NADA DEL OTRO MUNDO

Apenas un roce, nada del otro mundo. El tipo de la chaqueta gris probablemente no lo ha notado. Parece pasear sin un trayecto planeado, quizá se desplaza de la oficina a un bar para comer algo o regresa de nuevo, en un movimiento furtivo, al apartamento donde lo espera su amante ¿quién sabe? Pero ha sucedido: al pasar junto a tu moto, esa scooter de color azul marino, 125 centímetros cúbicos de fabricación coreana que descansa levemente inclinada en mitad de la acera —no es para tanto, todo el mundo lo hace— no ha calculado bien. Seguramente va distraído pensando en el paisaje urbano o en el trabajo o en que debería, por fin, decírselo a su mujer: esto no puede seguir así, tenemos que hablar, pasó casi sin que nos diéramos cuenta, ya sabes cómo son estas cosas. No importa realmente. 

El caso es que el tipo de la chaqueta gris ha golpeado, no, ha rozado, sí, ha sucedido así, ha sido sólo un roce lo que ha desviado, levemente, el espejo retrovisor derecho de tu scooter azul. El momento, efímero, el movimiento, mínimo, pero el ángulo ya es otro. Si estuvieras sentado en esta acera que yo estoy ahora imaginando, quizá no te habrías dado cuenta tampoco, pero el reflejo del sol que el espejo de tu moto proyectaba sobre la pared roja del edificio de enfrente se ha desplazado más de un metro. Aquí un cambio de ángulo mínimo y, del otro lado, más de un metro. Trigonometría. Nada del otro mundo. 

Así que, cuando llegas junto a tu moto, satisfecho de haber comprado un libro de Vila-Matas que habla de cómo Vila-Matas escribe un libro o de cómo un personaje de un libro de Vila-Matas reflexiona sobre cómo escribir un libro, no percibes esa corrección, esa desviación, ese mínimo ángulo más abierto. Abres el cofre trasero y dejas caer el bolso que atesora ese libro tan nuevo y tan metaliterario que te has regalado ¿quién si no te lo iba a regalar? y, en una maniobra automática que casi no percibes por repetida, cien veces, mil veces repetida, te colocas el casco, te ajustas los guantes, te abrochas el anorak. La moto se pone a rodar y te desplazas con ella ya sin prisa, tienes todo el día por delante, una jornada libre del trabajo, la empresa te la debía después de esa espantosa campaña navideña. Disfrutas —aunque tampoco pareces darte cuenta— de un precioso sol de invierno, de un día claro donde todo parece enfocado, esculpido, trazado línea a línea, detalle a detalle. Todo es nítido para ti, aunque no prestas mucha atención: todo resulta espectacularmente visible salvo ese pequeño detalle, la mínima desviación del espejo retrovisor, nada del otro mundo.

El tráfico es torpe, lento, como tantas veces. No se trata del habitual atasco de las nueve, cuando las calles se llenan de coches y autobuses donde los niños son transportados hacia sus colegios, de la cama al desayuno, del desayuno al pupitre. Como si todos los niños, o todos los padres, hubieran escogido el colegio más alejado, la posibilidad más incómoda. Quizá deba ser así. Pero tú no tienes niños, nadie te espera en casa. Juani no volverá hasta el Viernes, estará en Madrid toda la semana. No, no hay ningún niño, no hay ningún atasco, son más de las once aunque parece que todo el mundo ha decidido moverse por la ciudad. No importa, serpenteas entre los coches, siempre llegas el primero al siguiente semáforo en rojo, siempre sales, después, también el primero hasta el siguiente semáforo otra vez en rojo. Para eso te compraste la scooter, no soportas esperar. Aunque podrías haberte estirado más. Te lo podías permitir, aquella Triumph, como la que llevaba Dylan te dijeron, vintage, precisaron en el concesionario, sí, pero tecnología a la última, azul celeste, ¿un poco hortera? No, bien pensado: eres sensato, no te dejas llevar por el primer impulso, la scooter es más cómoda. No hay que darle más vueltas. Total, sólo es para ir de casa al trabajo y del trabajo a casa. Viajar en moto debe ser tan incómodo, cuando menos lo esperas te sorprende la lluvia, aunque aquí, en esta ciudad, parece que no llueva nunca, pero si no es la lluvia será el frío o una ventolera. Calla, calla. Para nada. Para los viajes largos ya está el coche. Y es más seguro. La gente parece que no sabe conducir, coño. Mira ése. ¿Les cuesta tanto poner el intermitente? Y luego están las rotondas, joder, que parece que siempre hay que circular por el carril del medio y empezar a cruzarse y a cerrarte, como si todo diera igual, que se creen que van solos por la calle. Pero bueno ¿qué hace ese tío? ¿Te has fijado?

Es cierto, lo del espejo apenas ha sido un desplazamiento mínimo. Nadie lo ha visto. Nadie ha podido ver al tipo de la chaqueta gris moviendo el retrovisor derecho de tu moto. Él tampoco se ha dado cuenta. Pero ha sucedido. Lo ha movido de dentro hacia fuera, ha tropezado del lado de su propio reflejo —podríamos decir que ha tropezado consigo mismo— de modo que el ángulo se ha abierto quizá 5 o 10 grados, nada del otro mundo. De hecho llevas ya un buen rato conduciendo y has mirado varias veces hacia ese espejo sin haber notado que no mira (¿miran, los espejos?) en la dirección habitual, en el ángulo con el que tan cuidadosamente lo habías colocado. Eres bastante ordenado con estas cosas, corriges la posición del espejo a menudo, lo mantienes siempre limpio. No eres como esos jovencitos que incluso los desmontan para que su moto luzca más agresiva, para demostrar que no tienen miedo, que están dispuestos a cualquier cosa, un motivo a juego con sus desafiantes, consecuentes, vagamente inconscientes “¿te llevo?”. No, tu espejo sigue reflejando fiel y escrupulosamente la calle, el tráfico que vas dejando atrás, los peatones que han empezado a cruzar por el semáforo que has pasado en ámbar, casi te ve el policía en prácticas que ordenaba el cruce. El cambio de orientación del reflejo es tan leve que no lo puedes percibir fácilmente. Son estas cosas, los detalles, ya sabes, el demonio está en los detalles, dicen, y nadie ha visto al tipo de la chaqueta gris, nadie te lo ha podido advertir, ese minúsculo cambio, el movimiento irrelevante que se ha producido del mismo modo que el viento desplaza una bolsa de plástico por el suelo, o una hoja, del mismo modo que una mota de polvo retrasa la manecilla de un reloj hasta ese momento tan preciso, tan exacto, tan reloj. Nada del otro mundo, por supuesto.

Claro que, si pudieras calcularlo en este instante, la sutil modificación del ángulo hace que lo que ocurre apenas dos metros atrás, a tu derecha, no se vea correctamente reflejado en la pequeña y limpia —sí, es cierto, eres muy meticuloso con estas cosas— superficie del espejo ovalado. Resulta gracioso cómo la vibración del motor hace que la imagen se vea casi como en esas películas de cine mudo y, sin embargo, todo es perfectamente reconocible. Nuestro cerebro corrige el error. Te hace reflexionar sobre la imagen: la imagen la pensamos (se trata de una reconstrucción, una ficción, al fin y al cabo) y se impone, superior, a la realidad, temblorosa, impracticable. Sí, podemos seguir con la comparación: como en esas películas subtituladas que, en cuanto llevas quince minutos, ya no te das cuenta de que estás leyendo. Un poco más tarde ni siquiera es una película; es tan mentira y tan real a la vez. A Juani le encantan esas películas antiguas. No, las mudas no, las de los años cuarenta y cincuenta, cualquiera en blanco y negro, con esas historias trabadas, espesas como el barro, las de Bette Davies sobre todo. La verdad es que antes la llevabas más al cine, incluso a la filmoteca cuando ponían una de ésas, pero ahora casi no salís de casa. Nos hacemos comodones con la edad, pero ¿qué edad? ¡si apenas has cumplido cuarenta y cinco! ¡si estás como un chaval! ¿quién adivinaría tu edad?: ágil, sin una cana, reflejos rápidos, movimientos precisos, un magnífico ejemplar de adulto joven urbano en su scooter azul. Te ríes, envuelto en tu casco; nadie lo ve.

