la medicina, sus métodos y el grado de certidumbre que, como ocurría en otras esferas del saber, era razonable alcanzar en los juicios clínicos. Para ello había que recurrir al pensamiento matemático y, en concreto, a la estadística. Laplace fue el teórico inspirador. Decía: si queremos que la inducción y la analogía, los principales medios para conocer la verdad, sirvan, hemos de utilizar las leyes de las probabilidades, y en pocas ciencias como en medicina es tan necesario hacerlo. ¡Anatema!

Pierre Charles Alexander Louis (1787-1872) es uno de los abuelos de la MBE. Practicó medicina en el contexto de los grandes e innovadores hospitales parisinos creados en esta época donde la formación del médico se basaba en la exploración física y su combinación con la anatomía patológica. Animado por el éxito de la obra de Laplace, Louis defendió que el médico podía convertirse en científico sin dejar la clínica a través de su método basado en la observación cuidadosa, la conservación sistemática de las anotaciones, el análisis riguroso de múltiples casos, la elaboración prudente de generalizaciones, la verificación mediante autopsias y la terapéutica basada en el poder curativo de la naturaleza. Louis aplicó su metodología al estudio de la fiebre tifoidea y fue el primer gran crítico de la flebotomía, en ese momento defendida fervientemente por Victor Broussais, médico jefe del Hospital Militar y de la Facultad de Medicina de Paris, quien mediante su tratado “Estudio de la doctrina médica habitualmente aceptada” le había dado rango de práctica científica mediante razonamientos especulativos que denominó pomposamente “doctrina de la medicina fisiológica”.

La mayoría de la clase médica de aquel tiempo se defendió de manera inusitadamente virulenta contra esta intromisión del pensamiento matemático en su disciplina: “la medicina no puede reducirse al cálculo” dirá el insigne médico de la conservadora escuela de la Universidad de Montpellier, Jean George Cabanis (1757-1808). La idea que defendía Cabanis era que el diagnóstico y el tratamiento deben basarse en una forma de juicio informado/profesional más que en la precisión cuantitativa, que la conducta profesional adecuada del médico al diagnosticar y tratar la enfermedad consiste en casar las características idiosincrásicas de cada paciente en particular con los ambientes a los que éstos pertenecen. Cabanis defendía que el médico adquiría conocimiento más bien a través de la práctica concreta de la medicina y que ésta era la que le facultaba para juzgar casos individuales en toda su singularidad. Vamos, el típico y peligroso, “según mi experiencia”, baluarte del pensamiento especulativo clínico y sostén del aprendizaje supersticioso. Francois Joseph Double (1776-1842), de la escuela de Montpellier como Cabanis, también defendía una especia de superioridad intelectual del médico de la que emanaba una “facultad privativa” para diagnosticar la enfermedad y aliviar el sufrimiento humano individual. Double mantenía que el diagnóstico médico era más bien una forma de arte y “no resultaba oportuno elevar el espíritu humano hasta el tipo de certeza matemática que únicamente se encuentra en la astronomía”.

En esta batalla tuvo mucho protagonismo un médico cartagenero. El avance de la estadística con conceptos como el de “hombre medio” de Quetelet o la “ley de los grandes números” de Poisson” motivaron una intervención en el seno de la Academia de Ciencias, del catedrático de Patología y Terapéutica General de la Universidad de Montpellier, Benigno Juan Isidoro Risueño de Amador (1802-1849), nacido en Cartagena y exiliado a Francia por sus ideas liberales. El 25 de abril de 1837, Risueño de Amador dictó una famosa conferencia acerca del papel del cálculo de probabilidades y su aplicación a la medicina. Siguiendo la tradición de Montpellier trazada por Cabanis y Double, sostuvo que la principal preocupación del médico debiera ser la de sanar a cada enfermo individual. La teoría de la probabilidad era tan solo una curiosa abstracción lógica. Risueño negaba su utilidad en la clínica por dos razones. La primera, práctica: la probabilidad no nos ayuda a decidir ante un paciente individual ya que nos habla de poblaciones; la segunda, ética: para poder extraer conclusiones estadísticas sobre la utilidad de determinada terapia se necesitaría dejar morir a varias personas.

En efecto. Hasta 1900, la investigación con pacientes solo era admisible si se realizaba con una finalidad beneficente, esto es, se aplicaban nuevas terapias y procedimientos diagnósticos con la finalidad primera de favorecer al paciente y solo en segunda instancia, con la finalidad de obtener conocimiento. Es la investigación que Diego Gracia denomina “per accidens” basada en la regla del doble efecto o del voluntario indirecto y, al no poder hacerse con grandes series, sustentada en procedimientos de razonamiento tan poco sofisticados como la analogía. Este tipo de investigación favorecía el pensamiento especulativo capaz de justificar la flebotomía hasta hace bien poco.

Risueño de Amador no estaba en contra de elaborar analogías a partir de la experiencia pasada que sirvieran como guía para la práctica de la medicina; lo que negaba era que estas conclusiones pudieran llegar a representarse en el formalismo matemático del cálculo de probabilidades. Para Amador, el médico era como un artista y, aunque un artista conozca las características generales de la apariencia humana, con todo tiene que pintar a un individuo en particular, en lugar de componer un montaje estadístico. Del mismo modo, el médico conoce la apariencia general de las entidades mórbidas; sin embargo lo que tiene que hacer es tratar al paciente individual. Haciéndose eco de Laplace y refutándolo, Risueño de Amador declaró: “El cálculo de probabilidades ha sido calificado como sentido común reducido a cálculo, pero… uno quizá pueda preguntarse si el sentido común es calculable, al igual que la inteligencia, las pasiones, los afectos personales…y todo lo que pertenece a la vida moral e intelectual y tiene su influencia en los seres humanos”

En 1840 aparece la obra pionera de Jules Gavarret, Principios generales de estadística médica, formado en matemáticas, ingeniería y médico. La primera parte de su estudio iba dirigida a las críticas de Risueño de Amador señalándole las incongruencias de apoyar la inducción y la analogía como fuente de conocimiento y no la estadística que simplemente expresaban los resultados del pensamiento inductivo de una manera más formal; de igual modo diferenciaba entre el estudio de un paciente individual y el estudio de enfermedades que requerían de generalizaciones. Fue duramente atacado por la clase médica francesa.

La cuestión era, por tanto, si la medicina debía seguir los métodos cuantitativos que tanto éxito habían tenido en las ciencias físicas o los métodos más intuitivos de las denominadas ciencias morales y, por ende, cuál era la metodología de adquisición y avance de conocimiento: especulativo o experimental. De hecho, este enfoque científico de la medicina tendría que esperar al empuje que le dieron destacados galenos británicos, los padres de la epidemiología clínica durante los siguientes 80 años. Sin embargo, el meme epistemológico especulativo continua muy vigente en la práctica clínica actual y es utilizado cuando conviene, como cuando se argumenta, por ejemplo, en contra de los medicamentos genéricos por que “van peor” o a favor de determinadas innovaciones terapéuticas que “según mi experiencia, van muy bien”

Es decir, la introducción de ciencia en la práctica clínica ha costado sangre, sudor y lágrimas y, junto con ciertos tics de pensamiento especulativo en nuestra práctica, ahora, nos hemos pasado a otro extremo. Nos hemos convertido en cientificistas, es decir, creemos que somos científicos y que la ciencia es capaz de dar cuenta de toda la complejidad de la práctica clínica. Error. Ni tanto, ni tan calvos

Continuará

Abel Novoa

Un niño de 88 años deja la pesca

2011-03-03T13:36:00.001+01:00

Así era mi tío GUSTAVO TERRER, un niño de 88 años muy cerca de cumplir los 89.
Hoy me siento triste, muy triste.
Se ha ido un gran tipo, un hombre generoso que solo sabía trabajar y disfrutar del momento sin plantearse nada más allá. Ha muerto cuando el ha decidido quitarse de en medio por su no saber estar, por serle imposible sentirse viejo. Es una lástima que no haya muerto pescando en el mar de Murcia (es lo que más le habría gustado). Apasionado incansable de comentarios muy poco pensados, de la risa de lo fácil, de los productos para afeitarse, de las cañas de pescar, del dominó,…
Momentos en la infancia muy duros, marcharse de la tierra que tanto quería para vivir en Madrid toda una vida, incontables kilómetros de vendedor a sus espaldas, la muerte de un varón que siempre quiso tener y no pudo ser, ver como su hija Merche era consumida por un cáncer hasta llevársela y como su hija Pepi lucha incansable contra el Parkinson. Cascarrabias inocente e incesante con una estupenda Tere a la que estoy seguro ha querido siempre con locura. Mil y una anécdotas maravillosas escuchadas y vividas que nos quedamos dentro todos los que le hemos conocido y hemos tenido la suerte de rozar.
Me voy a despedirlo, sentarme un rato a pescar con él como en tantas ocasiones, ver su último lance de caña de 4,20 m. con plomada 80 gr. Se merece eso por lo menos.

PROFESIONALES DESPROFESIONALIZADOS

2011-02-27T12:43:00.003+01:00

En una entrada anterior, dentro de esta serie acerca de la crisis y sus salidas desde la perspectiva profesional, cuando intentábamos dilucidar desde qué posición podíamos enfrentarnos a las evidencias acerca de nuestra participación activa en la progresiva mercantilización y medicalización de la salud, rechazábamos, en principio, la posición ética. Elegíamos, por contra, la falta de profundidad en el pensamiento, reducido a una mera racionalidad técnica, que nos alejaba de una comprensión más completa de lo que es la práctica profesional, que, necesariamente, para serla, debe ser reflexiva o crítica.

Fourez dice que normalmente utilizamos dos tipos de lenguajes o códigos: uno restringido y otro elaborado. El lenguaje restringido sería aquel que empleamos en el día a día, útil en la práctica, que me sirve, por ejemplo, para describir un jarrón o un síndrome clínico y se caracterizaría porque quienes lo utilizan comparten los mismos presupuestos básicos sobre el tema del que hablan. En cambio, si comenzamos a preguntarnos sobre el sentido de las cosas, sobre la amistad, la vida, la justicia, etc, construiré otro tipo de discurso muy distinto. Tendré que superar mi experiencia cotidiana para alcanzar capas más profundas, reconociendo que las cosas no están tan claras. El código elaborado sería el que utilizaríamos para hablar de temas sobre los que no se comparten necesariamente los mismos presupuestos básicos. Para huir de las simplificaciones y de las definiciones espontaneas y sencillas, deberemos pasar del código restringido al elaborado. El código restringido, en una primera aproximación, habla del “cómo”; el elaborado del “por qué” y del “sentido”. En general, las ciencias duras utilizan códigos restringidos; las ciencias de lo humano como la filosofía, la sociología, la antropología, etc…, códigos elaborados. El código restringido se corresponde con el interés de los hombres por poner orden en el mundo, por controlarlo y por comunicar la forma en que lo vemos. Habermas también habla de “un interés técnico”. El código elaborado se utiliza cuando se trata de interpretar los acontecimientos, el mundo, la vida humana. Este interés más profundo también se ha denominado “interés interpretativo” o “hermenéutico” y se correspondería con una intención de emancipación.

En una sesión clínica es relativamente fácil ponernos de acuerdo en la parte técnica del asunto: descripción del caso, cursos de acción, hipótesis diagnósticas y pronósticas… Pero si comenzamos a utilizar el código elaborado para analizar las implicaciones de, por ejemplo, trasfundir sangre a un paciente Testigo de Jehová, limitar el esfuerzo terapéutico en un paciente terminal o realizar una u otra prueba diagnóstica teniendo en cuenta su coste efectividad, la cosa cambia. Entran en juego valores, perspectivas del mundo o creencias acerca de las cuales es más difícil ponerse de acuerdo. La bioética es para muchos una metodología para tomar decisiones teniendo en cuenta los distintos valores implicados (los del paciente, los del profesional, los de la sociedad, etc…) que utiliza básicamente una herramienta que a Diego Gracia le encanta: la deliberación (por cierto, está a punto de publicar su libro acerca de la deliberación; será para no perdérselo)

La mayor parte del tiempo permanecemos dentro del mundo práctico de nuestro código restringido. Es una cuestión de ahorro cognitivo. Sería muy costoso y paralizante estar continuamente preguntándonos por el significado profundo de cada una de nuestras decisiones. Pero, cuando analizamos temas como cuál puede ser el papel del profesional sanitario en esta crisis económica, social y ética es necesario iluminar ese mundo práctico, controlado, protocolizado, explícito, técnico y convencional, tan útil para la mayoría de las situaciones, con una luz distinta. Esta luz, inmediatamente, es capaz de transformar las situaciones más “inocentes” en problemáticas, complejas, ambiguas, paradójicas… y es cuando pueden aflorar los significados profundos de nuestras acciones. Un ejercicio práctico: ¿Cuál es el código que utilizan los actuales dirigentes del Colegio de Médicos, cuando se posicionan en contra de las medidas que propone a Consejería para racionalizar el desproporcionado gasto farmacéutico de nuestra Región? Hablan de derechos de los profesionales, utilización de guías y protocolos clínicos, etc… Típico código restringido, el que llega a la mayoría de los profesionales desprofesionalizados ¿Cuál sería el código elaborado para analizar la misma situación? Más complejo y problemático; más rico, ambiguo y, por todo ello, fuera cual fuera la conclusión, responsable.

Y es que, en todo este asunto, los profesionales somos el perfecto ejemplo de lo que se ha llamado “doble cultura”, es decir, la separación entre práctica profesional y reflexión personal. Es frecuente encontrarnos con profesionales que consideran que su trabajo es simplemente técnico, que deliberadamente alejan del mismo las implicaciones personales, la reflexión sobre las consecuencias de su práctica; en cambio, en su vida privada, estos mismos profesionales son sumamente sensibles a las implicaciones de sus acciones o las de los demás. Cuando estos compañeros quieren “tener cierta apertura” lo hacen al margen de su trabajo profesional. ¿Cómo entender que la mayoría de los profesionales sanitarios seamos capaces de criticar, indignarnos o, al menos, removernos incómodos cuando conocemos que a un Presidente de una Comunidad cercana, una trama corrupta le regaló unos trajes y no nos tiembla el pulso cuando aceptamos que un comercial nos regale un viaje a un congreso, en unas condiciones que no podríamos nunca pagar con nuestro sueldo? ¿Cuál es la razón de que nuestra sociedad produzca esta clase de profesionales desprofesionalizados, prototipos de la “doble cultura”, con dificultades para enfrentarse a los significados profundos de su vida profesional pero con un pensamiento complejo y sofisticado en el ámbito de su vida personal o privada? Uno muy importante es la falta de formación en pensamiento crítico o reflexivo. Cómo formar en pensamiento crítico, para otra entrada Pepe

En la manera de pensar de los profesionales desprofesionalizados existiría, en mi opinión, una especie de ideología científicista que inundaría y anegaría toda reflexión en el ámbito de la profesión. Existiría, por ejemplo, una resistencia básica a abandonar la idea de que observar es situarse pasivamente frente al mundo tal y como es. Enmascarando el carácter construido de toda realidad, conseguimos proteger la imagen de objetividad absoluta, de imparcialidad en nuestra actividad profesional. Esta automanipulación mental, esta forma de absolutizar la visión científica, consigue que nuestras decisiones aparezcan siempre impregnadas de los valores de la ciencia: objetividad, desinterés, neutralidad afectiva, rigor intelectual…. Es decir, paradójicamente, la aceptación acrítica del paradigma científico como el dominante en nuestra profesión, inmediatamente constriñe nuestro pensamiento, lo hace más rígido, menos rico, menos complejo y, a la postre desprofesionaliza la profesión.

La desprofesionalización de nuestra profesión a través de esta forma de restricción intelectual nos lleva a una terrible conclusión: los profesionales sanitarios no buscamos desinteresadamente la verdad sino que vamos tras una verdad que se corresponda con el marco de comprensión de nuestro paradigma científico dominante. Aplicado a la clínica este paradigma cientificista incluiría los siguientes conceptos: a) los pacientes sufren enfermedades categorizables; b) es posible considerar la enfermedad independientemente de la persona que la sufre y de su contexto social; c) se pueden considerar por separado las enfermedades mentales y las físicas; d) cada enfermedad tiene un agente causal específico y el principal objetivo de la investigación práctica es intentar descubrirlo; e) la tarea principal del médico es diagnosticar la enfermedad y prescribir un remedio específico, destinado a eliminar la causa o aliviar los síntomas; f) para conseguirlo, el clínico cuenta con un instrumento intelectual, el método clínico; g) el médico es un observador neutral, y el paciente se comporta como receptor pasivo en este proceso.

Aplicado al contexto laboral este paradigma científico incluye estas premisas: a) mi trabajo y responsabilidades están perfectamente establecidas y definidas por los reglamentos, estatutos y los contenidos de mi aprendizaje académico; b) es posible trabajar ajustándome a estos esquemas independientemente de otras consideraciones sociales, políticas, emocionales, etc..; c) se puede separar mi vida profesional y mi vida personal; d) mis intereses personales nunca influyen en mi desempeño profesional; d) mis decisiones siempre son objetivas, realizadas en interés de mis pacientes y basadas en el mejor conocimiento científico; e) los aspectos de gestión no tienen que ver con mi práctica profesional, etc..

En fin, un lío. Pero un lío que se constituye en lo más genuino de nuestra profesión y que, en las últimas décadas, deslumbrados por lo científico, hemos arrinconado en la zona oscura de nuestros procesos intelectuales. En el fondo, el paradigma científico nos ha dado todo lo mejor pero también todo lo peor, transformándonos en señores y señoras distantes, algo engreídos, alejados de los problemas sociales, indiferentes ante el destino de nuestros conciudadanos o el de instituciones valiosas como el sistema público de salud, poco capaces de una reflexión autocrítica y de revalidar nuestro título de campeones de la confianza social.

Desvestido, el emperador queda un poco patético.

Es el omnipotente desvalido.

YO YA USO GENÉRICOS

2011-02-19T16:50:00.004+01:00

José Luis Merino, enfermero de atención primaria, me ha mandado este correo. Por su interés, le he pedido consentimiento para publicarlo en nuestro blog

"Yo ya uso genéricos, obviamente a nivel de lo que manejo; y no me han dejado opción a decir que el betadine me gustaba más que la povidona iodada "genérica" que tenemos ahora; igual con los apósitos hidrocoloides o hidropoliméricos, los guantes, gasas, esparadrapo, sedas para suturas, anestésicos locales... casi toda la medicación que tenemos en los almacenes de los centros de salud. Os podéis dar una vuelta por ellos; ya casi todo es genérico. Metamizol vs Nolotil, diclofenaco vs Voltaren, etc, etc. En la medicación para nebulizaciones también, o en vacunas para adultos o pediátricas. Y los médicos de familia y pediatras los usáis, queráis o no, en la medicación que se aplica de los botiquines de los centros sanitarios... que no es poca. Y todo ello, abarcando un montón de fármacos, los de uso más frecuente, tanto para aplicación tópica como oral o parenteral. Por tanto, no es cuestión de libertad de prescripción o no.... pues en estos casos nadie se queja de no tener libertad de prescripción. Es otro tipo de planteamientos el que hace saltar enseguida los rechazos al uso de genéricos.

Prescribir, como dice Jodar-Sola en Atención Primaria 2009, "va más allá de extender una receta para la dispensación de un medicamento o producto. Implica indicar y planificar acciones frente a un problema basadas en el juicio clínico y por ello exige una valoración previa y un encuadre dentro de las competencias profesionales. En cambio recetar es un acto administrativo..." (el énfasis es mío). Creo que lo que aporta valor añadido al acto clínico es el juicio clínico del profesional y las acciones que indica para alcanzar sus objetivos y los del paciente (cada vez se habla más de la "toma de decisiones compartida"). Desde mi experiencia en el uso obligado de determinados productos sanitarios o fármacos en detrimento de primeras marcas puedo decir que al principio te fastidia -paradójicamente, no siempre en relación a una alteración del efecto del medicamento sobre el paciente-, pero, en lo esencial, tu puedes seguir planificando acciones en base a tu juicio clínico.

Creo que si el gasto farmacéutico supone casi el 25% del presupuesto total de la sanidad de nuestro país y de las CCAA que lo conforman y en los países escandinavos están en torno al 10%, el modelo, el nuestro, puede y debe ser, al menos, modulado o matizado. En el caso de nuestra Comunidad Autónoma, se acaban de tomar sucesivas oleadas de medidas para la sostenibilidad financiera y no he visto ninguna que aborde esta clara y descarada "oportunidad de mejora" existente que yo denominaría, en este contexto de insostenibilidad, más que oportunidad, "obligación de mejora". Ciertamente me ha sorprendido que en todas las vueltas y más vueltas que se le han dado a la forma de ahorrar en sanidad en este último mes y medio nadie haya planteado tomar medidas sobre este asunto. Todos los actores que participan en las negociaciones, cuando se toca este asunto, silban y miran para otro lado. ¡Qué extraño! ¿Verdad?

Además, se sabe (hay evidencia sobre todo esto) que el modelo actual nos lleva a una sobre-medicación, que lleva a interacciones farmacológicas, a morbilidad e incluso a mortalidad, a duplicidades, a problemas de registro, a problemas de comunicación entre especializada y primaria que hace que se desconozcan los tratamientos, y las pruebas complementarias que unos y otros prescriben por su lado al no existir una historia única y compartida. Sorprendentemente hoy, todavía, no es obligatorio que haya un único lugar, accesible a todos los niveles asistenciales, donde conste la medicación que está tomando un paciente.

También los farmacéuticos tienen mucho que decir acerca del seguimiento farmacoterapéutico (por ejemplo aplicando el método DADER) pero lamentablemente no se implican lo suficiente en esto las oficinas de farmacia comunitaria que no aportan el valor añadido de su licenciatura (se limitan prácticamente a despachar al igual que hacen los mancebos) en las farmacias en el acto "clínico", ¿clínico?, o meramente "comercial" de atender a sus clientes. Y nosotros también afrontamos nuestros actos clínicos, como sugería en el blog Abel, con una deriva inexorable hacia lo comercial olvidando nuestra razón de ser y los principios éticos que la sustentan-aban.

En resumen, este asunto es una "caja negra" donde por clarísimos conflictos de intereses a todos los niveles nadie le quiere poner el cascabel al gato. Y mientras que se hacen interesadas campañas de "diagnóstico" con "pruebas del calcio" itinerantes por los EAPS, o los sindicatos se sientan o levantan de la mesa de negociación "porque no hay de dónde sacar más dinero", yo tengo que usar guantes hechos en Malasia que están llenos de agujeros, usar esparadrapos que se despegan, o racionar el papel (todos los papeles...incluso ese que se usa para asuntos más escatológicos) pues no hay más. Y además los técnicos y gerentes "maquillan" los datos de gasto farmacéutico de la región inventando la cuadratura del círculo, haciendo la media de los dos últimos años para que no se noten tanto los malos datos del último año cuando los datos oficiales vienen referidos a años naturales y no a bienios "antinaturales".

De todas formas, si os sirve de ejemplo-consuelo, yo ya uso genéricos en todos los niveles de mi relación profesional-laboral-clínica con nuestra empresa. Uso un coche genérico (no es primera marca pero sí es mío y por tanto muy barato) para hacer los avisos; en mi casa hay un contrato genérico (de acumulo de tareas) con el SMS, no es el que correspondería de primera marca, pero tragamos...; uso una bata genérica blanca abotonada y unos zuecos genéricos, con agujeritos para que ventilen, para ir a las 8 am a sacar sangre para los sintrones a 5ºC a casa de los encamados.

Por tanto, si la administración se lo propone y lo decide así, es factible abordar el tema de arriba hacia abajo y todos por parejo, al igual que se ha hecho en Galicia y tendremos-tendréis-tendrán que tragar con lo que se diga que hay que hacer, a pesar de algunas incomodidades para todas las partes, pero con un gran beneficio social. El beneficio social debe de estar detrás de todo lo que hagamos y es lo que nos legitima, ¿no es así? Si no se busca éso, no estaríamos legitimados, ¿verdad? Pero ¿es ese beneficio social lo que buscan gestores, políticos, etc?

Creo que esa es una de las preguntas a hacer y a plantear a la sociedad soberana cuando se nos permita"

José Luis Merino

MINDFUL PRACTICE

2011-02-15T23:36:00.006+01:00

El jueves pasado tenía que dar un Curso en la UMU sobre aspectos éticos de la relación entre médicos e industria farmacéutica. Ya casi no me llaman para dar cursos de bioética porque últimamente siempre digo que no. Hace 15 años todavía tenían su gracia pero tras estos años “predicando” tengo claro que la bioética no se enseña. Pero con éste curso me pillaron blandito y me pidieron que hablara del tema que estoy estudiando últimamente. Claro, yo me preparé la clase (que es lo que más me gusta) y resignadamente me presenté en el espectacular edifico donde se celebraba el espectacular seminario “Ética y humanismo”, el Centro Social Universitario del Campus de Espinardo.

“Hooolabuenasssches”, que es mi infalible saludo para demostrar seguridad. La señora se me queda mirando por encima de sus gafitas, en la ventanilla del garito de la entrada “¿Dónde va?”. –Pues al curso.. –“¿Al qué? “. En efecto. El curso había sido suspendido por falta de gente (y de ética; bueno, de estética) hace ya unas semanas pero uno, no es adivino. Última vez que digo que sí. Seguro. Sin embargo, la preparación de la clase me ha permitido reflexionar sobre esta pregunta ¿Desde qué posición podemos hablar con unos compañeros sanitarios sobre las evidencias que demuestran nuestra connivencia y colaboración con las estrategias comerciales de la industria farmacéutica (mercantilización) o con aquéllas que buscan generar una sociedad hiper-demandante e hiper-dependiente de la atención sanitaria (medicalización)? Claro, en un curso de bioética, la respuesta debería ser: desde la ética ¿no? Pues no lo tengo tan claro.

La posición ética no es una buena posición para intentar responder a esta pregunta. Porque un compañero que receta un determinado medicamento “me too” (innovación terapéutica no relevante; cualquier ARAII, por ejemplo), recomendado por un agradable “representante”, al que conoce desde hace años y con el que coincide en la academia de inglés de los nenes y que cada año le paga el Congreso de la especialidad, que además es un “me too” que funciona estupendamente y que, posiblemente, utilizaría igual aunque no lo invitaran a los Congresos ¿Está siendo poco ético? Tampoco un compañero que acepta que sus pacientes se realicen la densitometría de calcáneo, ofrecida “generosamente” por una casa comercial, para saber si tienen osteoporosis, ysaldráquesí, y después le prescribe un bifosfonato está siendo poco ético. Ni otro que cita todos los años a una señora para revisar “en el hospital” unas varices que se empeñan en seguir igual. Ese compañero tampoco está siendo poco ético; de hecho, para la señora a la que revisan este compañero es un profesional virtuoso.

¿Dónde está el problema? El problema puede ser ético en algunos casos: existen médicos corruptos como existen fontaneros corruptos. Compañeros que deliberadamente prescriben uno u otro medicamento, o le cambian el antihipertensivo o el antidiabético oral cada tres meses al paciente teniendo en cuenta sus “relaciones” con los laboratorios; o el compañero especialista que cita deliberadamente sucesivas “facilonas” para tener consultas llenas. Estos casos no son la mayoría, aunque existen, y no son difíciles de detectar. Pero una reflexión de este tipo ni mucho menos podría generalizarse y, por tanto, no nos vale para plantear la reflexión con vistas a generar cambios. Es una posición que genera, mayoritariamente, estrategias defensivas, nada movilizadoras.

En otros muchos casos existe simplemente una falta de conocimiento por parte del profesional. Sin duda la falta de conocimiento actualizado tiene una vertiente ética, pero admitamos que la ingente cantidad de información clínica en forma de guías de práctica, protocolos, meta-análisis, revisiones sistemáticas, recomendaciones de expertos, publicidad, etc… hace cada vez más difícil separar el grano de la paja e incluso, el médico con mejores intenciones puede no estar completamente actualizado en un determinado tema o simplemente haber consultado documentación “seria” pero sesgada. Siguiendo con nuestros ejemplos, nuestro compañero puede desconocer las revisiones sistemáticas que no encuentran diferencias importantes entre los IECAs y los ARAII, excepto en su precio, o la inutilidad de una densitometría de calcáneo por su alta sensibilidad pero baja especificidad. Esta falta de conocimiento actualizado ¿denota una falta de ética profesional? Supongo que depende del "tamaño del agujero". Sí creo, seguro, que la falta de conocimiento actualizado es un problema pero no solo ni principalmente del médico sino que lo es del sistema de salud, la organización, que no provee adecuadamente a sus profesionales de herramientas de apoyo a la toma de decisiones o información/formación continuada dirigida o focalizada en las áreas de mayor deficiencia de conocimiento.

Por tanto, sin duda, existen casos en los que la colaboración del médico con estrategias mercantilistas y medicalizadoras se debe a una falta de ética (las menos) o a una falta de conocimiento (las más), pero, desde mi punto de vista, el problema que subyace en la mayoría de los profesionales sanitarios y que, quizá, puede servirnos para generar reflexión movilizadora, es, en realidad, intelectual. No hablo de falta de inteligencia. Ni siquiera hablo ahora de de falta de formación. No. Hablo de falta de profundidad en el pensamiento. Hablo de una incapacidad cognitiva para llevar a cabo un pensamiento reflexivo que permita a estos compañeros analizar y criticar sus prácticas más allá de lo evidente; más allá de lo epidérmico; más allá del oficio.

Pero ¿qué es esto del pensamiento reflexivo? Bueno el pensamiento reflexivo, creo, es la característica definitoria más importante de la actuación profesional. De cualquier profesional. La diferencia entre un oficio y una profesión es que él que ejerce un oficio está centrado en el dominio de los saberes técnicos que tiene que utilizar en la práctica (racionalidad técnica). El profesional, además de los saberes técnicos, tiene que construir una autonomía y un criterio profesional, que es algo más que tener conocimientos de medicina o enfermería. Esta construcción de un criterio profesional ha sido llamado también "encuadre" que, referido a la solución de problemas clínicos, sería el proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos, es decir, construimos el contexto o el marco en el cual desarrollaremos nuestras habilidades técnicas.

Por desgracia para nuestra mentalidad positivista-cientificista, el proceso de encuadramiento no es un proceso técnico, no es dependiente de nuestro conocimiento “científico”, no viene dado técnicamente. En realidad, cuando encuadramos una situación, muchas veces, estamos más cerca de lo intuitivo o de lo emocional que de lo racional. Cuando encuadramos una situación seleccionamos qué vamos a considerar como elementos relevantes, cuáles van a ser los límites de nuestra atención sobre ellos e imponemos una coherencia que nos permita decir qué está mal y en qué dirección se debe reorientar la situación. El profesional es ejecutor y, a la vez, creador: aísla el problema, lo plantea, lo concibe, elabora una solución y asegura su aplicación. La competencia profesional podría entenderse desde este punto de vista como la capacidad de gestionar el desajuste entre el trabajo prescrito (normas y protocolos) y el trabajo real (complejo, singular, irrepetible), en el que las prescripciones fallan o no se ajustan a la realidad En los oficios, la parte prescriptible representa una proporción mayor de la actividad que en las profesiones.

Perrenoud, un pedagogo francés, hablando del oficio de enseñar, que es tan parecido al nuestro, escribía en el año 2004: “En teoría los profesionales son quienes mejor pueden saber lo que tienen que hacer de la mejor manera posible. En la práctica cotidiana no todos están constantemente a la altura de esta exigencia y de la confianza recibida. El grado de profesionalización de un oficio no es un certificado de calidad entregado sin examen a todos aquellos que lo ejercen. Es más bien una característica colectiva, el estado histórico de una práctica que reconoce a los profesionales una autonomía, fundada en una confianza en sus competencias y en su capacidad reflexiva”

¿Estamos los profesionales sanitarios, especialmente en estos días, a la altura de estas exigencias o es posible que si seguimos en esta encrucijada puede que la sociedad comience a quitarnos parte de la confianza que nos ha otorgado?

En realidad, el profesional se la juega en su capacidad de trascender su mera actividad técnica y enmarcarla en un contexto mayor que le permita darle un significado a su tarea. Técnicamente, prescribir ARAII puede se irreprochable, pero contextualizarlo en la necesidad de utilizar los medicamentos más eficientes porque con mis decisiones cotidianas contribuyo a la sostenibilidad del sistema sanitario público forma parte de un proceso reflexivo que constituye el núcleo duro del profesionalismo. De igual modo, no encuadrar la petición de una densitometría de talón ofertada por una casa comercial en una estrategia de medicalización, habla de un proceso de toma de decisiones superficial. Nuestro cirujano que cita a la señora con varices cada año para una revisión tampoco parece trascender la mera decisión técnica y enmarcarla en un gesto que genera dependencia de la paciente de la atención especializada (“éstos sí saben”), deslegitima a su médico de cabecera y produce actividad profesional simplemente ineficiente.

Perrenoud es un gran crítico de este profesionalismo contemporáneo superficial que pretende legitimarse solo desde lo científico y lo técnico: “Buena parte de los profesionales hacen evolucionar su práctica, desde un punto de vista muy egocéntrico, hasta que hallan en ésta su felicidad o, por lo menos, un mínimo de equilibrio.. Inmediatamente conectan el piloto automático” En efecto. Es frecuente encontrar a profesionales sanitarios que no aspiran a ejercer realmente una profesión: prefieren funcionar respetando un “protocolo”, o los procedimientos prescritos, alcanzado un cómodo equilibrio en su práctica. Un equilibrio en el que todo va a favor para que sea confortable: las demandas de los ciudadanos consumidores de salud, los intereses de la industria, la negligencia de los gestores públicos, los intereses corporativistas de la profesión, etc.

Existe cada vez más un desfase entre las estructuras (la organización de la asistencia, la distribución de los presupuestos, las condiciones del desempeño profesional, los intereses de la industria, la organización del conocimiento por especialidades, la sociedad medicalizada..), los fines de la profesión y las necesidades de los usuarios y pacientes. Frente a estos problemas o desfases, los profesionales están bastante solos (son ese tercer sector al que aludía en otra entrada; un sector que se encuentra entre el gubernamental y el de los intereses privados) y pueden optar por renunciar o por ejercer su responsabilidad cívica y ética. El profesional no se enfrenta a estos problemas con un catecismo: la postura y las competencias reflexivas no garantizan nada, pero ayudan a analizar, crear elecciones y asumirlas. La falta de autocrítica profesional en estos últimos meses en relación con la búsqueda responsable de salidas a la crisis económica o en relación con el gasto “inútil” farmacéutico son ejemplos de falta angustiante de pensamiento reflexivo entre los profesionales sanitarios. Quizá si adoptásemos una relación activa más que “plañidera” con respecto a la complejidad, podríamos generar, quizá, un sentimiento de coherencia y control sobre los acontecimientos y no sentirnos desbordados como nos pasa a menudo cuando perdemos la ambición intelectual de darle un sentido profundo a nuestra actividad.