No, no puedes saberlo. Tampoco es tu especialidad (lo tuyo es “Comercial y Promociones”) pero si supieras algo más de esto, estarías pensando que la calidad de un sistema complejo se puede deducir del elemento más débil, del objeto peor ensamblado de la cadena. El mejor equipo de música reproducirá un sonido desastroso si los altavoces son baratos o incluso si tan sólo uno de los tweeters se ha estropeado, quizá también por un leve golpe, también sólo un roce. Esas cosas de los especialistas de la calidad, siempre persiguiendo metáforas industriales. Podrías también haberte dedicado a eso, nada del otro mundo, desde luego. 

Alguien que pudiera describir la escena desde el aire, una cámara que te siguiera a todas partes en tu pequeño viaje en moto de la librería hacia casa ¿porque vas a casa, verdad?, alguien así, digamos, un narrador omnisciente, diría que ahora mismo, en tu scooter, formas parte de un sistema complejo: eres un elemento más ensamblado al tráfico de una ciudad mediana, en cualquier día laboral del año. Señales, transeúntes, bicicletas, semáforos —muchos, demasiados semáforos—, vehículos a motor de variadas cilindradas, tipos, configuraciones, conductores de distintas edades, podríamos hablar de una horquilla entre los 18 y los 83 años, con una media de 35,7, algunos distraídos, otros preocupados, muchos llevan música, incluso algunos que conducen en una especie de “modo inconsciente” y no recordarían los detalles del trayecto si les preguntaras al llegar, dondequiera que vayan. Desde luego, así es: un observador independiente podría tratar de describir este sistema complejo, un conjunto de demasiados factores para poder ser controlados de forma independiente y que genera un flujo discontinuo, pero un flujo al fin y al cabo que es fácil de analizar desde una perspectiva física, desde las teorías de la dinámica de fluidos, como la sangre que se desplaza por nuestras venas. Lo habrás experimentado alguna vez, seguro, aunque no hayas sido del todo consciente: se produce un accidente en el carril contrario y todos disminuimos levemente la velocidad, se ralentiza el tráfico en ese segmento y se genera un efecto de onda, un pulso, todo el tráfico queda irremediablemente condenado a enlentecerse en ese punto, obligando a frenar incluso a los raros conductores que no quieran curiosear en el desastre que ha ocurrido del otro lado, en dirección contraria. Desde el cielo parecería una ola, una única ola inmóvil compuesta por cientos de coches en movimiento. Junto a una pequeña mancha roja y algo de humo y las luces intermitentes y llamativas de la policía, de la ambulancia, los bomberos.

Porque ignorabas todo esto, pero eso es lo que ha ocurrido, nada del otro mundo. Nada que pudieras anticipar. Algo propio de estos sistemas complejos, disculpa que sea tan insistente. El ángulo de un espejo apenas desviado, un detalle más entre millones de gestos, objetos, trayectorias, diseños, planes, pensamientos que te rodean. Eso, únicamente eso, es lo que, realmente, ha pasado. Podrías llamarlo azar si no hubiera sido por el tipo de la chaqueta gris, al que ni siquiera conoces y, desde luego, ya no conocerás. Para ti sólo era otra maniobra más, casi automática, apenas consciente, de las miles que has realizado desde que has cogido la moto, desde que has cargado tu libro de Vila-Matas en el cofre, quizá Juani lo lea un día de estos, aunque a ella no le gusta Vila-Matas. Una maniobra sencilla pero en la que no has visto —la trigonometría ¿recuerdas?— no podías, el coche que iba, sí, es cierto, demasiado rápido, por el carril de tu derecha cuando te has desviado, me atrevería a decir que un poco bruscamente ¿en qué estabas pensando? y has invadido su trayectoria. Se ha oído el frenazo y el grito de una mujer que esperaba para cruzar la calle. Tú, probablemente, ya no has oído nada pero ha sido un grito terrible, te lo aseguro. Algo realmente inesperado. Y eso que a Juani se lo has dicho muchas veces, cuando te llevaba en el coche —ella nunca cogería una moto— : le has hablado de todo eso, del azar, del tráfico, de los sistemas complejos y del “ángulo muerto”.

Trigonometría, decías. Nada del otro mundo.

HE (RE)CORRIDO 12,62 KM

Al menos eso es lo que dice mi iPod. He corrido 12,62 km. Lo ha trasmitido fielmente a mi cuenta de twitter. Aunque estoy convencido de que la calibración del dispositivo en su modo fitness no es muy exacta. Pero soy demasiado perezoso para recalibrar el chisme. He leído las instrucciones en varias páginas web y el procedimiento no parece muy sencillo. Y eso que, por donde salgo a correr habitualmente, hay un segmento de unos 500 metros con marcas cada 50, lo que me permitiría completar la operación. No importa demasiado. Al fin y al cabo, la distancia que pueda recorrer, la exactitud de su medida, es bastante relativa: sólo quiero saber que mi ritmo es el habitual. Y oír música mientras corro.

10 personas, 2 perros, 0 bicis.

Suelo correr por un lugar bastante estúpido. Me explico: la elección del lugar es bastante estúpida si la enjuiciamos desde un punto de vista que podríamos llamar idílico-tradicional, romántico o, simplemente, moderno. Vivo en lugar relativamente cerca de un parque natural o un espacio protegido, bueno, un monte, aunque un monte bastante humanizado, lleno de pistas forestales y senderos. Por aquí pasear, correr o montar en bici es un placer objetivo, valga el oxímoron, salvo que seas alérgico a los pinos. Pero, ahora, en invierno, salgo a correr alrededor de las 6 o las 7 de la tarde y es ya prácticamente de noche. Los senderos del monte no parecen nada recomendables ni demasiado hospitalarios a estas horas. Por no hablar de las cuestas y las pendientes, de las piedras y los baches ahora invisibles. Así que la elección es obvia: el carril bici de la seudo-autovía que une los tres pueblos vecinos, casi unidos, que se extienden al pie de la montaña. De una rara belleza, pero belleza, si lo apreciamos desde un paradigma postmoderno, afterpop.

16 personas, 3 perros, 0 bicis.

La via rápida, como la denominan, consiste en realidad en una carretera de seis carriles, tres en cada sentido, dividida por una mediana donde sembraron farolas LED cada 20 metros. La velocidad está limitada a 50 km/h y el recorrido está plagado de rotondas que desmienten en sentido estricto la denominación “vía rápida”. Por una de sus vertientes discurre la única posibilidad transitable para peatones: un carril-bici (de uso compartido) que recorre sus 4,5 km de longitud, separado del tráfico de automóviles por un bordillo y unos palitos reflectantes de apenas un metro de altura que, a los pocos meses desde su inauguración, han ido inclinándose aleatoriamente por los golpes que han ido recibiendo. Algunos han desaparecido, los imagino decorando algún garaje, algún dormitorio adolescente de los pueblos vecinos.

20 personas, 3 perros, 0 Bicis.

La vía rápida, en uno de sus extremos acaba exactamente en 2008. Me refiero a que estaba previsto que siguiera su camino hasta conectarse con una nueva autovía proyectada como acceso sur de la ciudad pero llegó la crisis o se acabó el presupuesto o nunca lo hubo y ahora la vía rápida acaba en un erial de espartos y hierbajos. La gente de este lugar la llama “la autovía del bancal” por ese motivo. Antes, todo esto, era huerta, dicen. En Google Earth aún no existe la autovía por la que yo corro. Aún se ven las huertas y las casitas que hubo hace unos años. Uno imagina algo así como cuando aquel profesor de geografía, en cuarto o quinto de básica, te decía eso de que una ardilla era capaz, en el siglo I, de cruzar la península de árbol en árbol, sin poner una patita en tierra. Ahora tampoco. Ahora podría hacerlo sin dejar de pisar asfalto. Desde Galicia hasta la autovía del bancal. Aunque para Google Earth, en su ignorante virtualidad, la autovía aún no ha destrozado el verde.

31 personas, 5 perros, 1 bici.