Junto con la política (dirección) y la enseñanza, la asistencia sanitaria es uno de los oficios imposibles para Freud. En estos oficios, el fracaso es un resultado que no puede nunca excluirse; en ocasiones es el más frecuente. Vamos forzosamente de esperanzas a desilusiones ¿Cómo salvaguardarse de los efectos devastadores de esta alternancia? No lo sé. Pero sí sé que no podemos renunciar de antemano al éxito para protegernos definitivamente de las decepciones. Entre el cinismo protector y la fe sin límites existen otras posturas.

Y acabo con Perrenoud: “Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos, percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces, más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y comprender por qué no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a la condición humana”

Y no me resisto a otra cita del autor: “La práctica reflexiva no nos dirige específicamente a aclarar un error estrictamente técnico, sino más bien, una postura inadecuada, un prejuicio sin fundamento, una indiferencia o una imprudencia, una impaciencia excesiva, una angustia paralizante, un optimismo o un pesimismo exagerados, un abuso de poder, una indiscreción injustificada, una falta de tolerancia o injusticia, un fallo de anticipación o de perspicacia, un exceso o falta de confianza, un conflicto de interés..; en definitiva, actitudes y prácticas relacionadas con los pacientes, el saber, el trabajo, la organización, etc”

Y por último, recomendar el fantástico artículo del JAMA de 1999 del médico de familia Ronald Epstein, tan cercano a España, Mindful Practice, del que he extraído el título de este tan desmesurado como confuso post.

Pido perdón.

Abel Novoa

GÉNESIS DE LA PARANOIA

2011-02-06T22:37:00.004+01:00

Debo, conocer a Otto Kernberg, como tantas otras cosas, a Luis Valenciano. Incluso tuve la suerte de que me lo presentara y hablar con él unos minutos hace un par de años, cuando estuvo en Murcia invitado por Luis. Kernberg es psiquiatra y el psicoanalista más citado en la literatura mundial. Chileno de nacimiento, su carrera la ha desarrollado en Nueva York, donde ejerció, durante un largo periodo, de Director Médico de varias instituciones hospitalarias. Fruto de esa experiencia escribió “Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones” que fue un libro que me acompañó en los años en los que trabajé en la dirección médica del Hospital Morales Meseguer y que me ayudó a comprender y a analizar algunas de las dinámicas que se generaban en la institución y que, por desgracia, han tenido unas consecuencias lamentables. En la introducción cuenta Kernberg como, durante su época de gestor sanitario en distintas instituciones, observó de manera repetida “la parte oscura del trabajo productivo llevado a cabo por los grupos” y es de esa parte oscura y de cómo evitarla que reflexiona Kernberg en su ensayo.

Como en cualquier grupo, en el Hospital, existen líderes narcisistas. Gracias a una falta de convicciones profundas, según Kernberg, algunos de estos líderes consiguen el apoyo del grupo ofreciéndoles una ideología aceptable y trasmitiéndoles una (falsa) sensación de seguridad. Para el autor, la identificación del grupo con este tipo de (mal) líder reforzaría determinadas características patológicas y los transformaría en grupos inactivos, convencionales, ideológicamente simplistas, conformistas y autoindulgentes, sin culpa ni gratitud alguna, que adolecerían de un sentido de la responsabilidad personal o de una implicación profunda. Kernberg recoge la opinión de Arlow según la cual los grupos tienden a desarrollar mitos e ideologías organizadoras (como el socorrido “somos los mejores”) que son aprovechadas por estos líderes narcisistas para controlar al grupo a costa de reforzar en ellos las características regresivas enumeradas.

Un líder saludable o “racional”, como lo denomina Kernberg, tendría cinco características: a) inteligencia; b) honestidad personal; c) capacidad para establecer y mantener relaciones profundas; d) un narcisismo saludable y, e) una actitud paranoide saludable. Se explica:

“Un narcisismo saludable protege al líder de la dependencia exagerada de la aprobación de los otros y fortalece su capacidad para el funcionamiento autónomo; una actitud paranoide saludable le alerta de los peligros de la corrupción… y le protege de la ingenuidad que podría incapacitarle para analizar los aspectos motivacionales de los conflictos institucionales”

Por desgracia, el proceso selectivo y evaluativo de los “jefes” en nuestras organizaciones sanitarias es el que más veces se ha traicionado. Con notables excepciones, el proceso selectivo confirma a la persona previamente escogida por el grupo y, por tanto, obedece a intereses tribales y corporativos; nunca a los institucionales. El proceso evaluativo posterior, simplemente no existe. Como expresa Kernberg, “elegir líderes competentes es una tarea fundamental para todas las organizaciones”; una tarea que la sanidad pública ha pervertido y sigue pervirtiendo y esta falta básica está corrompiendo la dinámica de todo el sistema.

Describe Kernberg distintas estructuras patológicas de carácter y sus consecuencias en el desempeño del liderazgo (esquizoide=aislamiento; obsesivo=control) pero son la paranoide y la narcisista las más perniciosas para un líder y para la organización. La personalidad paranoide encaja de maravilla en las primeras etapas de la dinámica de grupo que Otto describe como de “lucha-escape”, cuando existe una vaga amenaza externa alrededor de la cual el grupo apoya al líder protector. Sin embargo esta dinámica, debido a la imposibilidad de que exista una posición intra-grupo totalmente compartida, acaba escindiendo a grupo y “la búsqueda del cuidado y la protección que caracterizan al grupo dependiente se reemplaza con conflictos por el control agresivo, la sospecha, la lucha y el temor a la aniquilación”

La personalidad de líder más perniciosa para el grupo es la narcisista, que, en sentido restringido, define como: “personas cuyas relaciones interpersonales están caracterizadas por una excesiva auto-referencia y auto-centramiento; cuya grandiosidad y sobrevaloración de sí mismas existe junto a sentimientos de inferioridad; quienes son hiper-dependientes de la admiración externa, emocionalmente superficiales, intensamente envidiosos, despreciativos y explotadores en sus relaciones con los demás”

La falta de capacidad para evaluarse a sí mismo y a los otros en profundidad, les convierte en personas incapaces de empatizar con los demás. Además, cuando no reciben las gratificaciones externas esperadas, o cuando sienten una frustración severa o fracaso, pueden desarrollar tendencias paranoides que exacerban sus propios rasgos narcisistas y el daño que pueden causar a la organización.

Creo que debemos, siguiendo con esta serie de “recetillas para época de crisis”, volver a valorizar los procedimientos de selección, elección y evaluación de sus líderes clínicos (también la de los líderes administrativos, por supuesto); volver a unir autoridad y responsabilidad. No hacerlo, supone una corrupción moral con consecuencias mucho más profundas de lo que imaginamos.

Elegir (bien) a los jefes, evaluar su desempeño y sustituirlos cuando éste no es adecuado, es la decisión organizativa pendiente más importante de todas las que hay pendientes en nuestro sufrido -unodelosmejoresdelmundo- sistema de salud

Abel Novoa

EL RIESGO MORAL

2011-01-30T10:39:00.006+01:00

Me han dicho unos buenos amigos que algunas de mis afirmaciones en el anterior post y comentarios en el blog El Desembarco de La Flota les han ofendido. Pido perdón si ha sido así. No es mi intención ofender si no generar una reflexión autocrítica para dilucidar cuál puede ser nuestra posición ante la crisis política, económica, social y profesional en la que estamos inmersos. Lo hago públicamente porque me siento impulsado a ello: toda mi vida profesional he necesitado de la reflexión filosófica aplicada a mi profesión que en alguna ocasión he publicado y a la que dediqué mi tesis doctoral. Creo que, hoy más que nunca, algunos de mis aprendizajes podrían ser útiles para alguien más. Si no es así, despréciense, ignórense o critíquense. A ello me expongo al tomar esta iniciativa. En cualquier caso intentaré matizar mejor mis afirmaciones que en alguna ocasión, seguro, han sido mal expresadas.

Por supuesto, las opiniones que expongo en este blog participativo de La Momia que Habla son responsabilidad exclusiva del abajo firmante y no representan en absoluto una posición del colectivo que da nombre a este foro.

Desde este verano, mis aportaciones giran alrededor de unas pocas ideas: 1) la crisis económica actual no es meramente coyuntural, debida a razones financieras, sino que obedece a razones estructurales, a anomalías que progresivamente han contaminado nuestro modelo de sociedad hasta hacerlo insostenible. Estoy con Judt cuando dice en su libro que, una cosa es reconocer que la sociedad del bienestar necesita reformas y otra afirmar que hay que terminar con ella. Pues bien, yo creo que necesita reformas y me siento obligado a aportar propuestas para hacerlo en el ámbito que mejor conozco, la sanidad. No pienso esperar y ver que hacen con ella sus enemigos neoliberales, porque no nos va a gustar. 2) Es una falacia creer que existe un pensamiento económico único, científicamente demostrado, que establece una especie de determinismo económico. Pues no. En teoría económica existen muy diversas corrientes y, está claro, que la actualmente preponderante ha fracasado en sus objetivos de generar un mundo con menos desigualdades, un mundo más justo. Hay otros. Probémoslos. 3) El presupuesto dedicado a sanidades es suficiente. Nos encontramos, probablemente, en el lado de la curva del rendimiento decreciente de la inversión y es necesario comenzar a apostar por otros sectores, como la educación, con mucho margen todavía para la mejora y que determina también el nivel de salud de una sociedad (además de su viabilidad futura) 4) Los profesionales sanitarios tenemos una especial responsabilidad tanto en haber colaborado, activa o pasivamente, a generar el actual modelo de sanidad mercantilizada-medicalizada, como en su posible reforma. 5) Debido a nuestra responsabilidad, no deberíamos adoptar una posición autista y autoreferencial cuando legítimamente exigimos el respeto de nuestros derechos. Nos jugamos la viabilidad de sistema. Ampliemos el debate y pasemos del ¿Por qué me han bajado el sueldo? al ¿Cómo vamos a conseguir que los Gobiernos no realicen más reformas estúpidas como la del tijeretazo sino adecuadas, proporcionales y equitativas?

En la entrada anterior intenté reflexionar sobre el nuevo profesionalismo, una corriente de la ética profesional liderada en USA por la Asociación Médica Americana y en España por Diego Gracia que defiende que es necesario superar tanto el modelo neoliberal de atención sanitaria como el meramente técnico ya que, para los autores, estos modelos de relación clínica no son capaces de dar cuenta de la complejidad moral de la práctica. Ello no significa que cualquier profesional instalado en unos de estos modelos sea poco ético. Se puede ser un médico técnico estupendo o un profesional con práctica privada impecable. Estamos hablando de modelos no de casos concretos. La reflexión ética pretende aportar horizontes, que pueden resultar más o menos atractivos, hacia los que merezca la pena acercarse porque existan buenas razones para desearlo. Es muy interesante que la Asociación Médica Americana sea la que lidere este debate: los excesos de ambos modelos se han puesto en evidencia especialmente en la sanidad americana privada hipermercantilizada (aunque existen ya posicionamientos, profesionales y políticos muy claros en países con sistemas de salud semejantes al nuestro).

Uno de los problemas que esta reflexión sobre el nuevo profesionalismo quiere superar es la dolorosa evidencia de que, en algunos casos, cuando los médicos tienen que elegir entre el beneficio del paciente o el suyo propio, eligen su propio beneficio. Este beneficio puede estar relacionado con cobro de incentivos financieros ligados a la restricción de pruebas o intervenciones (planes de salud), sobre-indicación de pruebas, consultas o intervenciones (pago por acto) o inclusión de pacientes sin criterios en ensayos clínicos en los que el investigador cobra por paciente. También podríamos calificar como éticamente dudosas las prácticas, sobre todo en la atención especializada (lo que viene es evidencia empírica personal de mi época de gestor, aunque perfectamente reproducible si se habla con cualquier médico que se haya dedicado o se dedique a la gestión sanitaria) consistentes en generar actividad (pruebas diagnósticas, consultas sucesivas, etc…) con el fin de justificar la contratación de más personal, compra de más o más moderna tecnología, horas extras o creación de nuevas unidades. De igual modo, existe evidencia de cómo los médicos modifican su perfil prescriptor, “retocan” recomendaciones y guías de práctica clínica cuando actúan como expertos, manipulan la información que comparten con compañeros en sesiones docentes o aceptan participar en ensayos clínicos con dudosos objetivos, dependiendo del número e intensidad de la interacción con la industria farmacéutica.

Sí, efectivamente, los médicos somos humanos. Esta perogrullada simplemente debe servir para reconocer que estamos sometidos a múltiples influencias y que éstas son muy difícilmente “gestionables” porque, muchas veces, sencillamente, están implícitas en unas rutinas y sistemática de trabajo o son inconscientes: estamos inmersos en un paradigma. Como decía Ortega: "Las ideas las tenemos; en las creencias estamos". En otro post hablaré de este paradigma, ahora solo adelanto el nombre: medicalización.

El problema no es reconocer que algunas veces “no somos trigo limpio” y “utilizamos” al paciente para obtener ciertos réditos, lo que nos puede servir, si somos gente de buena voluntad -y la mayoría lo somos-, para intentar que estos conflictos sean los menos posibles. El problema radica en no hacerlo y escudarnos en códigos deontológicos y teatrales golpes de pecho en defensa de nuestra pureza profesional detrás de los cuales suele haber mucha hipocresía y que, en general, suelen responder, precisamente, a intereses que ciertos lobbies corporativos desean que sigan siendo “ocultos” (hablo de sociedades científicas y colegios profesionales). La pregunta sería: ¿Por qué en medicina estos “conflictos de interés” parecen más feos que en otras profesiones? Por una razón que se llama relación de agencia imperfecta y riesgo moral. Veamos.

Una agencia es un lugar, o un momento, donde dos personas intercambian información, objetos o bienes de consumo. Una tienda, un despacho u oficina es una agencia donde un cliente acude para comprar o adquirir un objeto o un servicio. En la agencia hay un vendedor, o como dicen más elegantemente ahora los gestores sanitarios, un proveedor, que le explica al comprador las características del objeto o servicio que desea y naturalmente lo que vale, o el precio que tiene que pagar para adquirirlo. En la vida corriente cuando un cliente acude a una agencia suele tener una idea clara previa de lo que quiere adquirir. Se informa antes y durante la entrevista con el vendedor y decide libremente y de acuerdo a sus preferencias, o a su capacidad adquisitiva, si compra o no el objeto o el servicio. Esto es lo que se conoce en economía como una "relación de agencia" normal, perfecta o simétrica.

Pero; ¿qué ocurre en Medicina? La diferencia de información de la que dispone el cliente y el vendedor es tan grande que el cliente, el paciente, tiene que comprar o adquirir lo que el vendedor, médico, le dice, le aconseja o recomienda. El comprador de salud, en este caso nuestro paciente, pasa a ser un sujeto pasivo que recibirá el objeto o servicio que el proveedor o vendedor, en este caso su médico le proponga u oferte. Es lo que se llama "relación de agencia imperfecta". La idea que caracteriza la relación de agencia imperfecta es la asimetría de conocimientos entre ambos agentes: el comprador y el vendedor. Esta relación de agencia imperfecta tiene más riesgos para el cliente que la perfecta y en economía a este riesgo lo han llamado “riesgo moral”.

En efecto, la posibilidad de que el proveedor trabaje en primer lugar en su propio beneficio aumenta cuanta mayor es la asimetría de información y, en el caso de la medicina, el agravante de la situación de fragilidad física y psicológica del paciente, hace que el riesgo moral sea más “accesible” para el proveedor. Por eso la ética médica tiene más de 2000 años. Por eso, la bioética es la ética aplicada que más se ha desarrollado. Porque la posibilidad de riesgo moral es enorme y si no existe algún mecanismo compensador del mismo -la ley es uno de ellos pero insuficiente en medicina ya que exige solo unos mínimos- la confianza necesaria de los pacientes en sus médicos se volatilizaría y la función social del médico sería imposible. Ya está pasando en USA, con un modelo de sanidad privatizado: los clientes no se fían de sus médicos ni cuando pagan por acto, ni cuando tienen un plan de salud. Por eso se habla de que la sanidad es un mercado imperfecto que requiere una importante regulación del Gobierno para evitar el riego moral. Pero también y sobre todo, requiere que exista un importante mecanismo de auto-regulación profesional: la ética clínica (y antiguamente, la deontología).

Nuestro modelo es público, afortunadamente y, por ello, más justo y con menor posibilidad de riesgo moral en las actuaciones de sus profesionales. Sin embargo, éste sigue existiendo; sencillamente se manifiesta de maneras más refinadas o sofisticadas que el burdo mercadeo en que se ha convertido la medicina norteamericana. Cuidado con las reformas privatizadoras de la sanidad pública europea cuando la situación en USA es tan insostenible (el país que más gasta en sanidad y que peores resultado obtiene proporcionalmente; el país con más demandas a profesionales sanitarios; el país con menor confianza en sus médicos por parte de la población) que las últimas reformas de Obama van, precisamente, en dirección contraria, es decir, intentar hacerla más pública.

Lo que hace toda esta situación más compleja es que el médico está inmerso en otra relación de agencia imperfecta, además de la que tiene con su cliente: la relación con su contratador, en nuestro caso, el Servicio Murciano de Salud. La peculiaridad de la actividad clínica, tan difícil de estandarizar, hace muy dificultoso el control por parte de los mandos de la actividad del trabajador. Este control es mucho más fácil en otro tipo de empresas con actividad programable y medible objetivamente como, por ejemplo, las fábricas de coches. Pues bien, también existe riesgo moral en esta relación, es decir, es fácil para el médico “engañar” a sus jefes para conseguir beneficios personales tanto por la dificultad, como he dicho, de estandarizar su actividad o medir objetivamente sus resultados, como porque el médico siempre dice que lo que hace lo hace “en el mejor interés del paciente”. Los gestores de la sanidad pública tragan sapos y culebras, en algunas ocasiones, cuando tienen que ceder ante demandas de los jefes clínicos o coordinadores, con beneficios más que dudosos para los pacientes pero muy claros en términos económicos o laborales para los profesionales. En esta relación de agencia imperfecta existen también mecanismos moduladores: los incentivos (difíciles de diseñar; si no se articulan bien, aumentan el riesgo moral del paciente), la ley (prácticamente inútil en este caso), los reglamentos (con unos mandos intermedios sin poder, desprestigiados, mal pagados y, por todo ello, con honrosísimas excepciones, coto de mediocres trepas que no quieren problemas, también inútiles) y por último, la ética.

En efecto, en bioética se definen tres etapas de desarrollo que han obedecido a diferentes prioridades. La primera desarrolló el principio de no maleficencia y lo hizo alrededor de la ética de la investigación (años 60 y 70); la segunda, el principio de autonomía y desplegó la teoría del consentimiento informado (años 80-90); la tercera, la actual, gira alrededor del principio de justicia y tiene que ver precisamente con la reflexión profesional necesaria para actuar, sin perjudicar a los pacientes, pero considerando la necesidad de ser eficientes y, tener en cuenta los costos. En esta tercera etapa de la bioética, la de la justicia, hay que colocar iniciativas como el del nuevo profesionalismo al que aludía al principio que cree necesario que el médico, además de comprometerse con el bienestar de su paciente, lo haga con un modelo de sociedad. Es decir, que el médico juegue también en la arena pública y no solo en la de la consulta. Por eso, en esta última etapa, la bioética está encontrando tantas sinergias con el bienhallado movimiento crítico profesional que se opone a la manipulación de la investigación, la invención de enfermedades, las intervenciones inútiles, la medicalización de la salud y que procede de disciplinas tan distantes como la epidemiología clínica, la salud pública, la antropología y la sociología de la salud, la evaluación de tecnologías sanitarias y la economía de la salud.

Quiero terminar diciendo que mi profesion y mis compañeros me merecen todo el respeto porque, generalizadamente, son abnegados, comprometidos y dedicados a su trabajo. Una reflexión autocrítica no es una enmienda a la totalidad. Solo quiere señalar zonas de penumbra, comunes a toda actividad humana, pero que en la nuestra son especialmente sensibles. Es lo que intento. Otra cosa es que lo consiga. Por ello pido perdón anticipado por si alguna de mis afirmaciones ofenden a algún compañero o compañera. Como he dicho más arriba no es mi intención la ofensa sino generar un debate que está muy vivo en otros foros, paises y sociedades.

Otro día: medicalización

Abel Novoa

MURCIA INVERTEBRADA

2011-01-22T14:23:00.007+01:00

España invertebrada es un libro de Ortega y Gasset, publicado en 1922 en el que recopila los artículos escritos para El Sol desde 1920. España se encontraba en una terrible crisis política y social y Ortega tiene la necesidad de encontrar el camino ante “la desarticulación del proyecto sugestivo de vida en común”. En el prólogo a la primera edición alude a que “el síntoma más elocuente en la hora actual es la ausencia de una ilusión hacia el mañana”. Doce años más tarde y poco antes de la tragedia civil, en una nueva edición, justificaba entonces su obra en términos personales:

“Yo necesitaba para mi vida personal orientarme sobre los destinos de mi nación, a la que me sentía radicalmente adscrito. Hay quien sabe vivir como un sonámbulo; yo no he logrado aprender este cómodo estilo de existencia. Necesito vivir de claridades y lo más despierto posible”.

Termina este prólogo con una desesperada llamada al cambio, quizá adivinando lo que se nos venía encima: “Alguien en pleno desierto se siente enfermo. ¿Qué hará? No sabe medicina, no sabe casi nada de nada. Es sencillamente un pobre hombre a quien la vida se le escapa ¿Qué hará? Escribe estas páginas, que ofrece ahora a todo el que tenga la insólita capacidad de sentirse, en plena salud, agonizante y, por lo mismo, dispuesto siempre a renacer”

Pienso que es posible que anhelos parecidos (y no quiero parecer pretencioso; muy lejos estoy…) me hayan llevado a releer este ensayo y a recuperar la interpretación que realizó Diego Gracia de “profesionalismo” influido por Ortega.

Bien. En este contexto de crisis total en la España de principio de siglo, Ortega intenta dar las claves para regenerarla. Para ello, elabora una teoría histórica en la que defiende que las sociedades se forman mediante lo que llama un proceso de incorporación, esto es, “la organización de muchas unidades sociales preexistentes en una nueva estructura”. Esta unidad, que estaría sometida inevitablemente a fuerzas centrífugas, tendría una tendencia natural a la desintegración. ¿Cómo se consigue que la sociedad no se rompa? La sociedad permanecerá unida siempre que exista un “proyecto sugestivo de vida en común”, contesta el filósofo:

“Repudiemos toda interpretación estática de la convivencia nacional y sepamos entenderla dinámicamente. No viven juntas las gentes sin más ni más y porque sí. Los grupos que integran un Estado viven juntos para algo: son una comunidad de propósitos, de anhelos, de grandes utilidades. No conviven por estar juntos, sino para hacer juntos algo” (cursiva en el original)

Ortega cree que el proceso de decadencia en la sociedad comienza cuando “las partes del todo comienzan a vivir como todos aparte” A este fenómeno le llama Ortega particularismo y lo define como “el carácter más profundo y más grave de la actualidad española” Y continúa, en cursiva en el original: “La esencia del particularismo es que cada grupo deja de sentirse a sí mismo como parte, y en consecuencia deja de compartir los sentimientos con los demás. No le importan las esperanzas o necesidades de los otros y no se solidarizará con ellos para auxiliarlos en su afán” Por el contrario, “es característica de este estado social la hipersensibilidad para los propios males”

¿Quién tiene la culpa de que en una sociedad se desarrolle esta tendencia? Ortega lo tiene claro: el poder central, incapaz de ofrecer ese “proyecto sugestivo de vida en común”: “El Poder público ha ido triturando la convivencia y ha usado de su fuerza casi exclusivamente para fines privados… ¿Qué nos invita el Poder público a hacer mañana en entusiasta colaboración”.

Buena pregunta ¿Verdad?

A Ortega, este proceso de decadencia le parece especialmente grave cuando también afecta a los grupos profesionales: “Habrá salud nacional en la medida de que cada profesión tenga viva conciencia de que es ella meramente un trozo inseparable, un miembro del cuerpo público. Todo oficio u ocupación continuada arrastra consigo un principio de inercia que induce al profesional a irse encerrando cada vez más en el reducido horizonte de sus preocupaciones y hábitos gremiales. Abandonado a su propia inclinación, el grupo acabaría por perder toda sensibilidad para la interdependencia social”

En tiempos de “coyuntura difícil”, si existe una “fuerte empresa incitadora” (como también define nación), se produce lo que llama Ortega un fenómeno de “elasticidad social”, un compromiso con un proyecto sugestivo de vida en común: "El fenómeno de elasticidad social no requiere “que las partes de un todo social coincidan en sus deseos y sus ideas; lo necesario e importante es que conozca cada una, y en cierto modo viva, los de las otras” (en cursiva en el original)

Y continúa el filósofo: “Cuando esto falta (la elasticidad social), pierde la clase o el gremio, como ciertos enfermos de la médula, la sensibilidad táctil: no siente en su periferia el contacto y la presión de las demás clases y gremios; llega consecuentemente a creer que sólo ella existe, que ella es todo, que ella es un todo. Tal es el particularismo de clase, un síntoma grave de descomposición..”

Para Ortega, la vida de la sociedad española de su tiempo era “un extremado ejemplo de este atroz particularismo. Hoy es España, más bien que una nación, una serie de compartimentos estancos… Difícil será imaginar una sociedad menos elástica que la nuestra; es decir, difícil será imaginar un conglomerado humano que sea menos una sociedad” (cursiva en el original)

¡Qué llamativo lo actual que suena esta análisis! Aplicado a España y, por supuesto, a Murcia

Cuando, en una sociedad articulada, vertebrada por un proyecto sugestivo de vida en común, una profesión desea algo para sí, trata de alcanzarlo buscando previamente un acuerdo con las demás porque a todos les parece que el proyecto común es más importante que los intereses particulares. Pero una clase atacada de particularismo se siente humillada cuando piensa que para lograr sus deseos necesita recurrir a estos consensos, frecuentemente llevados a cabo a través y en el seno de instituciones públicas y, fijaos bien, dice Ortega, “Esta repugnancia (a recurrir a instituciones públicas comunes, a buscar consensos, a hacerse cargo de la situación social en su conjunto) suele disfrazarse de desprecio hacia los políticos”

Claro, los políticos, argumenta Ortega, no dejan de ser otra profesión con los mismos problemas de particularismo que afectan a las demás profesiones: “Ningún gremio puede echar nada en cara a los demás. Allá se van unos y otros en ineptitud, falta de generosidad, incultura y ambiciones fantásticas.” Para Ortega, los políticos son reflejo de la sociedad e incluso, no lo peor de ella. En una anotación a pie de página en relación con esta última idea, otra escalofriante similitud con la situación actual: “Estos días asistimos a la catástrofe sobrevenida en la economía española y la inmoralidad de nuestros industriales y financieros. Por grandes que sean la incompetencia y desaprensión de los políticos, ¿quién puede dudar que los banqueros, negociantes y productores les ganan el campeonato?"

Este desprecio hacia los políticos escondería, en el fondo, la repugnancia de los profesionales airados por los métodos indirectos, más laboriosos, en los que se busca en interés común y mediante los cuales “se cuenta con los demás”. Lo que se quiere es la acción directa: “la imposición inmediata de su señera voluntad”. La acción directa, consecuencia del particularismo es, para Ortega, propio de “torpes de angosto horizonte”: “Cuando un loco o un imbécil se convence de algo, no se da por convencido él solo, sino que al mismo tiempo cree que están convencidos todos los demás mortales. No consideran pues necesario esforzarse en persuadir a los demás poniendo los medios oportunos”

¿Y para los que no coincidan de antemano con estas reivindicaciones particularistas?: “En vez de atraerlos, persuadirlos o corregirlos, lo urgente es excluirlos, eliminarlos, distanciarlos, trazando una mágica línea entre los buenos y los malos.. Es penoso observar que desde hace muchos años, en el periódico, en el sermón y en el mitin, se renuncia desde luego a convencer al infiel y se habla solo al parroquiano ya convicto”

Esta insolidaridad de los profesionales con el resto de la sociedad produce para Ortega un fenómeno muy lamentable: “Cualquiera tiene fuerza para deshacer; pero nadie tiene fuerzas para hacer, ni siquiera para asegurar sus propios derechos”. Es la España invertebrada; es una sociedad sin cimientos; es un cuerpo sin huesos.

En la segunda parte del ensayo, Ortega defiende su conocida tesis de la necesidad de un grupo dirigente, una “aristocracia” social inspiradora de la “masa” que más tarde desarrollaría en su obra La rebelión de las masas y que nada tiene que ver con la defensa de clases privilegiadas, como él no se cansa de repetir a lo largo del ensayo. Tampoco el término masa es utilizado despectivamente sino como sinónimo de sociedad. El filósofo, simplemente, cree que es necesario reconocer que existen individuos y grupos con una responsabilidad social especial, por su formación, su posición en el funcionamiento de la sociedad, y los profesionales están entre ellos.

Ortega, por su influencia, es el principal filósofo del siglo XX en España; maestro de Zambrano, Marías, Aranguren, Zubiri. Tras Ortega, y quizá con una obra más académica y articulada, Zubiri que, a su vez, inspiró a Laín Entralgo; y, si hay un alumno destacado de Laín, es Diego Gracia. Gracia es el gran pensador de la bioética española y en su obra, además de a Zubiri, es fácil reconocer a Ortega y Gasset.

En una de sus últimas obras publicadas, Como arqueros al blanco (2004), reflexiona Diego Gracia sobre el “nuevo profesionalismo”, citando un importante artículo publicado en el New England en 1999 por la American Medical Association, “El profesionalismo médico en sociedad”. Para Diego, al igual que para los autores norteamericanos, el profesionalismo médico es mucho más que una actividad mercantil regulada por la competencia y por las leyes. Y es también mucho más que una mera actividad técnica proveedora de un bien necesario. Para Diego Gracia y para la Asociación Médica Americana, los médicos, en general las profesiones sanitarias, serían una fuerza social estabilizadora y de protección moral:

“Se trataría de una especie de tercer sector, junto o frente al sector privado y al público o gubernamental. Esos serían los tres vértices del gran triángulo social”

Por eso, la devaluación del profesional sanitario a un simple comerciante de conocimiento (modelo neo-liberal de profesión) o a un mero técnico, despreocupado de la realidad social, es sumamente grave porque la sociedad necesita a sus profesionales para algo más:

“Toda sociedad necesita grupos estabilizadores y meritocráticos que intenten equilibrar los intereses privados y el poder gubernativo a través de la protección y promoción de importantes bienes sociales. Los profesionales no solo protegen a personas vulnerables sino también los valores sociales vulnerables. Hay muchos valores vulnerables: los individuos y las sociedades pueden abandonar al enfermo, ignorar el proceso debido a una persona acusada de un crimen, proveer apoyo educativo inadecuado, propagar información que beneficia a los poderes silenciando ciertas perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es difícil concebir una sociedad que no haya fallado en protegerlos. Pues bien, cuando los profesionales no atienden estas actividades nucleares de la sociedad, comienzan a surgir graves problemas”

En el artículo del New England los autores proponen un nuevo modelo de profesionalismo con tres elementos: devotion, profession y negotation. Devoción como sinónimo de dedicación, una actitud moral de entrega al servicio sanitario y sus valores; esta entrega debe ser pública y reconocida, y eso es lo que los autores llaman profesión pública de esa ética. Finalmente negociación:

“Los profesionales tienen que comprometerse en el proceso de negociación política, defendiendo los valores de la asistencia sanitaria en el contexto de otros valores sociales también importantes y, quizá, competidores”

Lo cierto es que ya existían, en mi opinión, síntomas y signos de particularismo entre las profesiones sanitarias o las docentes (por poner dos ejemplo significativos) en los últimos años cuando éstas aparecían cada vez más hiper-sensibles a sus males e hipo-sensibles a los ajenos, cuando se iban desvinculado de un proyecto de vida en común que, bien es cierto, la clase dirigente no ha sabido defender, potenciar y encarnar. Tanto unos como otros parecíamos ajenos a las graves anomalías que se iban detectando en relación con los resultados de nuestra actividad. Los docentes impávidos ante la degradación de la educación pública; viendo como nuestros resultados se alejaban de los de países de nuestro entorno y haciendo como si no fuera con ellos. Eso es culpa de los políticos, decían. Y lo será, pero no solo de ellos.

También los profesionales sanitarios hemos asistido con cara de pocker, como si no fuera con nosotros, a una progresiva medicalización, farmacologización, tecnologización de la asistencia sanitaria, de la salud y de la enfermedad, nada relacionada con mejores resultados en términos de salud para los ciudadanos, antes al contrario. En mi opinión, en nuestro caso, este proceso ha respondido a una sencilla razón: mucha gente quería ganar dinero. Si ya me parece perverso que la asistencia sanitaria sirva en primer término para ganar dinero (porque como sabemos la asimetría de información entre consumidor y proveedor es tan enorme que no es posible la aplicación directa de las reglas del mercado; el consumidor está “vendido”), en la asistencia privada las reglas están claras. Pero me parece más perverso y ruin que la sanidad pública también se haya convertido, en primera instancia, en una máquina de generar ganancias para sus protagonistas, relegando la mejora de la salud y calidad de vida de los ciudadanos a un segundo término, y, por supuesto, qué decir de un mínimo compromiso de sus agentes con la sostenibilidad de algo tan valioso como es una sanidad publica.