Hoy he ido a correr, muchos lo hacemos, por ese carril bici. Mi hija me acompañaba. Ella sí iba en su bicicleta a la que habíamos fijado, en el manillar y en la tija, dos pequeñas luces LED que iluminan lo suficiente para advertir de su presencia en la semioscuridad del pequeño sendero asfaltado (las luces de la mediana están apagadas alternativamente como medida de ahorro desde hace un par de meses y la intensidad de la luz que llega a este extremo es bastante débil, casi agónica, podríamos decir). Es la segunda vez que salimos a correr los dos por aquí. La semana pasada aprovechamos para repasar su examen de ciencias. La hidrosfera. Yo iba preguntándole sobre el ciclo del agua y el circuito de las depuradoras y las potabilizadoras. Ella respondía con esas palabras aprendidas de memoria –decantación, cloración, turbidez– y destinadas, con justicia, a ser olvidadas en pocas semanas. El examen le salió muy bien, me dijo.

42 personas, 7 perros, 1 bici.

Hoy no tenemos tema de examen que repasar. A nuestro lado, donde acaba la vía rápida, discurren los fragmentos de huerta abandonada, algunas casas derruidas, graffittis, escombros amontonados, alternando con viviendas de distinta configuración y orientación. En otros puntos pasamos por áreas cuidadosamente urbanizadas, llenas de bordillos, rotondas, tomas de corriente y farolas, grandes extensiones de parcelas vacías (o llenas de hierba) donde es improbable que alguna vez lleguen a construir ya ninguna vivienda. Eso era antes. El carril bici está separado de la vertiente salvaje del paisaje (las pre-ruinas y las post-huertas) por kilómetros de valla metálica Tecmetal® que los hierbajos y las necesidades de paso de otros paseantes han ido venciendo en distintos puntos a lo largo del recorrido. Por el otro lado pasan los automóviles. Mañana no hay examen y hoy no sabemos muy bien de qué hablar.

57 personas, 7 perros, 2 bicis.

Así que decidimos contar cosas. No relatar cosas, sino contar cosas. Contar coches de determinado color, no, eso es de críos. Contar árboles, no, eso es aburrido. Contamos personas. Contamos personas que pasean solas, personas que pasean con su perro, corredores –otros corredores– y bicis –otras bicis–. Los aurículares de diadema que llevo colgando del cuello (hoy no oigo música, hoy voy bien acompañado) susurran “quedan treinta minutos para alcanzar su objetivo”. La voz sintetizada apenas se oye. El objetivo son 60 minutos.

68 personas, 8 perros, 2 bicis.

La luz LED blanca que mi hija ha instalado en el manillar tiembla mientras ella pedalea. El reflejo que provoca sobre las señales de tráfico resulta espectacular. Puede percibirse cientos de metros antes de que lleguemos. Se me escapa cómo algo alimentado con tan poca energía, apenas por una pila de botón, puede generar un haz de luz tan potente. La tecnología es, cada vez más, magia en la que no tenemos más remedio que creer, objetos misteriosos ensamblados por niños, por mujeres de países lejanos, países emergentes, que tampoco conocen cómo (ni para qué) funcionan. Mi hija se adelanta cuando nos vamos a cruzar con otros usuarios del carril-bici y la luz LED trasera, con su rojo intenso e intermitente, se refleja en el caucho de la rueda generando un código aleatorio de cuadritos rojos y negros. Un lenguaje, desde luego, pero un lenguaje que no soy capaz de descifrar.

81 personas, 10 perros, 3 bicis.

Cuando la vía rápida termina, en uno de sus extremos –la recorremos dos veces, una en cada sentido, unos 9 km en total– nos desviamos por una rotonda. Pasamos delante de un Mercadona que desprende esa Luz-Hacendado por las ventanas desde dónde vemos los carros encadenados y los carteles de las ofertas. Cruzamos un parque de césped artificial donde otros dueños de perros conversan mientras los animales intentan abonar una hierba que no se da por aludida. El recorrido se hace más amable, más humano, corremos entre duplex, árboles con alcorques geométricos, pasos de peatones, coches aparcados. Mi hija aprovecha las pequeñas rampas para intentar algún “caballito” y las suaves pendientes para aprender a llevar la bici sin manos. Mientras nos salimos del carril-bici declaramos una tregua a la contabilidad de personas. Repasamos las cuentas. Memorizamos. Decidimos que, a la vuelta, ella contará a los perros y las bicis y yo a los paseantes. Durante un rato no hablamos apenas. Ella sortea los árboles zigzagueando. Yo pienso en la excursión que hicimos hace unos meses con mis padres, con sus abuelos. Recuerdo que, al salir del restaurante, antes de meternos en el museo que íbamos a visitar, nos refugiamos en un bar que había enfrente. Hacía muy mal tiempo, llovía. Un viento frío, racheado, que te escupía en la cara. Pedimos unos cafés y los niños, ella y su hermano, insistieron en jugar al futbolín que había en el bar. Mi padre en la delantera y yo en al defensa contra ellos dos, al otro lado. Nunca antes había jugado con mi padre al futbolín. Creo que a los dos nos gustó oír el sonido metálico de la bola de piedra golpeada por los hombrecillos de hierro. Creo que los dos lo recordaremos. Aunque no sé si ganamos, los niños le pegaban duro ¿Dónde habrán aprendido?

92 personas –digo yo– , 10 perros, 3 bicis –contesta ella–.

Recorremos, de nuevo, en sentido contrario, el tramo entre el Mercadona y el cruce que nos llevará, subiendo durante un kilómetro, de nuevo a casa. A la derecha, cerca del Instituto donde mis hijos cursan sus estudios, un enorme terraplén con camiones y hormigoneras parecen esperar a que escampe todo esto o a que alguien los lleve a alguna otra parte, donde puedan servir de algo, donde haya trabajo. Nos cruzamos con un numeroso grupo de paseantes. Ocupan todo el carril y, advertidos por la luz de la bici, se tienen que reagrupar, se hacen a un lado. A su frente va una mujer bajita con un chaleco reflectante. El grupo está compuesto de nueve personas bastante mayores, aunque andan con agilidad. Supongo que forman parte del programa de actividad física del pueblo que se organizó desde el Centro de Salud. Lo vi en la tele, no hace mucho. Quedan para pasear, liderados por un animador o quizá dijeron gestor de salud o algo así. Por el carril-bici vamos todos. Necesitábamos este no-lugar, plano, señalizado, pintado de un color particular. Apenas discurren bicis por él. De hecho, hemos visto muchas que van junto a os automóviles, probablemente disuadidas por la densidad del tráfico en la vía que tienen, teóricamente, dedicada.

101 personas, 11 perros, 3 bicis.

Recuerdo el museo que íbamos a ver con los niños y mis padres aquel día. Todo el museo estaba dedicado a la obra de un solo pintor, que había nacido en aquel mismo pueblo. Nos llamó mucho la atención una serie de cuadros donde se veían personas de espaldas, apenas dibujadas, esbozos de formas y volúmenes. Apuntes sobre alejarse o sobre regresar. Unos llevaban maletas, otros instrumentos de música; bicicletas, también, junto a ellos. Siempre , todos, de espaldas. Mientras recorremos el carril-bici, junto a la vía rápida que acaba donde empezó la crisis, adelantamos a muchas personas, vemos sus espaldas, algunas vencidas. Recorremos y contamos. Quizá tengamos suerte. Quizá salgamos hoy o algún otro día en el Street-View de Google, con toda nuestra virtual felicidad a cuestas. Seguramente de espaldas.

122 personas, 12 perros, 3 bicis.

JORNADAS FARMACRITXS-NOGRACIAS

¿DE QUIÉN SON LOS MEDICAMENTOS? ¿De-Roche?

La reciente negativa de Roche a suministrar antineoplásicos a los pacientes griegos por falta de pago ha posicionado a NoGracias a favor de una moratoria a la participación de invetsigadores, pacientes y sistema público de salud en ensayos clínicos patrocinados por Roche. Lo explicamos aquí

Hoy he escrito este comentario que me permito reproducir para darle la máxima difusión al asunto

Un ejemplo que he leído en el capítulo “Investigación e innovación” de Joana Lima del libro “Medicamentos: entre la salud y el mercado” de L. Girona, J. Rovira, N. Homedes(eds.) publicado por Icaria y la FADSP en el año 2009:

“En el año 2002 se solicitó la patente de un descubrimiento de un equipo de la Universidad de Barcelona (UB) perteneciente al Departamento de Ciencias Fisiológicas del Hospital de Bellvitge (comentario mío: la investigación básica fue financiada seguramente en su mayoría a través de fondos públicos). Los dos investigadores del equipo, que actualmente trabajan fuera de la UB, habían encontrado un nuevo uso terapéutico para una sustancia ya conocida llamada acadesina. Concretamente descubrieron que se podía aplicar al tratamiento de la leucemia linfática crónica de tipo B. Durante la fase de solicitud de la patente se pudo hacer una trasferencia a la empresa biotecnológica Advancell, ubicada en el Parque Científico de Barcelona. En el contrato se vendieron los derechos de la solicitud internacional de la patente y la posibilidad de desarrollar los ensayos clínicos necesarios. Advancell asumió los costes de requerir las patentes internacionales y empezó a desarrollar el proceso. Para hacerlo se asoció con la farmacéutica británica Protherics, que aportó 28 millones de euros para el desarrollo (que actualmente se encuentra en fase III de ensayo clínico) (comentario mío: reclutar un número suficiente de pacientes requiere de la colaboración de investigadores clínicos que trabajan en el sistema público, las posibilidades que ofrecen los centros públicos tanto de instalaciones como de concentración de casos y, por supuesto, el altruismo de los pacientes que aceptan participar en un ensayo clínico con un medicamento no totalmente seguro ni efectivo). En el caso de que se llegara a la comercialización, la UB recibiría el 0,5% de las ventas del fármaco”

De esta manera, un conocimiento obtenido con fondos pagados por todos los ciudadanos es desarrollado gracias a médicos e instalaciones públicas (por lo que se reciben compensaciones económicas siempre tasadas a la baja -ya que no se contemplan gastos de estructura, formación del personal, tiempo del personal, etc…- en nombre de la innovación y el avance de la ciencia) con pacientes que participan altruístamente y cuyo reclutamiento solo se puede dar en centros públicos. Cuando el medicamento esté en el mercado, a precio tasado por la empresa que lo ha desarrollado, será comprado fundamentalmente por el sistema público con el dinero de los ciudadanos que ya habían financiado gran parte del proceso. El ciudadano paga 2, 3, 4 o 5 veces por lo mismo.

Es decir, por mucho que haya puesto la empresa privada, finalmente han sido los ciudadanos quienes han pagado la mayoría del medicamento y además se han prestado a que se experimente con ellos (lo cual no tiene precio).

¿Moralmente se puede decir que el medicamento es completamente de la empresa que lo ha desarrollado o en realidad pertenece también a los ciudadanos que han pagado la investigación básica, la formación y el tiempo de los profesionales, la construcción y el mantenimiento de los hospitales públicos y además se han prestado a que se investigara con ellos?

Si el sistema público no pudiera pagar por hallarse inmerso el país en una catástrofe financiera en parte provocada por los inversores dueños de la empresa desarrolladora del medicamento ¿Sería legítimo que la empresa dijera unilateralmente que el medicamento es suyo y que si no se paga no se suministra? ¿Habría podido desarrollar el medicamento sin esta larga cadena de complicidades sustentadas en valores humanísticos y no crematísticos? ¿Puede decir la empresa, con todo el morro, que los pacientes se paguen el medicamento de su bolsillo? Pero si ya lo han pagado con creces y han permitido ingentes beneficios para la industria durante las vacas gordas ¿No sería justo que una parte pequeña de los beneficios obtenidos por las multinacionales pasase a formar parte de un fondo ético de rescate de los sistemas públicos de salud que tan generosos han sido con ellas en el pasado?

En Grecia, a los pacientes con cáncer que ya han pagado hasta 5 veces por lo mismo, ahora Roche les dice que han de pagar otra vez si quieren el medicamento.

Alto esto es un atraco: El dinero o la vida.

Abel Novoa

GESTIÓN CLÍNICA POSTMODERNA: Y II

Como hemos visto en la entrada anterior, Mintzberg no es muy optimista. No nos da grandes remedios para modular los efectos perversos de la dominación profesional (discrecionalidad, falta de coordinación e innovación) en el tipo de burocracia profesional que es la organización sanitaria. ¿Qué podemos hacer entonces? Por supuesto, insistir en la formación y en el compromiso de los profesionales. Pero quizá la gestión clínica podría ser también un recurso organizativo que incidiera en alguno de los aspectos menos positivos de las burocracias profesionales.

Hargreaves (1996) describe lo que llama las paradojas del cambio: «El problema fundamental radica en la confrontación que se produce entre dos fuerzas poderosas. Por una parte está el mundo, cada vez más postindustrial y postmoderno, caracterizado por el cambio acelerado, una intensa compresión del tiempo y espacio, la diversidad cultural, la complejidad tecnológica y la incertidumbre científica. Frente a él, el sistema moderno, monolítico, que sigue pretendiendo obtener unos fines profundamente anacrónicos, en el seno de estructuras opacas e inflexibles»

Por tanto, los problemas a los que deben esforzarse las organizaciones sanitarias en la getsión de sus profesionales son mucho más profundos que los identificados por Mintzberg (un pensador
poderoso pero moderno). No se trata de una simple «implantación» de la gestión clínica, entendida como una implicación directa del profesional en la gestión a través de mecanismos de incentivación a la eficiencia específicos para solucionar los problemas. Sería inútil e incluso perjudicial ¿Por qué? Veamos:

1) porque el profesional sanitario ya no puede hacer más: además de mantener sus conocimientos al día, sus habilidades afinadas, soportar siempre más trabajo asistencial del que puede ¿tiene ahora que saber de contabilidad, calidad, sistemas de información, etc.?;

2) porque las innovaciones se multiplican a medida que se aceleran los cambios, creando en los profesionales, responsables de su implementación, una sensación de sobrecarga;

3) porque, con el colapso de las certezas morales, las antiguas misiones e ideales profesionales empiezan a derrumbarse sin sustitutos evidentes que los sustituyan;

4) porque, los propios conocimientos están sometidos a una crítica constante, generando
una enorme incertidumbre en el profesional.

No se trata, la gestión clínica, creo, de la simple cesión del poder de gestión a los profesionales (poder que por otra parte ya poseen y que además ejercen de manera efectiva sin demasiados problemas añadidos). Si esa cesión se realiza en un sistema con una financiación no racionalizada previamente y con unos profesionales esclavos de las propias burocracias profesionales por ellos generadas, la situación puede derivar en una competitividad cerrada y egoísta en torno a unos objetivos exclusivamente económicos o estrictamente profesionales (olvidándonos de nuevo del paciente) transformándose, la gestión clínica, tan solo en una buena estrategia para «desviar las culpas» otra vez.

La modernidad, de la que somos todos hijos, es una condición social impulsada y sostenida por la fe de la Ilustración en el progreso científico racional, en el triunfo de la tecnología sobre la naturaleza y en la capacidad de controlar y mejorar la condición humana mediante la aplicación
de este bagaje de conocimientos y dominio científico tecnológico. Desde el punto de vista de las organizaciones, como hemos visto, la modernidad se refleja en las grandes y complejas burocracias, dispuestas jerárquicamente y segmentadas en especialidades. En estas burocracias, las funciones se diferencian racionalmente y las carreras profesionales se ordenan en progresiones lógicas de categoría y antigüedad.