La asistencia sanitaria pública se ha convertido -y siento decirlo tan claro; siento que estas palabras puedan herir la sensibilidad de muchos compañeros y compañeras bien intencionados pero lo que señalo no es una acusación particular sino una reflexión general autocrítica- se ha convertido, digo, fundamentalmente, en un enorme engranaje generador de ganancias para todos sus agentes excepto para los que justifican su existencia: los ciudadanos. Empresa farmacéutica, tecnológica, oficinas de farmacia, profesionales sanitarios y también sindicatos (jugando a obtener ganancias en forma de poder) son los accionistas ocultos del sistema. Los que se reparten los dividendos. Todos hemos obtenido más retornos de lo que en justicia merecíamos por nuestro trabajo. Todos hemos exprimido la gran teta hasta dejarla sin leche. El ciudadano, en todo esto, ha sido, es, el paganini, en términos de morbimortalidad, eventos adversos, efectos secundarios, dependencia psicológica, copagos e impuestos. Y además, le hemos escamoteado los datos.

Hemos perdido por el camino la idea de una sanidad al servicio de los ciudadanos y no de sus productores. Hemos perdido por el camino la idea de que la sanidad pública no es solo un sistema de atención sino también un mecanismo de justicia social que compensa muchas desigualdades. Es por tanto algo valioso, parte de ese proyecto sugestivo de vida en común, que decía Ortega, que ahora se desmorona por culpa de muchos pero también por la nuestra.

Y para terminar. Me leí hace ya unos años un librito que me parece de máxima actualidad y que viene a cuento. Se llama “La implicación del profesorado: Una agenda de democracia radical para la escuela” Los autores, dos académicos australianos, escriben en el año 2003:

“La tradición de la educación y la democracia alcanzó un punto álgido a finales de la década de 1960 y durante la de 1970, años que vieron florecer la enseñanza políticamente comprometida en las comunidades de las ciudades europeas, australianas y americanas. La idea del docente como profesional radical responsable del fortalecimiento de todas las personas fue ganando terreno, así como las nociones de alianza entre el profesorado y la comunidad para la construcción de ésta última, y del liderazgo educativo como fenómeno de carácter colectivo más que burocrático.”

Gracias a este compromiso profesional, entre otras cosas, los 30 últimos años del siglo XX vieron florecer un sistema de enseñanza y un sistema sanitario públicos de altísima calidad. Sin embargo, en los primeros 10 años del siglo XXI esta utopía realizada se ha contaminado de afán de lucro y ha perdido su razón de ser, su sentido.

Yo creo que es necesario, en estos días más que nunca, que los profesionales volvamos a comprometernos con los ciudadanos, volvamos a liderar esa idea de bien común; nos dejemos de particularismos y veamos más allá. Todos somos culpables de lo que está pasando, no solo los políticos.

Creo que los profesionales debemos recuperar esa necesaria vertiente activista, política (con mayúsculas; no hablo de partidos). Debemos colaborar activamente en vertebrar una sociedad confundida, manipulada y víctima en gran medida. Debemos volver a ser profesionales en su sentido más profundo.

Abel Novoa (MAbel)

NO PODEMOS ESPERAR Y CRUZAR LOS DEDOS BY TONY JUDT

2011-01-06T20:21:00.009+01:00

Tony Judt murió el pasado 1 de agosto tras más de dos años de paraplejia secundaria a una ELA. Fue un historiador y académico especializado en la historia contemporánea europea y su último libro Algo va mal se lo dictó a Eugene Rusyn, un compañero de la Universidad de Nueva York. En una entrevista que realizó para The Independent solo 5 meses antes de su muerte en agosto deja testimonio del esfuerzo que llevó a cabo para terminar el libro antes de un final que veía próximo:

“I come in in the morning, I am "put together", as it were. Quite literally. I have to be moved into position, washed, fed, rendered able to speak, which is clearing my throat and all that, which is a tricky business. The thing about this disease is that in itself it does you no particular direct harm, but it has a whole series of knock-on secondary effects. It’s difficult to clear your throat, difficult to breathe, difficult to speak at great length and so on, but once I’ve been bashed into place, put into my wheelchair, Eugene arrives, we sit down, you see two screens in front of you, and over my left ear, you see two bits of paper stuck on the wall, that’s the design of the book. Then I dictate straight, paragraph after paragraph. The book was basically dictated cold, as a first draft, in under eight weeks”

Tony reconoce que el dictado no es la mejor manera de escribir ya que pierde la capacidad de reflexión que añade la necesidad de redactar tus propios pensamientos pero también cree que esta circunstancia le añade espontaneidad y frescura a la narración. El resultado es Algo va mal: un emocionante e intenso testimonio; un toque de atención para que hagamos una lectura adecuada del pasado, del denostado estado del bienestar, esforzadamente edificado por socialdemócratas y liberales durante la segunda parte del siglo XX para dar respuesta a circunstancias parecidas, en cierto modo, a la crisis social y económica, a la crisis moral, que hoy estamos viviendo (“Hay algo peor que idealizar el pasado: olvidarlo”). Judt defiende la socialdemocracia (sí, han leído bien): “La socialdemocracia no representa un futuro ideal, ni siquiera representa el pasado ideal. Pero entre las opciones disponibles hoy, es mejor que cualquier otra que tengamos a mano”

Judt en la línea de Conill, Sen, Navarro o Stiglitz (ya lo comentamos en otro post) critica el actual paradigma económico y social, instalado como una verdad incontrovertible:

“Hay algo profundamente erróneo en la forma en que vivimos hoy. Durante treinta años hemos hecho una virtud de la búsqueda del beneficio material… Gran parte de lo que hoy nos parece natural data de la década de 1980: la obsesión por la creación de riqueza, el culto a la privatización y el sector privado, las crecientes diferencias entre ricos y pobres. Y sobre todo la retórica que los acompaña: una admiración acrítica por los mercados no regulados, el desprecio por el sector público, la ilusión del crecimiento infinito… No podemos seguir viviendo así… El capitalismo no regulado es el peor enemigo de si mismo. Más pronto o más tarde está abocado a ser presa de sus propios excesos y volver a acudir al Estado para que lo rescate. Pero si todo lo que hacemos es recoger los pedazos y seguir como antes, nos aguardan crisis mayores durante los años venideros. Sin embargo parecemos incapaces de imaginar alternativas”

Bueno, el libro es una llamada a considerar las claves para poder imaginar e inventar alternativas al actual modelo socioeconómico y que está saliendo victorioso e incluso reforzado de la crisis ¡que ese mismo modelo provocó!

Primera clave: no hay teorías explicativas o modelos políticos perfectos (no lo es la socialdemocracia ni el liberalismo). Llamada al pragmatismo y a la investigación; a ir pensando las mejores alternativas en cada momento sin dejarnos llevar por clichés, eslóganes o prejuicios ideológicos. Sin duda, hacen falta reformas pero respetando lo básico: las ineficiencias y dilemas del Estado del Bienestar con frecuencia son debidos más a la pusilanimidad de los políticos (que no se atreven a tomar decisiones impopulares) que a la incoherencia económica. Como sugiere la actual ruina de la izquierda, las respuestas no son evidentes pero no podemos limitarnos a cruzar los dedos. Las soluciones a la crisis nos van a obligar a “hilar fino” (esto lo digo yo)

Segunda clave: la crisis ha demostrado que hacen falta Estados fuertes y gobiernos intervencionistas, pero hay que “repensar” al Estado y la izquierda no ha estado a la altura. Hay mucho todavía sobre lo que indignarse, exhorta Judt:

“las crecientes desigualdades en riqueza y oportunidades; las injusticias de clase y casta; la explotación económica dentro y fuera de cada país; la corrupción, el dinero y los privilegios que ocluyen las arterias de la democracia”.

Sin embargo para que la izquierda recupere la iniciativa no basta con identificar las deficiencias del sistema y lavarse las manos como Pilatos; la izquierda tiene que renunciar a la “irresponsable pose retórica” que en décadas pasadas nada ha ayudado a la izquierda ni a la sociedad: “Lo único peor que demasiado Gobierno es demasiado poco”

Tercera clave: no podemos renunciar a una sociedad que proteja a aquellos de los suyos que han sido menos afortunados. Es perversa la introducción de una intención pretendidamente ética cuando se imponen recortes en las prestaciones sociales con las declaraciones y golpes de pecho de los políticos que han sido capaces de “tomar decisiones difíciles”: “ser duro consiste en soportar el dolor no en imponérselo a los demás”. Estas decisiones responden a una racionalidad utilitarista económica que no es la única posible; existe otra racionalidad, la del gasto necesario o justo, la de la inversión en aspectos que tienen valor pero que no pueden cuantificarse económicamente:

“¿Qué ocurriría si factorizáramos en nuestros cálculos de productividad, eficacia o bienestar la diferencia entre una donación humillante y un derecho? Quizá concluyéramos que la provisión de servicios sociales universales, sanidad pública o transporte público subvencionado en realidad era una forma rentable de alcanzar nuestros objetivos comunes?”

Hay una insensibilidad ética cuando valoramos más la eficacia que la justicia: “Una cosa es temer que un buen sistema no pueda mantenerse y otra bien distinta es perder la fe en el sistema”.

Cuarta clave: la privatización no es la respuesta adecuada porque es ineficiente, injusta y empobrece las relaciones de los ciudadanos (“sociedad eviscerada”). Ineficiente por dos motivos: (1) las empresas públicas son vendidas al sector privado a muy bajo precio (“Cuando el Estado vende barato, el público pierde”); (2) en el proceso de privatización se establecen unas condiciones que minimizan la transferencia de riesgo con el resultado de obtenerse el peor modelo posible: “una empresa privada apoyada indefinidamente por fondos públicos” (cuando hay pérdidas, como habitualmente son sectores imprescindibles, como los ferrocarriles o la atención sanitaria, las empresas acuden al Gobierno para que se haga cargo de la factura: “el efecto es una paulatina renacionalización de facto pero sin ninguna de las ventajas del control público”). La privatización también es injusta ya que suele afectar a sectores de la sociedad que no pueden dejarse a los caprichos del mercado: “invierte el proceso secular en virtud del cual el Estado se fue haciendo cargo de cosas que las personas no podían o no querían asumir individualmente”. La privatización eviscera nuestra sociedad:

“la densa trama de interacciones sociales y bienes públicos ha quedado reducida al mínimo… Al eviscerar los servicios públicos y reducirlos a una red de proveedores privados hemos empezado a desmantelar el tejido del Estado y esta pérdida de un propósito social articulado genera inseguridad en los individuos. La inseguridad engendra miedo: miedo al cambio, a la decadencia, a los extraños; y el miedo corroe la confianza y la interdependencia en que se basan las sociedades civiles"

Quinta clave: el asunto no es económico sino ético: la desintegración de lo público tiene como consecuencia más perceptible la dificultad creciente para comprender qué tenemos en común con los demás. El modelo social anima a los ciudadanos a maximizar el interés y el provecho propios: ¿qué aporta una meta más allá del beneficio a corto plazo? ¿Qué razones pueden existir para participar en lo común, para trabajar en o por lo público? Todo ello conduce a una desmovilización de la sociedad civil, un desinterés por la política y por las instituciones públicas y todo ello constituye un "déficit democrático" (y ético, añado yo). Se requieren, clama Judt, “personas que hagan una virtud de oponerse a la opinión mayoritaria”. El círculo de conformidad en el que estamos instalados nos hace perder capacidad de responder con imaginación a los nuevos desafíos:

“El valor moral necesario para mantener una opinión distinta y defenderla ante unos lectores irritados o una audiencia adversa sigue escaseando en todas partes”.

Y añado yo: hoy más que nunca necesitamos valor para oponernos al discurso general de la derecha ultraliberal pero también al de la izquierda retrógrada. Necesitamos valor para buscar soluciones sin demasiadas rémoras ideológicas pero sin renunciar a lo básico: lo público es necesario porque representa lo mejor de nuestra cultura occidental que ha sido y debe seguir siendo capaz de generar sociedades libres pero solidarias; ciudadanos dueños de sus destinos y conscientes de sus derechos pero también comprometidos con una idea de “lo común” que ya nunca más estará completamente definida o determinada como sí lo estuvo en el pasado. Esto, sin duda, añade complejidad e incertidumbre a la tarea, requiere deliberación y más compromiso que nunca.

No va a ser fácil pero como dijo Judt “no podemos esperar y cruzar los dedos”

Gracias Tony, estés donde estés.

Abel Novoa (MAbel)

SUERTE Y SALUD

2010-12-21T21:43:00.005+01:00

Esta es la felicitación que me han mandado que más me ha gustado.

(Me recueda a la ya mítica San Silvestre en Manzanera del año pasado)

Suerte y salud para todos

DOCUMENTO DE PROPUESTAS NOGRACIAS: WIKILEAKS SANITARIO

2010-12-18T09:30:00.002+01:00

Yo como Talismán en su último disco no puedo separar mi vida personal de la profesional y menos mi actividad como ciudadano. Hoy se ha hecho público un documento que se anuncia en prensa y que es una especie de wikileaks versión verdades incómodas. Son 28 propuestas concretas para intentar revertir esta inercia loca de más gasto en medicamentos=más personas que se sienten enfermas=peores indicadores en salud=gasto público ineficiente y peligroso=sanidad a la mierda=bocazas pidiendo copagos y privatizaciones. En ellas hemos trabajado mucho un grupo de tarados escépticos esperanzados entre los que hay, por cierto, otra momia insigne. Como el resto de las momias nos ha apoyado este tiempo pues utilizo nuestro espacio común para darle más difusión.

PERO QUÉ BONITA ES LA NAVIDAD

2010-12-13T23:58:00.009+01:00

El colectivo Asociación de Amigos/as Invisibles de España, quiere expresar mediante este Comunicado su más absoluto rechazo a la última medida anticrisis aprobada por el Gobierno de España en el BOE de fecha 13 de Diciembre de 2010 (véase documento)

I. DISPOSICIONES GENERALES

JEFATURA DEL ESTADO

Ley 18/2010 de 13 de Diciembre, por la que se aprueba el texto articulado de la Ley sobre Amigos Invisibles. Aprobado por el Real Decreto Legislativo 222/1970. De 2 de marzo. en materia regeneradora de capital social y familiar como medida adoptada en momentos de crisis, en la que se suprime la figura del amigo/a invisible con lo que las familias ahorrarán entre 100 y 200 euros por miembro de la unidad familiar, lo que llevará consigo que no se note para nada las reducciones salariales de los trabajadores, las congelaciones de las pensiones y la desaparición de las ayudas sociales.

Pocos conocen la problemática real que durante décadas viene castigando a nuestro colectivo. (Véanse algunos ejemplos):
- Ninguno de nosotros/as recibe ningún tipo de ayuda cuando le metemos una cucharilla en el ojo a un hijo nuestro por no saber bien donde tiene la boca.
- Hay ocasiones en que no sabemos si nos acostamos con nuestros maridos, mujeres, parejas, o lo estamos haciendo con las/os de los amigos invisibles de años anteriores.
- Las aseguradoras no cubren nuestros percances porque a la hora de denunciar en los juzgados siempre ponen “denunciante y testigos no presentados”.
- En las listas de espera hospitalarias, en las salas de espera de los centros médicos, en las colas de los supermercados, etc., siempre nos saltan.
- No aparecemos en ningún registro como parejas de hecho o como matrimonios por no vernos (a nuestros testigos tampoco los ven).
- No sabemos si tenemos un hijo o siete porque nunca los hemos visto nacer y aun así no recibimos ayuda alguna por familia numerosa.
- No contamos estadísticamente como pacientes en los pasillos. Mejor dicho, no contamos estadísticamente.
- No podemos hacer llegar nuestros escritos a través de ningún tipo de ventanilla (ni única, ni leches) porque no son leídos.
- A raíz de esta medida publicada por el Gobierno, nuestro colectivo se va por completo a (no) engrosar las listas del paro y aunque también quiten el subsidio por desempleo a nosotros nos afecta poco pues nunca lo hemos podido cobrar. Ni tan siquiera conseguir la cita del INEM.

Por todo esto y mucho más, vamos a realizar una serie de manifestaciones que culminarán con una huelga indefinida de regalos caídos. La primera manifestación tendrá lugar en las sedes principales de los gobiernos de las CCAA un día cualquiera, a una hora cualquiera, (como no se nos ve pues da un poco igual) y te pedimos que acudas en señal de apoyo a este colectivo que lo está pasando tan mal. Puedes también firmar nuestro manifiesto pinchando el Link http://www.estamoshastaloscojonesdeserlosamigos/asinvisibles.com, y si no quieres no lo firmes porque tampoco hemos conseguido que aparezca en la red.

Fdo.Tu ex-amigo/a Invisible

GRACIAS A TOD@S

2010-12-12T17:24:00.016+01:00

Tras el concierto del viernes en La Puerta Falsa, GRACIAS: (1) a todos y todas los que nos "abarropasteis"; (2) a Pencho y a toda su gente por su cariño y ayuda; (3) a Asun porque estaba guapísima y se lo merece y (4) a Joaquín Zamora que, generosamente, nos quiso con su cámara..

Estas son algunas de sus caricias

LA ALEGRÍA DEL CRONOPIO

2010-11-20T12:18:00.002+01:00

PINTURA DE EVA HOLZ

ELLOS vs EL SILENCIO SEPULCRAL

2010-11-15T22:50:00.002+01:00

Tengo un sueño frágil que se deshace con el más mínimo sonido. Así es que, en esta nueva casa que prometía el espacio y la comodidad que nuestra familia por fin se pudo permitir después de tantos años ahorrando mi modesto sueldo, apenas descanso. Quizá sea, paradójicamente, porque, como dijo el tipo aquel que nos vendió la casa, “aquí es que hay un silencio sepulcral”, utilizando —y disculpen si con esta queja revelo mi ignorancia en algún terreno de la gestión inmobiliaria— un adjetivo demasiado lúgubre para vender una casa. En cualquier caso, sólo una palabra que nadie tomó en cuenta en aquel momento.

Sin embargo, ahora, como desde hace meses, recuerdo esas palabras. Cada noche.

En medio de ese falso silencio que todo lo amplía puedo oír cada pulsación de mi corazón, el ruido que hacen mis siempre atareadas tripas y la respiración acompasada y profunda de Lola mientras duerme, ella sí, a mi lado. Todos esos sonidos de mi cuerpo que me anuncian que no podré dormir otra noche más, cuando enseguida empiezo a oír los otros, más lejanos, igual de pequeños, igual de incómodos pero que me obligan a levantarme. La casa está en plena ebullición también esta noche. Puedo oír, de nuevo, sus pequeños pasitos, sus pisaditas, su deslizarse.

Puedo oír cómo ellos no dejan de moverse, de ir de aquí para allá, con su extraña y nada pulcra actividad de seres imaginarios.

Supongo que tarde o temprano tendría que pasar. Yo sé que los libros de Cortázar no pueden permanecer demasiado tiempo sin ser leídos, que soportan mal el reposo. Y, en mi descarga debo decir que no los he olvidado, en absoluto. Periódica, irremediablemente, como si me atrajeran con su magnetismo de tinta y de papel, vuelvo a ellos, y cada lectura me parece como si de nuevo, o incluso como si por primera vez. Reconozco que a otros escritores los mantengo en esa misma estantería, junto a él, para cuando ellos o yo, les digo, estemos más preparados, empleando la metáfora —falsa metáfora, lo admito, ahora que no me oyen— del vino. Y espero que ellos lo asuman, disciplinados, engañados como buenos libros que son, intento que acepten un poco más de reposo, que no desesperen, para poder adquirir el aroma adecuado, la suavidad necesaria en el paladar que me permita, más adelante, algún día, apreciarlos mejor. Yo sé que es falso, que no volveré a la mayoría de esos libros. Tal vez porque me defraudaron o porque no supe o porque queda siempre tanto por leer. Pero el libro de Cortázar debía saber que yo siempre volvía y, por tanto, no tendría porqué desfallecer en su espera y provocar todo ese desorden. Ese desorden en el que recae, cada noche, y en el que yo, hoy, de nuevo, dilapido mi insomnio.

Porque hoy los pequeños y húmedos verdes se han comido todos los hojaldres dulces que guardo para las meriendas de los niños y sus miguitas oscuras, como pequeñas costras, aparecen por todas partes, pegajosas, adheridas a las paredes, al espejo del recibidor, al lavabo. Y por supuesto, en el sofá, donde deben haber estado otra vez saltando, dejando los restos de su desbarajuste cronopio perfectamente pegados a la tapicería de tela, como un collage azucarado, tostado, glutinoso, dibujando un mapa dulce, ininteligible, una polinesia hecha de croissants y napolitanas.

— No te preocupes, son lavables —dijo un fama que leía (y corregía al margen con un lápiz) a Savater en el sillón donde yo me suelo sentar por las tardes—. Si quieres enfadarte realmente con ellos, espera a ver lo que han hecho con los restos de sándwiches de queso que se han comido esta noche.

Los erizados cronopios —pude distinguir al menos seis en esa velada — parecían ignorarme, concentrados en su alegre desorden, como el primer día que los vi, como siempre, como si por primera vez. Bailaban catala y tregua en la habitación donde los niños guardan los juguetes y gritaban lo que parecían entusiastas consignas sobre el desarreglo en el que nuestra familia mantiene la casa, sobre la educación laxa de nuestros hijos, sobre nuestra afición por la comida rápida que inundaba el frigorífico. Efectivamente, como había advertido el fama, el suelo de la habitación estaba lleno de restos de sándwich de queso, restos que Dick, nuestra tortuga, merendaba mientras lucía un elegante símbolo ácrata pintado en tiza sobre su caparazón —graffiti de cronopio, seguro, como ayer, cuando le pintaron una S como la del traje de superman—. En cualquier caso, me pareció que Dick estaba encantada, incluso que me miraba y ¿sonreía? mientras caminaba como un elegante camarero antediluviano por en medio del baile verde y húmedo de los otros pequeños, pero imaginarios. A un cronopio con restos de queso en la cara le pregunté por las esperanzas, pero parecía no querer oírme o expresar con su indiferencia que fuera a buscarlas yo mismo. Me señaló su reloj de alcachofa, que había clavado en las rendijas de la rejilla del aire acondicionado y deshojaba cuando se cansaba de bailar catala y tregua y espera, intentando, digo yo, acelerar el tiempo, su tiempo hecho de pasar hojas de alcachofas —aunque también nuestro tiempo parece hecho de pasar páginas— con la intención de bailar de nuevo y siempre y enseguida. El fama, quizá cansado de corregirle la actitud, ahora, en lugar de subrayar, arrancaba las hojas del libro de Savater, y las arrugaba despacio, una a una, con una expresión como de infinito cansancio. Después las tiraba a su alrededor abriendo lentamente la mano y mirándolas durante el breve instante que la hoja arrugada necesitaba para detenerse. Probablemente esperaba que yo —supongo que me consideraba más como a una criada que como al dueño de la casa— fuera a recogerlas más tarde.

Pero, por encima del desorden que ocupaba la casa y que me obligaba a limpiar, a ir y venir y recolocar y buscar, por encima del cansancio que me costaría tanto de nuevo justificar al día siguiente en la oficina, me preocupaba lo que pudiera ocurrir con los niños. No es que me importara que pudieran despertarse y descubrir todo aquel panorama disperso por la casa y asustarse con la imagen de esa especie de fiesta de duendes que teníamos cada noche. Tanto Reyes como Javi tienen un sueño profundo, no suelen despertarse. Quizá Reyes, a veces, todavía para pedir un vaso de agua. Pero ella es perfectamente capaz de pasar al lado de un cronopio y confundirlo con uno de sus peluches, u ofrecerle un poco de agua de su vaso, y saludarlo y decir buenas noches señor cronopio y oír su buenas noches pequeña señora y no recordar nada al día siguiente. Los niños lo confunden todo con sus sueños y luego no recuerdan nada.

Lo que realmente me preocupa es que a algunos de ellos los veo —y son tanto cronopios como famas, nunca esperanzas— subir sigilosos las escaleras que llevan a los dormitorios y entrar en las habitaciones de los niños y asomarse y susurrar en sus oídos. Cuando descubren que los veo sólo apenas interrumpen su labor susurrante y me miran por un momento, serios, como si yo debiera saber que no conviene interrumpirlos en la importante tarea que se llevan entre manos. No sé si solo les arrullan con su murmullo inaudible o si les intentan realmente transmitir algo, algo que Javi y Reyes no recuerdan a la mañana siguiente. Sí, quizá les susurren sueños, o aún peor, quizá sean verdaderos pensamientos, auténticas razones, incluso certezas o falsos recuerdos. Quizá les anticipen el futuro. ¡Quién sabe de qué son capaces! Y me sorprende más por parte de los cronopios, ellos que ni siquiera parecen querer acercarse a sus propios hijos, a los que, de tanto miedo como les tienen, conciben gracias a los famas (son los famas los que fecundan a sus mujeres, aunque luego y como sin querer, los cronopios los educan hasta que acaban pareciéndose tanto a ellos mismos como si verdaderamente fueran sus hijos y no de los famas).

Y esto lo sé, y el libro de Cortázar debería admitirlo y no seguir con este juego de desparramar seres inventados por mi casa, porque lo he leído en sus páginas y lo recuerdo perfectamente. Así que no entiendo esta especie de venganza que surge cada día desde la estantería, con el rastro verde y húmedo que dejan los cronopios cuando salen de entre las Obras Completas, y justo por al lado, por al ladito de Faulkner —que no sé lo que pensará, tan circunspecto como aparece en la foto de la sobrecubierta—. Y tampoco sé si todo este ruido, este ir y venir y bailar y desordenar, sólo pretende entretenerme mientras ellos se dedican a lo esencial: a ese extraño susurrar a los oídos de Javi y Reyes que sonríen sobre su almohada, indiferentes a la verde viscosidad de los cronopios, al entusiasmo de funcionario de los famas. Susurros que después serán cambios sutiles en la imaginación de los niños, que revolotearan como mariposas o duendes y provocarán grandes metamorfosis o quizá nada. Pero eso es lo que me desvela y me hace dar vueltas en la cama, esperando, como cada noche, oír el rumor húmedo de su deslizarse o las advertencias de los famas sobre los peligros de alterar la estantería (que mantienen en un orden preciso, un orden que no es alfabético ni sigue las pautas de colecciones, de editoriales, ni siquiera de colores o de volumen o extensión, pero debe ser, en cualquier caso, un orden, porque ellos lo mantienen a rajatabla).

El caso es que, esta noche, una vez más los oigo y bajo desde mi dormitorio por la escalera donde ya hay un rastro como de hierba aplastada sólo para cerciorarme de que vuelven a estar allí, en el comedor, en la cocina, en la terraza, e intentar que regresen a su hogar de páginas de papel cebolla. Pero, una vez más, sólo consigo pasar el resto de la noche intentando hacer desaparecer los rastros, las migas, las hojas arrugadas, la actividad de todos estos seres que supongo que, en algún momento, han sabido cómo dejar de ser imaginarios o cómo serlo de otra manera y, aunque a veces me dejo llevar y bailo con ellos tregua —intento no hacerlo con los famas, ni siquiera catala, que ya me gusta casi más, porque luego tengo que aguantarles todos esos discursos tan racionales, tan prácticos, que, como les digo aunque se enfaden con ese enfado terrible de los famas, de puro serio no resulta real, o de puro práctico—. El problema es que, mientras me dedico a limpiar los restos de lo que los cronopios comen, los pañuelos con los que se limpian los famas, o intento que ningún cronopio salga herido por su entusiasmo —una noche tuve que bajar a la calle y, en pijama, detener a un coche que estuvo a punto de atropellar a un cronopio que se había caído, ebrio de tregua y catala, por el balcón—, no puedo dejar de ver cómo algunos de ellos suben hacia las habitaciones donde mis hijos duermen y se dedican a seguir con sus consignas, imágenes o versos o lo que sea que les susurren a sus oídos.

Y, ya por la mañana, mientras se comen los cereales —los que los otros dejaron— sin apenas mirarlos, intento ver si Reyes, o quizá haya sido Javi, si ha cambiado algo su actitud, si han sido de alguna forma intoxicados por esos leves rumores que los mecían anoche, y me parece ver, en esa forma tan precisa que tiene Javi de disponer los cubiertos o de escrutar el movimiento de la pulpa en el vaso de zumo de naranja como si en ello radicara el secreto del Universo, si no será que algo de fama se le estará ya manifestando. Pero entonces Reyes, me cuenta la excursión que tiene prevista el colegio para el próximo sábado, con un entusiasmo que hace que las palabras se le atropellen mientras Javi, impasible, la corrige o le apunta una palabra que ella no encuentra o no sirve porque frenaría su exaltación de cronopio. Y luego los dejo en el colegio y ella salta y corre y baila y saluda a las amigas y él repasa su mochila y vuelve a asegurarse de atar sus deportivas antes de entrar y pienso cómo se nos van las cosas de las manos o debería decir, cómo se nos escapan las cosas de los libros.

Más tarde, cuando salgo de la oficina y mi compañero me hace un gesto para que retire unas miguitas de hojaldre que me quedaron prendidas en la corbata y yo, en cambio, tengo un deseo irrefrenable de comprarle un ramo de rosas a mi mujer, dudo. Ni siquiera estoy seguro de ese rastro verde y húmedo que veo a veces por las mañanas como una senda delicada que llega hasta mi dormitorio. Tal vez no sea realmente verde y húmedo o quizá lo imaginé y se trate sólo de regresar, fiel, como cada noche, a las páginas de papel cebolla del libro de Cortázar.

EL VIEJO CRONOPIO Y LOS POETAS NO PROFESIONALES

2010-11-15T16:47:00.008+01:00

Hoy he comido con Pepe Momia y me he quedado con su frase: "Es mejor que nos dediquemos a asociaciones de padres y esas cosas civiles porque para hacer arte ya hay otros mejores" (perdona la indiscrección compañero pero es que viene a cuento, nunca mejor dicho).

Estoy leyendo a Julio Cortazar, el gran cronopio (criatura ingenua, idealista, desordenada, sensible y poco convencional -wikipedia dixit-); un librito que he comprado en Argentina en una edición preciosa llamado "La vuelta al día en ochenta mundos" lleno de anécdotas y citas jugosas.

Me quedo con dos párrafos (por ahora). El primero sobre Lester Young: "O para volver a Lester, la vez que un crítico musical tan serio como la señora (antes se había referido a "la seriedad" como esa señora demasiado escuchada) le preguntaba por las profundas razones estéticas que lo habían movido a abandonar la batería por el saxo tenor, y Lester le contestó: La batería tiene un alcance muy limitado. De nada vale que uno se fije en las chicas más bonitas de la platea, puesto que cuando he terminado de desarmarla ya todas me las han levantado" ¡Genial Lester! He aquí la razón de su arte. La profunda.

En una historia más adelante llamada "Del sentimiento de no estar del todo", Cortazar reflexiona sobre el origen de la visión artística y su condición de posibilidad: no renunciar a la visión del niño (justo ésto me había comentado nuestro sabio momiacronopio de la obra de Cortazar) y, continúa, "se manifiesta en el sentimiento de no estar del todo en cualquiera de las estructuras, de las telas que arma la vida y en las que somos a la vez, araña y mosca". Ante este extrañamiento se puede responder de forma "profesional", como el poeta o el filósofo, "una respuesta instrumental, una actitud técnica frente al objeto definido" que hace sentir al "profesional", "más triste y más sabio".

Cortazar, contrapone a esta respuesta melancolizante del artista profesional, y este es el asunto, la respuesta hedonista del amateur: "Estos poetas no profesionales sobrellevan su desplazamiento con mayor naturalidad y menor brillo, y hasta podría decirse que su noción del extrañamiento es lúdica por comparación con la respuesta lírica o trágica del poeta. Mientras éste libra siempre un combate, los extrañados a secas se integran en la excentricidad, hasta un punto en que lo excepcional de esa condición, que suscita el challenge (en negrita en el original) en el poeta o el filósofo, tiende a volverse condición natural del sujeto extrañado, que asi lo ha querido y que por eso ha ajustado su conducta a esa aceptación paulatina"

Pues eso momias, los amateurs como nosotros estamos integrados en una excentricidad lúdica que hemos dejado de interpretar como un desafío lo cual nos hace menos brillantes pero más naturales.

No sé si me entiendo.

Se aceptan interpretaciones.

La cantante que no existe

2010-11-13T13:04:00.010+01:00

Sociedad
Hatsune Miku es la suma de un programa informático y un holograma, pero reúne a miles de fans en sus conciertos
13.11.10 - 01:25 - CARLOS BENITO

Hatsune Miku tiene 16 años, mide 1,58, pesa 42 kilos, lleva el pelo de un color entre verde y azul, se peina con dos larguísimas coletas y es una cantante muy popular en Japón, donde congrega a miles de fans en sus conciertos. La edad, la talla y el peso aparecen en su información promocional, pero, en realidad, Hatsune Miku no existe y todos sus seguidores lo saben. O, al menos, no existe como ser humano: en los conciertos es un holograma, una imagen tridimensional que hace lo mismo que las estrellas del pop, pero sin fallos de voz, ni días malos, ni tropezones catastróficos, ni ningún otro de los defectos y miserias que conllevan la carne y el hueso.
Verla en el escenario resulta raro, como si un dibujo animado se hubiese emancipado de la pantalla y hubiese adquirido una engañosa corporeidad, pero lo rarísimo de verdad, lo que pasma al recién llegado a este mundillo, es lo que el holograma tiene delante: esos miles de japoneses que contemplan a su ídolo con devoción, corean sus canciones y sacuden varitas luminosas al ritmo de la música. Los aficionados al rock dirán que esto no es nada nuevo, que el grupo británico Gorillaz lleva años dejando que unos bonitos hologramas den la cara en sus conciertos. Pero no es lo mismo: detrás de los personajes de Gorillaz hay unos intérpretes, mientras que las canciones de Hatsune Miku no las canta... humm... nadie. La coqueta estrella japonesa, cuyo nombre significa algo así como 'el primer sonido del futuro', es un producto de Vocaloid, un software de ordenador creado por Yamaha que 'canta' las partituras y la letra que se le introducen. Un usuario que tenga el programa puede hacerle entonar cualquier cosa: desde aires tradicionales finlandeses -uno de sus grandes éxitos es 'Ievan Polkka', que viene de ese país- hasta sus propias composiciones. Los desarrolladores del estudio Crypton Future Media, padres de Miku, utilizaron como voz original la de una actriz de doblaje, Saki Fujita, y han completado el software con diversos efectos que se pueden aplicar para dar matices a las frases y, en fin, humanizar el estilo.
Hatsune Miku no es el único avatar de Vocaloid -al escribir sobre estas cosas, uno acaba haciendo frases muy raras y le entran ganas de pedir perdón-, sino sólo el más exitoso de una larga nómina en la que aparecen, por ejemplo, los idénticos Rin y Len Kagamine o la operística Prima.