La postmodernidad es otra condición social distinta, determinada por el cuestionamiento de las antiguas certezas morales, científicas y filosóficas. Desde el punto de vista organizativo, la necesidad de flexibilidad y de respuesta rápida ante las innovaciones se refleja en estructuras más descentralizadas y uniformes (menos jerárquicas), una especialización reducida y una difuminación de papeles y límites. Los roles y las funciones en las organizaciones postmodernas deben cambiar constantemente en redes dinámicas con capacidad de respuesta cooperativa ante los sucesivos e impredecibles problemas y oportunidades. Como dice Hargreaves (1996):

«Si la metáfora de la organización de la modernidad es el de la huevera de cartón, con sus huevos independientes, la correspondiente a la postmodernidad es el mosaico móvil»

La gestión clínica, como recurso organizativo, en mi opinión, debe dar respuesta, en parte a la incertidumbre ideológica o ética profesional; en parte, a la incertidumbre científica y, en parte, a la incertidumbre generada por las burocracias maquinales/profesionales respecto a los mecanismos de toma de decisiones cooperativos (el mosaico móvil) para definir lo que llamo liderazgo clínico, condición necesaria para poner en marcha innovaciones organizativas como la gestión clínica. Porque la gestión clínica, al igual que cualquier otro fenómeno, entendida como un proceso de descentralización y de potenciación del profesional individual, tiene dos caras. La gestión clínica puede generar fuerzas constructivas y emancipadoras de desarrollo profesional pero también puede conducir, con la misma facilidad, a formas narcisistas y autoindulgentes de profesionalismo (haciendo un hincapié exclusivo y excesivo en los aspectos personales del conocimiento), y a formas desconectadas de la realidad social en la que se desempeña la actividad. De igual modo, la descentralización preconizada por la gestión clínica puede suponer una nueva forma de centralización. Que veamos una u otra cara de este recurso organizativo depende de la calidad del liderazgo clínico.

¿Qué tipo de organizaciones sobreviven en condiciones de complejidad e incertidumbre extremas como las que tiene una organización sanitaria? Las organizaciones burocráticas no se desenvuelven bien en las inestables condiciones de la postmodernidad por varias razones:

1. Las funciones especializadas y las estructuras muy compartimentadas que surgen en las organizaciones burocráticas crean territorios (departamentos, unidades, servicios...) altamente comprometidos con sus objetivos particulares, no demasiado motivados para comprometerse con los objetivos más globales de la organización, sobre todo, cuando éstos están obligando a dichos territorios autónomos a redefinirse y a rediseñar sus funciones.

2. Las estructuras, funciones y responsabilidades generadas por la propia estructura organizativa para la satisfacción de un conjunto de objetivos institucionales tienden a solidificarse y a hacerse incapaces de adaptarse a los nuevos objetivos y oportunidades que pudieran surgir. La forma común de afrontar los nuevos desafíos consiste en pasarlos por alto, dirigirlos a las estructuras existentes (a menudo inadecuadas) u ocuparse de ellos mediante la creación de nuevos departamentos y responsabilidades, consiguiendo que la organización se haga más compleja y pesada.

3. Los profesionales se abruman y paralizan a medida que se acelera el cambio, las innovaciones se multiplican y los marcos temporales previstos para las decisiones se comprimen. En consecuencia, toman decisiones incorrectas, apresuradas o dejan de tomar decisiones. La ineficacia es su legado para la organización.

4. Las pautas de delegación y las cadenas de mando, que son la respuesta racional «moderna» al tamaño y a la complejidad en contextos relativamente estables, son trabas para la organización en condiciones de cambio. Se retrasan las decisiones y las respuestas y se reduce a la vez el riesgo y la posibilidad de aprovechar las oportunidades que son esenciales para el éxito en épocas turbulentas, cuando los mercados están continuamente en movimiento, las oportunidades se abren y cierran y las posturas emprendedoras tienen un elevado valor añadido. Ante esto, muchos jefes de servicio y directivos tienen una actitud reactiva en vez de proactiva.

En el mundo postmoderno, el tipo de organización con más probabilidades de prosperar es la caracterizada por la flexibilidad, la adaptabilidad, la creatividad, el aprovechamiento de las oportunidades, la colaboración, el perfeccionamiento continuo, una orientación positiva hacia la resolución de problemas y el compromiso para maximizar su capacidad de aprender sobre su ambiente y sobre ellas mismas. Es una organización caracterizada por redes, alianzas, tareas y proyectos, más que por papeles y responsabilidades relativamente estables que se asignan de acuerdo con funciones y departamentos y se regulan a través de la supervisión jerárquica.

Este modelo de mosaico móvil no es incondicionalmente positivo, pero, en sus formas más favorables contribuye de manera notable a lo que se llama aprendizaje organizativo, ofreciendo una estructura organizacional en la que las personas, convenientemente motivadas, amplíen continuamente sus capacidades para comprender la complejidad participando en distintas tareas, adquiriendo diversos tipos de pericia, experimentando y expresando diferentes formas de liderazgo, afrontando verdades incómodas para la organización y/o los propios profesionales y buscando soluciones compartidas. En organizaciones sanitarias que actuaran como mosaicos móviles existirían unos límites entre niveles asitenciales más permeables; los profesionales podrían pertenecer a más de un nivel; el liderazgo estaría más horizontalizado, la cooperación entre estamentos y profesionales no sería tan rígida y conflictiva y el proceso asistencial sería único, careciendo de escalones.

Existen también problemas en el modelo de mosaico móvil como:

1) asegurar una relativa seguridad de crecimiento profesional;

2) que la cooperación no se adscriba únicamente a los profesionales de alto nivel, manteniendo subordinados al resto;

3) que la innovación organizativa no sea más que un maquillaje de las antiguas estructuras burocráticas;

4) que la difuminación de los límites conduzca hacia la disgregación dificultando aún más la visión global;

5) que el multiliderazgo permita que algunas partes de la organización no rindan cuentas y permanezcan inaccesibles

6) que la intensificación de la actividad del profesional (con proliferación de tareas administrativas y de evaluación además de las propias asistenciales) o, también llamada, ampliación profesional, acabe siendo una pura retórica, una exigencia para que los profesionales sanitarios colaboren en «su propia explotación» de buen grado.

La crisis profesional y el liderazgo clínico
La sociedad postmoderna es cada vez más una sociedad de profesionales, tanto cuantitativa (número de profesionales) como cualitativamente (sociedad del conocimiento). Sin embargo, por otro lado, algunas de las características intrínsecas del profesionalismo (autonomía funcional, independencia, capacidad de decisión facultativa, relación de poder sobre el cliente basada en una información asimétrica, etc.) han perdido la mayor parte de su vigencia:

«Asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente profesionalizada con profesionales crecientemente desprofesionalizados» (Hernández Yánez, 2005).

La pregunta sería: ¿están los profesionales sanitarios, los profesionales, preparados para liderar los cambios inevitables de la práctica sanitaria en un mundo postmoderno? ¿Podemos esperar liderazgo clínico en los cambios y retos pendientes? Hernández Yánez (2005) no es muy optimista:
«Dentro de la profesión sanitaria, si exceptuamos algún intento aislado, nunca ha existido un proceso serio y colectivo de reflexión sobre los nuevos modelos de práctica profesional centrados en el paciente, sobre las relaciones con otras profesiones, sobre el impacto de las nuevas tecnologías, sobre el encaje de las expectativas profesionales dentro de las necesidades objetivas del sector sanitario para adaptarse a un marco social y económico mucho más exigente, sobre los procesos de difusión y gestión del conocimiento, ni siquiera sobre la evidente necesidad de institucionalización de la propia profesión»

En general, existe una actitud defensiva, reactiva y pasiva que hace descansar siempre en factores externos (los políticos, los gestores, los otros profesionales, la falta de financiación, los pacientes, etc.) la crisis profesional que, los propios profesionales reconocen, existe como colectivo.

La descentralización a través de estrategias como la gestión clínica, en este contexto de crisis profesional, no carece de riesgos, a lo que hay que añadir la dificultad en la medición y evaluación de los resultados de las prácticas profesionales y que es causa de una inseguridad manifiesta por parte de los órganos políticos a la hora de apoyar de verdad este proceso descentralizador.

Pero, ¿en qué consiste el liderazgo clínico? En el fondo no es más que una nueva actitud (activa y no proactiva, de liderazgo y no de pasividad, de autocrítica y no de autoindulgencia), ante este escenario postmoderno; una actitud en la que, profesional asumiera su protagonismo en la reforma del Sistema de Salud aceptando el nuevo contexto: organizaciones en mosaico móvil, atención centrada en el paciente, toma de decisiones cooperativas basadas en las mejores pruebas, orientación hacia la salud de las poblaciones, horizontalización organizativa y pluriliderazgo, difuminación de las fronteras tanto del conocimiento como de las estructuras organizativas profesionales y evaluación cooperativa (con un sentido de eficiencia social) de la innovación.