El himno del partido
Pero parece que Miku se ha llevado el gato al agua en este mercado: protagoniza mangas y juegos e incluso ha sido objeto de cierta controversia en el ámbito político, ya que el Partido Democrático japonés quiso utilizar su imagen en las elecciones de julio, con la intención de ganarse a los votantes más jóvenes. No obtuvo el permiso, pero sí se sirvió del programa informático para que Hatsune Miku cantase su himno, si bien tenía prohibido decir públicamente que se trataba de ella: cuando uno atraviesa la puerta hacia este universo de apariencias y entes virtuales, es como si las nociones tradicionales de identidad se disolviesen.
Si uno busca 'Hatsune Miku' en YouTube, le saldrán 115.000 vídeos. Y, si opta por 'Miku Hatsune', que sería la versión occidentalizada, se encontrará con 99.000. Algunos de ellos superan los dos millones de reproducciones. Es una cantidad inabarcable de material, que la creatividad de los fans/usuarios renueva día a día, y en ese saco sin fondo caben duetos con otros 'vocaloids' o versiones de los Beatles, aunque lo más convincente son sus temas en directo, donde está acompañada por una banda de rock formada por seres humanos. Habrá quien vea en todo esto la degeneración definitiva de la música popular, un paso más allá de esos macroconciertos de grandes figuras que son pura acumulación de poses, efectos especiales y sonidos pregrabados. Pero a esos desencantados de la industria les queda un último escalofrío: evidentemente, la tecnología permite ya que Michael Jackson y demás estrellas rentables sigan editando discos y actuando en directo después de muertos. Incluso pueden protagonizar dúos y tríos holográficos. Y siempre abarrotarán los estadios, porque los espacios libres de público también se podrán llenar con entusiastas hologramas.

http://www.youtube.com/watch?v=DTXO7KGHtjI&feature=player_embedded

Talento 'beatle' contra las enfermedades olvidadas

2010-11-09T15:10:00.006+01:00

Sociedad
Médicos Sin Fronteras recluta a 58 artistas para versionar temas de la banda de Liverpool en un triple disco solidario
09.11.10 - 00:42 -MIGUEL LORENCI

La banda de Liverpool, en su época dorada. :: EFE

Un total de 58 artistas -de muy distintos registros y en su mayoría españoles- aceptaron la invitación de Médicos Sin Fronteras (MSF) para casar su talento con el de los Beatles y ponerlo a disposición de los más desheredados. Se trataba de versionar un tema del mítico cuarteto de Liverpool para registrarlo en un disco solidario que está a la venta a partir de hoy. Los fondos que recauden se destinarán a combatir las enfermedades olvidadas en los países más pobres del globo, rincones remotos donde la malaria, la tuberculosis o el mal de Chagas se cobran una vida cada pocos segundos. Además de recaudar fondos este 'Homenaje aniversario. 50 the Beatles' (Pop Up Música) celebra el primer medio siglo de la formación británica. Unos escarabajos que revolucionaron el planeta de la música y que treinta años después de su disolución siguen en la primera línea de la actualidad musical.
La propia Yoko Ono, la viuda de John Lennon, se prestó a colaborar con esta iniciativa grabando su versión de 'Give peace a chance'. El disco incluye también la primera grabación de Julia Baird, la hermanastra de Lennon, que recita un tema -'Isolation'- junto a grupo gallego Om/Of y de los míticos Quarryman, el grupo en el que militaron Lennon, McArtney y Harrison antes de crear The Beatles y que interpretan 'Lost John'.
Entre los casi sesenta músicos que han prestado desinteresadamente su colaboración veteranos como Miguel Ros, Andrés Calamaro, Coque Malla, Coti, Medina Azhara, Ilegales, Manolo Tena, Xoel López, y Javier Gurruchaga, grupos como Milladorio, Los Mustang y Teté y los Ciclones y jóvenes como Lara.
El ginecólogo y 'beatelmaniaco' gallego José María Ríos, alma e impulsor de 'Acordes por la Paz', ha levantado a pulso este proyecto que ha necesitado dos años de intenso trabajo. Su primer paso fue contactar con Yoko Ono. En 24 horas tuvo una respuesta positiva a su correo electrónico y en 15 días el papeleo y los permisos resueltos.
Hoy estarán en el mercado las primeras 5.000 copias del triple disco, que con un precio por debajo de los 20 euros se podrá adquirir en los canales habituales y a través de internet mediante las páginas popupmusica.com y acordesporlapaz.org.
El disco se presentó el pasado jueves en la Casa de Galicia de Madrid, en un acto al que se sumaron además de la hermana de John Lennon, Teté Delgado y Jorge Martinez -voces de Los Ciclones y Los Ilegales-, y Lara, joven valor de nuestra música que puso el alma en la interpretación de temas como 'Let it be' o 'Ticket to ride. «Uno no se puede quejar constantemente a todas horas de cómo van las cosas en el mundo y no hacer nada al respecto», dijo Jorge 'ilegal' para justificar su participación.
Julia Baird, psicóloga y residente en Liverpool, no quiso explotar la memoria de su hermano. «No vengo aquí bajo el paraguas de John. Tengo mi trabajo, mi familia y mi propia vida y la pongo a disposición de esos pequeños que son víctimas en todo el mudo de enfermedades como la malaria, el sida, el cáncer o los tumores, que se cobra vidas cada segundo y para los que necesitamos cada vez más fondos, ya que la crisis hace que el olvido sea una amenaza creciente».
Susana Oñoro, de la sección española de MSF, recordó que la malaria mata a un niño cada cuatro segundos y afecta a más de 250 millones de seres humanos; como la tuberculosis se sigue diagnosticando con la misa prueba que hace 120 años o como el mal de Chagas y o la enfemedad del sueño hacen estragos en extensas regiones de América y África.
Presente en 65 países y con tres millones y medio de socios y colaboradores, Médicos Sin Fronteras se creó en Francia en 1971 por un grupo de profesionales de la medicina y la información. La organización cuenta hoy con más de 20.000 profesionales entre médicos, enfermeros, logistas, administradores y conductores. En 1999 fue distinguida con el Premio Nobel de la Paz.

VISIÓN ARGÉNTICA II

2010-11-07T09:08:00.007+01:00

Tras el primer post, me siento en la obligación de hacer un segundo para intentar definir más mi posición. La educación española es una de las peores de la OCDE, sobre todo en esa fase tan difícil pero importante para el futuro desempeño de las personas que es la ESO (ver comentario al último Informe Pisa)

Creo que la educación necesita un cambio (es una opinión lega basada en algunos datos y en opiniones escuchadas de personas más conocedoras y que respeto) semejante, quizá, al que tuvo la sanidad española durante la década de los 80 y 90 cuando, gracias a la voluntad política, la inversión pública y el apoyo de un sector importante profesional, se pusieron los cimientos del actual, exitoso, e imperfecto Sistema Nacional de Salud.

Nuestro sistema está abocado a la quiebra más estrepitosa debido, en parte, a la persistencia de las políticas que lo llevaron al éxito: accesibilidad y cartera de servicio. Todo "a pijo sacao". Ver escenarios "optimistas del déficit sanitario.

Tenemos el sistema de salud más accesible del mundo (la tabla de abajo es espectacular) y una de las poblaciones con mejores indicadores en salud (los indicadores solo indican y perdonad la perogrullada, pero al menos son comparables y la evidencia nos dice que si la esperanza de vida aumenta, en general, es porque las personas están más sanas).

En lógica con la alta accesibilidad pero paradójico si consideramos su estado de salud, tenemos unos ciudadanos hiperdemandantes

... y bastante insatisfechos con sus salud percibida.

Máxima accesibilidad=máxima demanda; mínima contención=mínima satisfacción.. y todo independientemente de que objetivamente el estado de salud es bueno (es como lo de los niños mimados).

Es cierto que este comportamiento infantilizado en términos de salud está fomentado (provocado en primer término) por otras fuerzas a las que les interesa tener ciudadanos muy demandantes y que se sienten muy enfermos como son el propio lobby profesional (salvo honrosas excepciones), el avance del conocimiento (cada vez más hiperespecializado, atomizado y con un impacto en la salud global menor) y la industria farmacéutica (experta en inventarse enfermedades o vender milagros tecnológicos)

Si además consideramos que, en realidad, la inversión en el sistema de salud como mucho aportaría un 10% de la salud de las poblaciones (aunque se lleva el 90% de los presupuestos) pues creo que es para ser excéptico sobre los beneficios que una mayor invesión en sanidad puede suponer para los ciudadanos.

Mi humilde opinión es que no hay que invertir más en sanidad (claramente en una situación de rendimientos decrecientes; hemos superado la fase salubrista y la sanitaria) sino gastar lo que ya gastamos en sanidad mejor (por cierto, no estoy seguro que tan lejos comparativamente de otros paises: es difícil comparar con sistemas con otra organización, por ejemplo el francés o el alemán, basados en seguridad social, más caros de por sí). Habrá otro post con algunas propuestas sobre cómo gastar mejor.

Y la idea es dejar de gastar en sanidad para tener pasta y gastar en otros ámbitos que también proporcionan salud (fase social de las reformas de los sistemas de salud): las poblaciones más educadas son las más sanas (la tabla del primer post se veía muy mal pero en ella se evidenciaba cómo aumentaba la percepción sobre su salud proporcionalmente al nivel de educación y ello en población no trabajadora, bachillerato y universidad); poblaciones con mejores condiciones en la vivienda, son más sanas; poblaciones con cabezas de familia trabajando, son más sanas; poblaciones con más estímulo para ir al trabajo en bicicleta o caminando, son más sanas; poblaciones con un medio ambiente menos contaminado, son más sanas.

Y además, también produce salud, que haya menos economía sumergida, menos fraude fiscal y, menos corrupción política (nos quitan muchos recursos estos hijos de puta)

Y también produce salud que haya más transparencia y más participación democrática. Y más debates públicos que como este vaya aportando argumentos desde posiciones distintas pero que coinciden en sus fines.

En cualquier caso, gracias por tolerarme y perdonad estas disgresiones que, en en el fondo, al que le vienen bien es a mí.

Besos desde Buenos Aires. Aquí son las 6 de la mañana (puto jet lag)

LA MOMIA EN VIVO (adviértase la sutil paradoja)

2010-11-05T12:40:00.002+01:00

Buenas, amables seguidores.

El cercano VIERNES 10 DE DICIEMBRE sobre las 23.30 aprox. nos volvemos a presentar ante nuestro exigente y entregado público en la Puerta Falsa que, por si no lo sabíais, tiene nueva y flamante gerencia. Podéis visitarla virtualmente aquí, pero, en cualquier caso, no dejéis de ir personalmente: la reforma ha puesto el local muy en forma (en aspecto y programación musical) y en la barra los gin-tonics son de primera especial.

Nosotros, como siempre, intentaremos hundir la fama de tan prestigioso local con nuestros berridos y obsesiones. Sólo os podemos prometer que le pondremos la habitual intensidad e intención y que seguimos ensayando para que al final parezcamos un verdadero grupo de música. No será lo de Drexler de anoche en el Auditorio pero todo se andará.

Para los habituales, no os desaniméis: habrá temas nuevos (estamos preparando el tercer disco) y versiones renovadas de nuestros clásicos.

Así que allí os esperamos.

FELICIDADES PEP

2010-11-03T14:30:00.001+01:00

A nuestro querido "Teclas" de LA MOMIA QUE HABLA

LA VISIÓN ARGÉNTICA

2010-11-02T19:12:00.006+01:00

Este viernes nos vamos con Blas a Argentina. Me han invitado a hablar en Rosario sobre el Sistema Sanitario Español y los retos (y soluciones) ante la crisis económica. Además me han pedido que exponga algún modelo organizativo sanitario de éxito.

Estas semanas he estado actualizando las macrocifras de nuestro sistema de salud, calificado recientemente por la revista Newsweek como el tercero mejor del mundo (España es el 21 mejor país para vivir). En ese ranking se valora, además del sistema de salud, el ambiente político, económico, la calidad de vida y la educación. En este último apartado, España aparece en un lamentable puesto 32. ¡La novena o décima potencia del mundo es la 32 es calidad educativa! Este dato me pareció espantoso pero corroboraba una de las conclusiones (la principal) que he sacado gracias al estudio al que me ha obligado la amable invitación de mis amigos argentinos: el gasto del sistema sanitario español, con un déficit este año aproximadamente del 25% de su presupuesto, es el principal enemigo de nuestro sistema educativo. Dicho de otra manera: el coste del Sistema Nacional de Salud impide aumentar la inversión en educación, en la atualidad, para mí, el principal reto de este proyecto colectivo que llamamos España.

Me explico. Cuando repasas las distintas fases por las que pasan las reformas de los Sistemas de Salud, se pueden señalar tres: la salubrista (la mejora de la salud es dependiente de la inversión en aspectos básicos de higiene como la potabilización del agua, el control de las aguas residuales o en la atención preventiva que suponen las vacunaciones poblacionales). Nosotros superamos esta fase en la segunda mitad del pasado siglo y, en gran medida, esta reforma salubrista es la que más incide en la disminución de las tasas de años potenciales de vida perdidos o mejora la esperanza de vida. La siguiente fase es la llamada sanitaria y se relaciona con el desarrollo de los sistemas sanitarios propiamente dicho. Esta fase es en la que nos encontramos; es la fase en la que nos ha pillado la crisis económica mundial.

Como es bien sabido, la inversión en la fase sanitaria tiende, a partir de cierto nivel, a tener un rendimiento marginal decreciente, es decir, por más dinero que se invierta no van a mejorar los resultados, e incluso, pueden empeorar porque comienzan a realizarse intervenciones superfluas que conllevan efectos adversos (ver gráfico debajo). España tiene los mejores macroindicadores del mundo en cuanto a salud: mayor esperanza de vida, menos años potenciales perdidos, menor mortalidad infantil, etc... Es posible, por tanto, que la fase de desarrollo de nuestro sistema de salud se encuentre ya en nuestro país en un nivel de inversión con un rendimiento marginal decreciente.

La siguiente fase es la llamada social. Esta fase implica que una mejora de la salud en una población ya no depende ni de las condiciones de higiene, ni de la inversión en el sistema sanitario sino de la mejora en otras condiciones sociales como el empleo, la seguridad, las desigualdades o el nivel educativo. Lamentablemente, invertimos el 90% del presupueto dedicado a políticas de salud en el sistema sanitario y tan solo el 10% en la mejora de otras condiciones sociales, también fundamentales para la mejora de la salud de un país.

Bien. Mi hipótesis es que la mejora potencial de los indicadores en salud en nuestro país ya no depende de un incremento en la inversión en sanidad, probablemente en la parte alta de la curva de rendimiento decreciente, sino de un incremento en la inversión en nuestro sistema educativo público. La última imagen demuestra como la salud percibida por los ciudadanos es directamente proporcional a su nivel educativo.

Pues eso ¿Cómo lo hacemos? Ese será otro post. Por ahora, esta es mi visión argéntica y también mi desesperanza aúrica porque con los políticos que tenemos no llegaremos muy lejos en este camino

Muere a los 70 años Solomon Burke, uno de los grandes pioneros del 'soul'

2010-10-11T19:32:00.006+02:00

El cantante estadounidense Solomon Burke, durante una actuación. /Archivo

luto en el mundo de la música
10.10 - 15:15 -AGENCIAS NUEVA YORK

Se movió a la sombra de gigantes como Ray Charles, pero su legado fue esencial para el rock
Su tema 'Everybody needs somebody to love' fue versionada por los Rolling Stones
Cantaba desde un trono dorado, incapaz de moverse por su enorme figura

El cantante estadounidense Solomon Burke, una de las últimas grandes leyendas del 'soul', ha fallecido este domingo a los 70 años en el aeropuerto de Amsterdam por causas todavía no anunciadas, según informan los medios holandeses.
El autoproclamado 'Rey del Rock & Soul' fue nominado al Rock & Roll Hall of Fame en 2001 como reconocimiento a una larga trayectoria nunca del todo valorada por el gran público, a pesar de haber desarrollado su carrera para Atlantic, uno de los grandes sellos del género.
Burke (Philadelphia, 1940), que jamás consiguió colocar un sólo single entre el Top 20, siempre se movió a la sombra de otros gigantes, como Ray Charles, Ben E. King o Wilson Pickett, pero su legado fue esencial para el desarrollo del rock, en especial su canción más importante, Everybody needs somebody to love, objeto de una versión por unos jovencísimos Rolling Stones.

21 hijos y 90 nietos
Precisamente tras su nominación al Hall of Fame, su carrera recibió un necesario impulso que acercó su nombre a las nuevas generaciones con el disco Don't Give Up on Me, que contó con un extraordinario de letristas y grandes fans, como Bob Dylan, Tom Waits, Van Morrison, Elvis Costello, Brian Wilson o Nick Lowe. El disco se alzó con el Grammy al mejor álbum de blues contemporáneo en la ceremonia de 2003.
Burke, considerado en su día por el productor de Atlantic, Jerry Wexler, como el "cantante de soul más grande de todos los tiempos", siguió girando por todo el mundo hasta su muerte, dirigiéndose al público desde un trono dorado especialmente hecho para él, incapaz de moverse por el escenario debido a su enorme figura.
"Mientras me quede aliento para seguir cantando, lo haré, con la ayuda de Dios", declaró a una entrevista al diario británico The Telegraph. A Burke le sobreviven 21 hijos y 90 nietos, según informa la cadena estadounidense CNN.

Pop-fiction (8): I will not go

2010-10-09T18:27:00.003+02:00

I will not go.

Prefer a Feast of Friends.

Jim Morrison.

Pamela no era capaz de ofrecer una explicación coherente, el relato de un recuerdo: sólo pequeños fragmentos, detalles, un esbozo lleno de tachones. Pero ellos seguían insistiendo como si en su tediosa tarea de juntar pequeñas piezas que no encajan con las demás,como si coleccionando cada vez más piezas, un fragmento nuevo, brillante y distinto después de cada pregunta, pudieran reconstruir un puzzle del que no conocían la imagen final. Y la respuesta final no se parecerá a la verdad pero ¿qué importa? Si las puertas de la percepción fueran depuradas...

De la respuesta que esperan sólo aparece la bruma de una noche extraña y un cuerpo recién afeitado, inmóvil, en una bañera. ¿Qué había ocurrido? ¿Cómo? Establecer una secuencia de acontecimientos, un relato, cualquier cosa que se lleve bien con las palabras entonces o luego o después de aquello. Pero para Pamela todo eso era excesivamente fatigoso, inalcanzable. Ella llevaba años sin saber exactamente lo que sucedía. En ningún momento. Las mezclas de heroína, peyote y cocaína lograban que todo pareciera el mismo momento o cada vez uno distinto o ninguno en absoluto. Cualquier sueño ahora sería bienvenido, cualquier sueño sería más coherente que todo lo demás.

Pero ahora, esta semana, ayer y mañana, en el 17 de la Rue Beautreillis, dormir resulta demasiado caro y soñar ya es imposible.

Ahora, que en realidad es ya siempre después, el primer minuto, la primera hora después del acontecimiento sobre el que todo parecía girar, ahora estaba ahí ese doctor y la gente, siempre hay demasiada gente, la gente recopilando cada vez más detalles: la muerte necesita testigos, notarios fieles. La muerte son certificados, atestados, testamentos, frases hechas, tópicos para duelos, plañideras. No basta la muerte íntima, carecería de sentido. La muerte es una criatura exhibicionista que se quiere hacer notar. Necesita espectadores.

La gente, todos ellos, ¿quiénes eran algunos de ellos?¿quién los había llamado? Ella no recordaba haber llamado a nadie. Parecían comportarse como en esas películas antiguas en las que la corte del rey que agoniza espera el momento exacto, el desenlace, el final de la obra que todos necesitan para que todo vuelta a empezar. Que el rey muera para que surja un nuevo rey. Y mientras tanto quizá podamos sacar algo de todo esto. Jim ha muerto, viva el rey. Todo sigue en esa infinita cinta de Möebius atestada de gente muriendo y naciendo y contemplando a los demás. Pero el momento, el espectáculo, ya ha pasado y ya no hay nada por lo que esperar. Ahora es el tiempo de creer que lo que ha ocurrido es real. La muerte es una certeza, nuestra Gran Verdad. Aunque el proceso cambia, cada vez. Ellos quieren saber: el proceso es muy importante, de algún modo, para toda esta gente. Debe completarse una narración adecuada, aunque los detalles se les desmoronan como madera carcomida entre sus manos húmedas. Es tiempo para comenzar la Nueva Fe, ellos necesitan otra dosis para los creyentes. La gente cree o no cree y la gente no lo iba a creer tan fácilmente. Esto no. No otra historia como las demás. ¿Qué vamos a inventar?

A Pamela la interrogaban, insistentes, querían todo eso que ella no podía recordar ¿Dónde se había ido todo aquello? Se supone que ella había estado allí, dondequiera que fuera, todo el tiempo, desde la tarde anterior o todo la noche, tal vez varios días de juerga, acompañando a Jim. Pero algo, en algún momento, se había perdido en un lugar vagamente violeta de su cerebro. Con esfuerzo parecía que llegaban algunas visiones, escenas, flashes de luces del club nocturno, ecos con la melodía de The End. Pero quizá no fue en el club nocturno, quizá fue en casa, entre todos aquellos vinilos oscuros siempre por el suelo, Jim pedía uno nuevo a la tienda cada vez que alguno se estropeaba con un golpe, una aguja en mal estado o si la raya de cocaína acababa anegando los invisibles microsurcos por donde su antigua voz del joven que aún era se arrastraba. La luces parpadeantes, las luces que Pamela entresacaba de su recuerdo imposible para alimentar la necesidad de toda esa gente, los detalles que todos seguían pidiendo... también podían ser los flashes del fluorescente del baño, ese tubo que perdió la determinación de iluminar, ese tubo que iba a seguir siempre con esa aleatoria intermitencia. O el reflejo del parpadeo de las luces de neón del club al otro lado de la calle, colándose por la ventana. Ellos parecían impacientarse. Puede que los flashes existieran sólo en su cerebro, leves descargas de energía de las neuronas tratando de conectar adecuadamente entre alucinación y despegue, entre orgasmos y vómitos y nuevos despegues y aterrizajes y vuelta a empezar.

Jim había sangrado. Eso estaba claro. La visión de la sangre resiste el efecto de cualquier droga. El rojo brillante de la sangre oxigenada. El rojo de los semáforos, de las banderas, el rojo del cuero de los asientos de un descapotable también rojo ¿por qué no?, el rojo brillante del hilo que salía por la nariz de Jim y llegaba, lentamente hasta el agua de la bañera, donde se diluía como un río deshaciéndose en un barro rosado que envolvía su pecho. Del color del sol después de cabalgar sobre la tormenta.

No, no lo van a creer. Así no. No creerán otra historia más de estrella del rock arrasada por la fama y las drogas. Esa historia ya se ha contado, ya la hemos oído. Es como si otro tipo anduviera sobre las aguas, otra perrita enviada al espacio, Alejandro conquistando, de nuevo, Asia: eso ya no vale, ya lo contaron otros. No importa si sucedió o no, pero ya ha sido contado. Necesitamos más. Quizá él predijo su muerte. No hablamos de que la planeara: la predijo. Eso podría funcionar. O quizá la simuló, seguirá siempre por ahí, pequeñas apariciones, pistas más o menos inconexas. No, eso ya se ha intentado y al final te acaban pillando. Aunque de momento dejaremos las tarjetas del banco en paz, que algunas cosas sigan moviéndose.

La gente inventará todo tipo de cosas. Es inevitable. También Jim se ha pasado la vida inventando mil historias, emborrachándose de metáforas e invitando a todos a ese licor adictivo, intoxicando mentes demasiado vulnerables con frases complicadas, adjetivos inadecuados, palabras como balas directas a la frente, entre los ojos. Toneladas de sinsentido para que todos crean oír otro Evangelio, la penúltima revelación, la nueva y definitiva Inspiración. Ahora serán, en cambio, otros cuentos, otras mentiras, rumores que nadie sabe quién inventó, como un chiste sin ninguna gracia, leyendas que rellenarán poco a poco todos los huecos, los espacios, hasta los más estúpidos. Ahora la Nueva Iglesia de Jim inventará milagros y acumulará reliquias y viejas historias tan falsas como creíbles. ¿Por qué se había afeitado esa noche antes de meterse en la bañera? ¿Había visitado realmente el cementerio de Père Lachase unos días antes de morir? ¿Había escogido el lugar donde quería ser enterrado? ¿Qué música escuchaba antes de morirse? ¿Cuál fue la última sustancia? ¿Realmente tenía fobia a las agujas? ¿Un yonqui con fobia a las agujas?

El doctor Vasille, Jaques, Agnes... todos dicen que está muerto. Ésa es La Verdad ahora. Anoche o ayer o luego estás escribiendo algo, leyendo a Baudelaire en una voz tan atronadora como confusa y después, pero quizá ya o aún siempre, estás muerto. Su poesía descarta el suicidio. Aunque también su poesía descarta la autocomplacencia, la indulgencia o la hipocresía y todos siguen ahí, haciendo cola, esperando el turno para preguntar. Ahí están todos. La muerte los ha llamado. Ellos dicen que ha muerto, otra vez, necesitan decirlo muchas veces, como un salmo, un estribillo, para creerlo. Es el fin. Su único amigo. Su demonio. Un bello final. El final de la risa y las suaves mentiras, el final de las noches en las que intentábamos morir.

Morir es dejar de morirse y, al fin, cada cual es su propio demonio.

Pop-Fiction (7): ¿Gatitos o Iguanas?

2010-10-02T17:43:00.004+02:00

- ¿James? ¿Eres tú?
- Sí tio, sí. Pero llámame Iggy, como los demás. Nunca se sabe, cualquiera podría estar escuchando.
- ¿Paranoia, Iggy? ¿Otra vez?
- No tio, nada de eso. Estoy limpio. No te lo vas a creer.

Cuando James, es decir, Iggy, perdón, utilizaba esas seis palabras es que algo realmente muy grave había sucedido o, lo que era todavía peor, estaba a punto de suceder. Estaba la vez del atraco al banco “con unos amigos que tienen acceso a una farlopa de primera, fantástica, no te lo vas a creer”, la amenaza de salto desde el edificio Chrysler porque “tío, no te lo vas a creer, Jenny dice que si ella y yo llegamos vivos al suelo nuestro amor será eterno” o aquélla vez de “no te lo vas a creer, estoy en una comisaría entre la 5ª y ¿Hampton?, espera, lo pregunto... sí... y dice este pollo vestido de azul que no estoy en condiciones de conducir... un camión de la basura... si no pasa de 30 millas la hora y el calvo que lo conducía nos lo ha dejado encantado ¡será capullo!”.

- Bueno, Iggy ¿qué pasa? ¿A qué peligro real o tal vez y afortunadamente sólo imaginario nos enfrentamos esta vez?
- Es horrible, tío... mi gata... Nancy
- ¿Nancy?
- Sí, tio, mi gata, se llama Nancy, ya sabes, por la novia de Sid... joder, Brian... hay que decírtelo todo.
- No seas así, Iggy. Por cierto, ya sabes que odio que me llames Brian... me llamo Marilyn, ¡Marylin! O, si prefieres, Mr Manson. Y lo mio es más el satanismo que el punk. Así que la primera Nancy que me viene a la cabeza es la hija de Sinatra.
- Y eso sí es demoniaco ¿eh Marylin?.
- No seas malo.

Siempre era igual con Iggy. Las cosas parecían trascendentales, oceánicas, inmanejables, hasta que se salía como si nada del asunto, alguna palabra hacía clic en su cerebro y se olvidaba incluso de cómo había empezado la conversación o de por qué te había llamado. Ahora Sinatra era lo que había hecho clic y se le había ido el hilo. Había que reconducir el tema o la llamada no acabaría nunca.

- ¿Qué le pasa a Nancy, Iggy? Dispara, no tengo todo el día. Hoy vienen de Rolling Stone y aún voy por la primera capa de maquillaje.
- Ha tenido gatitos, Marylin. Cuatro gatitos. Uno blanco, con el pelo como de algodón y tres atigrados, como ella... ¿Primera capa de maquillaje?
- Sí, a tí tampoco te vendría mal. ¿Y qué pasa con los gatos, Iggy?
- Ha tenido que ser Elvis, el hijoputa del gato persa del vecino.
- Elvis, siempre Elvis. ¿Cuándo nos libraremos de esa maldición? Por cierto ¿es que hay gatos persas en Florida? Aquí en California se mueren de calor. Yo creo que el siamés se adapta mejor, por lo del pelo más corto y...
- Joder, Marylin, esto es importante. Te estoy diciendo que he sido abuelo de cuatro gatitos...
- ¿Son todos machos?
- ¡Y yo qué se! ¡Coño! ¡Joder, Marylin!

Como otras veces, como en otras crisis, a mitad de cuestión, colgó. A su manera. A la manera de La Iguana de colgar. Esta vez no se oyó el golpe del móvil al estrellarse contra la pared o el suelo. Quién sabe. Quizá lo habría tirado a la piscina. Volvería a llamar. Por algún motivo Iggy confiaba en Marylin. Solía presumir de ser amigo suyo y de que era el único que había pronunciado alguna palabra sensata en aquella película de Michael Moore aunque, en el fondo, el argumento de aquella entrevista ya se lo había oído antes en una de tantas conversaciones de madrugada. El teléfono de Marylin volvió a sonar agitado por otra imperceptible señal que viajaba de nuevo de costa a costa.

- ¿Marylin? ¿Podemos hablar? Ya tengo otro teléfono.
- Claro Iggy, tío. Me decías que habías sido abuelo.
- Bueno, el caso es que, ya sabes, yo no puedo hacerme cargo de los gatitos. Se lo he dicho al joputa del vecino y él asegura que no tiene nada que ver.
- Bueno, es difícil controlar a un gato. Y más si se llama Elvis.
- Yo creo que el cabrón se reía cuando pasé a pedirle explicaciones.
- ¿El vecino?
- No, el gato. Creo que Elvis se reía de mi. Él sabía seguro que era el padre. Tiene esa mirada... como Garfield, ¿sabes?
- Ya.
- Bueno, el caso es que no sé cómo deshacerme de los gatitos...
- ¡Eh! ¡Ni se te ocurra! ¡Ni siquiera has llegado a pensarlo! Vivo muy lejos. No soportarían el viaje. Además, ¡soy alérgico!
- Tú eres satánico, no alérgico...
- Que sí tio, en serio. Yo no puedo. No puedo hacerme cargo.
- ¿Y qué quieres que haga? Los he intentado colocar a la gente del servicio, a mis guardaespaldas, a los demás de Stooges, incluso he llamado a Bill Wyman. También lo he intentado con la última furcia que contraté, que parecía muy sensible. Nada. ¡1900 dólares y nada! ¡No se llevó ni a uno, la tía puta!
- No sé... la gente...
- Sí, ya sé: la gente los mata. Sin piedad. Los mete en un saco y los tira al río. Los golpean y los tiran en un contenedor de basura. O los abandonan en el arcén de la interestatal para que los trailers los conviertan en sellos con la cara de un Elvis peludo.
- O los llevan al veterinario, Iggy. Se puede ser más civilizado.
- Sí, como el corredor de la muerte. Una inyección letal... Pero no puedo, tío, no puedo. Esto es más fuerte que yo.
- Joder Iggy. Has pasado por muchas cosas. Esto no va a acabar contigo.
- No, en serio. Imposible, Marylin. No puedo hacerlo. Yo no. He pensado que tú, que le das a los ritos satánicos y todo eso. Te pagaría el viaje hasta aquí... tú ¿podrías?
- Ni pensarlo. De ninguna manera. Lo mio es maquillaje, joder. No soy un asesino. ¿Quíen coño te crees que soy?
- No, Marylin, lo siento, en serio... no pretendía decir que...
- ¿Serás...? ¿Te crees que porque me pongo lentillas blancas o hablo en falsas lenguas muertas en el escenario me voy a cargar a tus gatitos, a los hijos de Nancy Sinatra?
- No es Nancy Sinatra, tío, es Nancy Spungen, la novia de Sid Vicious, ya te lo he dicho.
- Lo que sea, joder, Iggy, como se llame su madre... No pienso hacerlo.

Dos noches después Iggy tocaba en la gala inaugural de la Rock Hall of Fame. Cuando comenzaban los primeros acordes del “We are all gonna die”, la canción que había compuesto para el último disco de Slash, se acordó de los dos gatitos que quedaban en casa, al cuidado de Nancy. Echaría de menos a los otros dos gatos atigrados. Bueno, Nancy no parecía habérselo tomado mal. Pero no era posible quedarse con todos, ni matarlos a todos. Sí, we are all gonna die, así es. Una certeza incuestionable. Pero por lo menos dos de ellos seguían allí. Con él. Con Nancy. En el lugar al que pertenecían. Y Marylin cuidaría bien de los otros dos. Por supuesto, era un buen tío Marylin, detrás de todo ese maquillaje. Cómo se había enrrollao, el tío. El SMS que le envió decía que estaba encantado con ellas (finalmente eran gatitas) y que, como no podía distinguirlas, les había puesto Absenta y Heroína. Unas auténticas monadas, decía el bueno de Manson.

“Buena gente, Marylin y Rachel, la chica nueva. Satanistas, pero, después de todo, buena gente. Pero mañana mismo castro al cabrón de Elvis, con la cuerda de esta misma guitarra” , pensó Iggy mientras la multitid coreaba “¡We are all gonna die! / So let's get high / ¡We are all gonna die! / So let's be nice”

¿Y ahora qué? Ahora vamos a por “I wanna be your dog”, por supuesto.

Día mundial de los cuidados paliativos.

2010-10-01T17:51:00.003+02:00

El próximo viernes día 8 de octubre es el día mundial de los Cuidados Paliativos. Con este motivo han sido organizados una serie de actos en la Plaza de la Catedral de Murcia (cardenal Belluga) a partir de las 12.30 de la mañana.

La Momia que Habla ofrecerá un (breve) concierto en la carpa que se instalará en la plaza.

Lo de menos es el concierto. Lo importante es apoyar todos con nuestra presencia a la gente que se está currando esta atención sanitaria tan básica, muchas veces relegada por la fascinación de la tecnología salvadora de vidas.

Os esperamos.

Aquí tenéis la presentación del acto:

bolo paliativos (2010)