Además, en mi opinión, el liderazgo clínico lleva implícito una reflexión acerca del compromiso ético del profesional sanitario con la sociedad. No es casualidad que el movimiento de renovación del profesionalismo médico haya surgido en Estados Unidos, donde tanto el modelo liberal médico, como el manage care, han dinamitado la confianza de los ciudadanos en sus profesionales sanitarios. Tanto en el artículo del New England de 1999 titulado «El profesionalismo médico en la sociedad» escrito por importantes miembros de la Sociedad Médica Americana (Wynia, 1999), como el aparecido más recientemente a la vez en el Annals y en el Lancet, escrito por las Fundaciones American Board of Internal Medicine y el American Collage of Physicians (2002), son ejemplos de ello. En estos artículos se defiende una idea de profesionalismo mucho más comprometida, no reducida a una mera actividad mercantil regulada por la competencia y por las leyes. Y se defiende que la atención sanitaria es mucho más que una actividad técnica proveedora de un bien o un servicio necesario. Se entiende, por contra, el profesionalismo como una actividad que implica la justa distribución de un bien social, el conocimiento sanitario, y que no puede definirse más que en términos morales.

El profesionalismo, y seguimos aquí a Diego Gracia (2004), se convertiría así en una especie de «tercer sector», junto con el sector privado y el sector público. Un sector que actuaría como fuerza social estabilizadora y de protección moral de los ciudadanos. La tesis es que toda sociedad necesita grupos estabilizadores que intenten equilibrar los intereses privados y el poder gubernamental a través de la protección y promoción de importantes bienes sociales: «Los profesionales no solo protegen a personas vulnerables sino también los valores sociales vulnerables » (Gracia, 2004). Y hay muchos valores sociales vulnerables: las sociedades pueden decidir abandonar a los enfermos con conductas «no adecuadas», enfermedades estigmatizadas o, simplemente, sin recursos económicos; pueden intentar ignorar las garantías judiciales de los detenidos en nombre de la «seguridad nacional»; pueden hacer de la educación un instrumento de marketing de determinados intereses políticos; pueden pretender la propagación de información en los medios de comunicación que apoye a los poderosos, silenciando ciertas perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es difícil concebir una sociedad que no haya fallado en protegerlos. Pues bien, son los profesionales, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, los abogados y jueces, los profesores o los periodistas, los que deben atender, equilibrar, sostener y defender estos valores nucleares de la sociedad. En fin, el liderazgo clínico que debemos esperar, promover y exigir a nuestros profesionales y que es una condición indispensable para el éxito de la gestión clínica, como vemos, es exigente con el profesional, pero, creo, ser profesional es mucho más que tener conocimientos técnicos; se parece más a una forma de compromiso moral.

Este complejo panorama ha de completarse con una perspectiva, desde mi punto de vista, muy fructífera, que tiene que ver con la consideración de las organizaciones como sujetos morales y, por tanto, responsables de su comportamiento como tales. Hasta hace poco tiempo se consideraba que sólo las personas tenían responsabilidades morales y que el comportamiento moral de las organizaciones no era sino la suma de los comportamientos morales de los individuos que las componían. La reflexión ética aplicada a la empresa y a las organizaciones considera, por el contrario, que el comportamiento moral de las organizaciones es más que la suma de los comportamientos individuales. Adela Cortina (2003) expresa muy bien de qué estamos hablando:

«Las organizaciones, de modo análogo a las personas, se forjan un carácter u otro a lo largo de sus vidas, un carácter por el que se identifican y por el que los demás las identifican. Al nacer, no tienen, como dirían los clásicos, sino una primera naturaleza, no cuentan sino con los caracteres de las personas que se adhieren al proyecto y con los textos escritos sobre la misión y la visión de la empresa. Pero a lo largo de su existencia, la organización va tomando decisiones que la sociedad no imputa a cada uno de sus miembros como personas particulares, sino como miembros de la organización, de suerte que bien puede decirse que la organización como tal toma decisiones, por analogía con las personas, y se la puede responsabilizar de ellas. Las organizaciones son, pues, agente moral, no sólo las personas lo son, tienen libertad para forjarse un carácter u otro. Libertad, eso sí, condicionada interna y externamente, como toda libertad humana».

Podríamos identificar razones que avalarían el nacimiento de la ética de las organizaciones sanitarias: 1) la necesidad para las organizaciones de crear redes de confianza o capital social, distinto del capital físico y del humano; 2) el fin de las ideologías que ha devuelto el interés por las «buenas prácticas»; 3) cambios en la concepción de las organizaciones que cada vez más, atienden a su dimensión cultural, a los valores que la conforman; la superación del estereotipo de organización como «máquina para obtener máximo beneficio» y su concepción como grupo humano que trata de llevar a cabo un proyecto; la superación de la cultura de la confrontación por la de la cooperación (el juego empresarial debe ser de no–suma cero; todos los stakeholders y no solo los accionistas, los directivos o los políticos, deben salir ganando); 4) la constatación de que la ética «es rentable » para las organizaciones ya que los potenciales clientes cada vez son más maduros y exigentes y para fidelizarlos a medio/largo plazo, deben percibir un compromiso por la calidad y que se puede confiar en la organización; 5) debido a la creciente complejidad del entorno organizativo, la soluciones normativas de autoridad o jurídicas se muestran poco eficaces
y nada eficientes en comparación con soluciones que consigan implicar a los empleados e identificarlos con un proyecto y ello solo se consigue compartiendo valores («la ética aumenta la eficiencia en la configuración de los sistemas directivos, reduce costes de coordinación internos y externos a la empresa, es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores», Cortina, 2003); 6) la necesidad de reformular la ética organizacional desde las exigencias de una ética cívica, configurada por valores compartidos por la distintas concepciones morales que conviven en nuestras sociedades pluralistas.

Pablo Simón define la ética de las organizaciones sanitarias (EOS) como aquella parte de la bioética que se ocupa de la deliberación sobre los valores relevantes para una organización sanitaria, que son los que la definen internamente y la diferencian externamente así como su aplicación a todos los procesos (clínicos y de gestión) que realiza dicha organización con relación a todos los afectados por la organización (stakeholders) en orden a convertir la organización en una institución de excelencia (Simón, 2003). Una de las preguntas que se plantea la EOS es si es realmente posible una ética de la cooperación en las organizaciones, más allá de la meramente estratégica, en la consecución de los fines individuales. Es claro que la cooperación es indispensable dentro de las organizaciones pero, no está tan claro si la ética de la cooperación es posible dentro de las exigencias funcionales de la organización económica (no olvidemos que la perspectiva económica de transferencia de riesgos y beneficios está en la base de algunos de los planteamientos, en mi opinión reduccionistas, de la gestión clínica). Lozano (1997) es claro:

«Desde un punto de vista de la pura y clásica racionalidad económica maximizadora de ganancias no parece viable plantear una ética de la cooperación en las organizaciones»

Asumiendo la necesidad de reformular la racionalidad económica clásica, Lozano plantea que la única manera de concebir una cooperación no estratégica dentro de las organizaciones es reconociendo el potencial constructivo, productivo y generador de lo que llama «acciones comunicativas » o aquellas orientadas al entendimiento y que intentan conseguir una definición común de una situación. Lozano habla de un líder clínico definido por su condición de «ciudadano de la organización», un líder que ha adquirido una capacidad de juicio moral que aplica a través de la reflexión a las acciones concretas y que la hace válida a través de los procesos de toma de decisiones; estos líderes clínicos requieren una desarrollada conciencia ética y coraje para aplicarla.

Por tanto, y para terminar: gestión clínica, por supuesto, pero una gestión clínica que no reproduzca los errores de las burocracias profesionales y que sea una respuesta verdaderamente elevada a los retos de la postmodernidad, contando con una reflexión ética profesional (liderazgo
clínico; tercer sector) y organizativa (gestión de personas y toma de decisiones «coopetitivas») profundas, la difuminación de las fronteras entre servicios y especialidades (es mejor realizar gestión clínica centrada en procesos que alrededor de servicios, unidades, estamentos o profesiones), la visión centrada en los resultados de las intervenciones para las poblaciones y la corresponsabilidad de los líderes clínicos con la sostenibilidad de todo el Sistema Nacional de Salud.

Abel Novoa

LA COORDINACIÓN ASISTENCIAL PATROCINADA

Nueva reunión. Esta vez, convocada por la Gerencia de mi área de salud con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes diabéticos. El sitio: uno molón de esos que se apellidan "center". Llego puntual y empiezo a escamarme al ver representantes de la industria en el "hall" del "center" que me saludan muy discretamente (movimiento de ceja y/o flexoextensión cervical en ambos casos afásica). Subo al quinto piso. Sí que es molón el sitio. Está petado de compañer@s de atención primaria, médicos y enfermeras, unos pocos del hospital, directivos del área y ... directivos de MSD.

Saluda la subdirectora médica y marca objetivos: mejorar la atención a los pacientes diabéticos y a los de ORL mediante la mejora de la comunicación entre primaria y especializada, mediante una herramienta que ahora nos presentará Bárbara de MSD. Lo apunto en el bonito cuadernito de MSD con el bonito boli MSD sobre la bonita carpeta MSD. Habla la compañera endocrino: vamos a poner en marcha una unidad de diabetes, realizar una guia clínica de área y mejorar la comunicación y la coodinación mediante un instrumento que ahora nos presentara Bárbara de MSD. Habla el compañero ORL: vinieron a verme los de MSD y me propusieron una herramienta para mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales; se lo propuse a la dirección y ahora Bárbara de MSD nos contará en qué consiste.

Por fin habla Bárbara de MSD, la ponente imponente, la que realmente tiene "la herramienta": ningún problema; MSD está comprometida con la sostenibilidad del sistema y la mejora de la eficiencia y va a poner a disposición de la organización todos los medios necesarios para desarrollar una guía clínica de área, formar a los profesionales y, mediante "la herramienta", mejorar la comunicación y la coordinación.

La "herramienta" es una plataforma on-line -en la que ya está dada de alta mi gerenciapatrocinada, la unidad de diabetes de mi gerenciapatrocinada y el Servicio de ORL de mi gerenciapatrocinada-, financiada por MSD pero, por supuesto "independiente", comenta sin necesidad Bárbara, en la que existen multitud de recursos docentes y en la que se ha habilitado un espacio para la mejora de la coordinación entre niveles en la que los médicos podrán colgar casos clínicos, imágenes y realizar interconsultas on-line de pacientes. Además, cualquier problema en el funcionamiento de "la herramienta", comenta Bárbara, podrá ser comentado a los representantes que vayan al centro para que lo solucionen, que si un caso clínico, en fin, cualquier problema, con confianza.

¡Cágate lorito!

Casi me caigo de culo de la silla. Miro a mi alrededor con una medio sonrisa cómplice esperando ver movimientos incómodos en las sillas, cuchicheos, caras de asombro y medio sonrisas cómplices interactuando con la mía. Nada. Todo dios super concentrado. Bueno, me digo yo, seguro que están pensando en cómo van a explicar su consternación en el turno de comentarios (porque a mi, por lo menos, expresar consternaciones siempre me pone super nervioso, la verdad)

Termina Bárbara su exposición. ¿Alguna pregunta o comentario? Una o dos manos hacen algúno sobre casos concretos, que si el pie diabético, que si la retinoscopia no midriática. Otro compañero se congratula de la reunión, de la presencia de la dirección y de la presencia de MSD que finaniará todo; y así.

O sea. No parece que el asunto fuera tan consternante como yo pensaba. Me relajo pues y levanto la mano para dar mi opinión, aun consternada, pero que, parece, no va a violentar la harmonía existente (eso relaja porque la armonía es lo más importante) y quedará como una mera anécdota para comentar en la comida posterior.

Mira que me alegra que nos reunamos para hablar de cosas que importan. Mira que me congratulan los objetivos. Mira que estoy de acuerdo con los fines. Pero mira que me consternan los medios. Mira que me incomoda estar en mi primera reunión institucional de coordinación tras la puesta en marcha de la gerenciaunica "supervisado" por MSD. Ojo: la coordinacion entre niveles del área VI en diabetes y ORL ¡organizada por MSD! Millones de euros en omis y selenes para que tenga que venir MSD a coordinarnos con su plataforma digital ¡Cómo no lo hemos pensado antes! ¡La interconsulta digital de los pacientes del área VI se va a realizar a través de "la herramienta" de MSD! Mi gerenciapatrocinada va a permitir que los datos de cientos de pacientes diabéticos o del área ORL estén en una plataforma que pertenece a una empresa privada, una multinacional con enormes intereses en fármacos antidiabéticos, asma, rinitis, antibióticos... Pero no solo los datos de los pacientes sino también las respuestas a la interconsuta estarán sometidas a supervisión: "Eh compañera que ese antidiabético que recomendaste el otro día era de la competencia" "Eh compañero, que ese paciente que va mal con la metformina que mandaste a endocrino seguro que mejora con el Januvia"

Por supuesto, por suerte, tendremos una preciosa guía clínica de la diabetes patrocinada y no harán falta practicamente las interconsultas.

En fin. Decidme que estoy equivocado y que no es para tanto. Desconsternarme quiero please.

Abel Novoa

OTTO MINTZBERG Y LA GESTIÓN POST-MODERNA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: PARTE I

Hoy he estado en una reunión muy agradable por los compañeros pero que en mi opinión pretende volver a utilizar herramientas inadecuadas para resolver los problemas de un sistema burocrático profesional (sí, es un grupo de trabajo). Hace unos años me pidieron mi opinión sobre la gestión clínica y he recuperado el artículo. Extraigo algunos párrafos (demasiados).

La gestión clínica la veo como un recurso organizativo que pretende la mejora de la coordinación de la actividad asistencial con el fin último de que ésta consiga sus objetivos. Se trata, por tanto, de que el sistema haga lo que tiene que hacer no de que los profesionales estén contentos. Aunque con profesionales contentos es más fácil que el sistema haga lo que tiene que hacer, es más, solo con profesionales contentos el sistema podrá hacer lo que tiene que hacer.

Toda actividad humana organizada plantea dos requisitos a la vez fundamentales y opuestos: la división del trabajo en las distintas tareas que deben desempeñarse y la coordinación de las actividades. Existen cinco mecanismos básicos de coordinación de las actividades en cualquier organización: 1) la adaptación mutua, que consigue la coordinación de la actividad asistencial mediante la simple comunicación informal (por ejemplo, la que existe entre un médico y una enfermera o entre varios facultativos entro de un equipo); 2) la supervisión, mecanismo que consigue la coordinación de la actividad al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás (mediante instrucciones y control); 3) la normalización de los procesos, que consigue la coordinación de las partes mediante la especificación de sus tareas (por ejemplo, mediante protocolos de actuación, planes normalizados de trabajo o vías clínicas); 4) la normalización de los resultados, a través de la especificación de los resultados que han de obtenerse (por ejemplo, en los contratos programa) y, por último, 5) la normalización de las habilidades, que permite la coordinación de las tareas mediante la especificación de los conocimientos y habilidades que los profesionales han de poseer

Tanto la necesidad de dividir el trabajo como la necesidad de coordinarlo, determinan y definen las cinco partes fundamentales de cualquier organización. La necesidad de la supervisión determina la existencia de una línea de mando intermedio y un ápice estratégico (donde se sitúa la máxima autoridad); y la división de las tareas determina la existencia de un núcleo de operaciones (donde se encuentran los profesionales responsables de la prestación del servicio al cliente, en nuestro caso médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.), una tecnoestructura (donde se sitúan los profesionales responsables de la normalización de los procesos, de los resultados y de las habilidades) y un staff de apoyo (o profesionales que realizan actividades de apoyo a la actividad del núcleo de operaciones como la gestión económica, asesoría jurídica, la gestión de los sistemas de información, etc.). Es fácil identificar en nuestras actuales organizaciones sanitarias tanto los mecanismos de coordinación como las partes fundamentales de una organización que describe Mintzberg. En una Gerencia de Atención Primaria, por ejemplo, el ápice sería el Gerente; la línea de mando la Dirección de Enfermería o médica, Coordinadores de los Centros, etc.; la tecnoestructura, el coordinador de calidad; el staff, unidades de recursos humanos y/o administrativas de apoyo y, por último, el núcleo de operaciones, los profesionales que atienden directamente a los pacientes, médicos, fisioterapeutas o enfermeras.

Para Mintzberg, la incertidumbre sería el problema fundamental de las organizaciones y, lo que llamamos, a veces despectivamente, «administración», sería el mecanismo mediante el cual la organización hace frente a esa incertidumbre. En efecto, la estructura jerárquico–administrativa ordena la autoridad formal, regula los flujos de trabajo y estandariza los procedimientos de toma de decisiones; de alguna manera «sabemos a qué atenernos». Sin embargo, la estructura administrativa («lo formal») no es capaz de describir por si sola la enorme riqueza existente dentro de las organizaciones; se deja «todo lo que después pasa realmente»; se deja «lo informal». Las teorías clásicas de management creían que bastaba con analizar y estructurar «lo formal» para conseguir la eficiencia y la efectividad organizativa, pero se equivocaron. En realidad es «lo informal» lo que le da valor añadido a la actividad organizativa; y «lo informal» es más difícil de analizar y articular que «lo formal» porque «lo informal» nos sitúa delante de la complejidad

Aquí entra lo que llamamos gestión clínica. En mi opinión, así como la estructura organizativa clásica moderna (la que hemos descrito) intenta reducir la incertidumbre, la gestión clínica, por el contrario, es un recurso organizativo (no ya moderno sino postmoderno) que pretende afrontar la complejidad. No podemos obviar ni lo formal ni lo informal en nuestras organizaciones —la gestión clínica no debe hacerlo—, pero como lo informal genera más dudas e incertidumbres que lo formal, tendemos a intentar formalizar lo informal.

¿Qué tipo de organización es la sanitaria? Veamos. A grandes trazos existen dos tipos organizativos básicos. La burocracia maquinal es la estructura organizativa diseñada para dar respuesta a la realización de actividades cuya finalidad es la producción en serie de un bien o un servicio. El trabajo del núcleo de operaciones suele ser rutinario, repetitivo y sencillo, y su efectividad y eficiencia se consiguen mediante una alta formalización de la actividad a través de la normalización de los procesos de trabajo (el ejemplo típico es la cadena de montaje de una fábrica de coches o de una conservera). Esta actividad de normalización de los procesos es realizada por los profesionales situados en la tecnoestructura que se constituye así, en la parte de la organización más importante dentro de las burocracias maquinales. En estas configuraciones estructurales existe una obsesión por el control y la eficiencia que refleja dos características fundamentales de este tipo de burocracias: 1) el intento de eliminar al máximo la incertidumbre en los operarios del núcleo de operaciones a fin de que «la cadena» pueda funcionar con toda regularidad, sin ningún tipo de interrupción y 2) la contención de la conflictividad inevitablemente asociada a este tipo de estructura. En efecto, las marcadas divisiones del trabajo, la fuerte diferenciación entre unidades o servicios, la rígida diferenciación entre línea de mando, núcleo operativo y staff de apoyo, y los problemas de motivación que surgen a partir del trabajo rutinario del núcleo de operaciones, permean toda la estructura, generando conflictos.

La burocracia maquinal evidentemente no refleja las características de nuestro sistema donde la actividad asistencial tiene poco de repetitiva y rutinaria, pero sí que es un sistema organizativo que goza de un enorme prestigio por ser altamente efectivo y que está, en el fondo, en las fantasías organizativas que todo gerente querría ver cumplidas («médicos trabajando con los pacientes como si estuvieran en una cadena de montaje, rápido, seguro, sin tener que pensar, con un altísimo rendimiento, sin variabilidad», ¡seguro que lo ha soñado algún gerente!). En parte, tanto el gerencialismo de última generación en alguna de sus versiones, como muchos de los primeros cambios y reformas del sistema sanitario español en los primeros años de la democracia, pretendían el diseño de un sistema sanitario altamente estructurado, muy formalizado y, por ello, muy rígido, obsesionado con el control, muy parecido a la descripción que hemos realizado de la burocracia maquinal. Como dice Hernández Yánez (2005): «El sueño de las burocracias sanitarias siempre fue desprofesionalizar a su base profesional mediante la automatización y objetivización de los procesos de toma de decisiones»

Cuando la actividad del núcleo operativo no es fácilmente formalizable a través de mecanismos de normalización de procesos, como por ejemplo la asistencia sanitaria, y requiere de una alta discrecionalidad por parte del profesional para su realización, surge la configuración estructural llamada burocracia profesional. El mecanismo de coordinación más importante es la normalización de habilidades y conocimientos a través de la formación universitaria, de postgrado y continuada, con la suposición de que dicha formación, compleja, integral, exigente y amplia, es suficiente para que los profesionales así formados sepan qué hacer sin necesidad de una alta formalización de sus actividades (difícil debido a la variedad y complejidad de las situaciones a las que se debe enfrentar el profesional), ni de una supervisión directa estricta (que difícilmente garantizará la calidad tanto del proceso asistencial como de sus resultados). Donde la burocracia maquinal recurre a una autoridad establecida por la jerarquía en la línea de mando (el poder de la posición), la burocracia profesional recurre a la autoridad profesional (el poder del experto), despreciando, de alguna manera, al directivode línea media, que en las burocracias profesionales tiene mucho menos poder que en las maquinales.

Las burocracias profesionales, tanto por la debilidad de la línea de mando, como por la escasa normalización de los procesos y de los resultados de la actividad profesional, presentan una serie de problemas como son: 1) problemas de coordinación entre profesionales, entre estamentos, entre profesionales y directivos o entre los profesionales y las estructuras del staff de apoyo; 2) problemas relacionados con la discrecionalidad de las decisiones profesionales (libertad de acción) difícilmente controlables por los directivos que tienen pocas herramientas para juzgar la calidad de las decisiones que los profesionales toman con sus clientes y para conseguir que dichos profesionales no se desentiendan de las necesidades globales de la organización; 3) problemas con la innovación, ya que las burocracias profesionales son estructuras muy rígidas e inflexibles que difícilmente se adaptan a los cambios organizativos que no tengan que ver exactamente con sus propios intereses profesionales.

Los problemas que en las burocracias profesionales se generan respecto a la coordinación, la libertad de acción y la innovación provoca en los directivos lo que Mintzberg llama gráficamente, «reacciones disfuncionales. Los directivos intentan superar estas dificultades mediante un aumento del control externo a través de la supervisión directa y la imposición de la normalización de su actividad (procesos y resultados). Sin embargo, ni la supervisión directa de la actividad profesional ni la normalización «impuesta» de los procesos o de los resultados, funcionan con las burocracias profesionales y además pueden tener efectos perniciosos. Dice Mintzberg:

«Las formas de normalización sirven a menudo para obstaculizar y desanimar a los profesionales en vez de proporcionar un control sobre su trabajo. Los motivos son… la complejidad del trabajo y la vaguedad de sus outputs. Los procesos de trabajo complejos no pueden ser formalizados mediante reglas y los outputs imprecisos no pueden normalizarse mediante sistemas de planificación y control. Sólo se consigue mediante formas mal planteadas que programan comportamientos erróneos y miden los outputs indebidos, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes... Los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional….los controles desequilibran la frágil relación entre el profesional y el cliente... hacen que la responsabilidad pase de manos del profesional a la estructura administrativa, lo que de poco le sirve al cliente».

Cuando los profesionales pierden el control sobre su propio trabajo, se vuelven pasivos como los operarios de la burocracia maquinal. Mintzberg es muy escéptico acerca de la capacidad de la supervisión o de la normalización de procesos o resultados para controlar los efectos perniciosas de las burocracias profesionales, confiando únicamente en los cambios lentos y paulatinos introducidos mediante la formación de los profesionales y en la apelación a la responsabilidad pública. No es mucho.

Mañana mi visión de la gestión clínica como una herramienta postmoderna.

Escepticismo sí; nunca nihilismo.

Abel Novoa