LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN EN LA CLÍNICA

Decía Ortega: “La perspectiva es uno de los componentes de la realidad. Lejos de ser su deformación, es su organización” La investigación pretende ser una perspectiva más para enfrentarse a la realidad, para conocerla, comprenderla y organizarla –distinta del sentido común de la experiencia, la expresión artística o la reflexión metafísica-. La diferencia con otras formas de conocer y comprender es que la investigación utiliza un método, es decir, un proceso ordenado de proceder con el fin de adquirir conocimiento válido.

No existe “un método” sino tantos, casi, como perspectivas. En los últimos años, en la era post-positivista que ha desdeñado, por falsa, la objetividad metodológica, la validez de un método de investigación depende más de que exista una comunidad de investigadores que lo valide que de un hipotético rigor, asumiendo la inevitabilidad del sesgo. Lo dicho es mucho más aplicable cuanto más nos alejamos de disciplinas muy paradigma-dependientes: física, matemáticas, biología, química. Para disciplinas menos “duras” como la sociología, la psicología o la clínica, en las que la visión desde un único paradigma restringe la comprensión es necesaria una apertura epistemológica que permita diversos caminos para la generación de conocimiento válido, es decir, áquel que ayuda a comprender.

La clínica es fundamentalmente un saber práctico y requiere un tipo de conocimiento que permita aunar elementos hasta el momento separados: la práctica clínica reflexiva, el nuevo profesionalismo, la evaluación de resultados, la generación de conocimiento válido pero contextualizado y útil y la reflexión filosófica. Un saber que rechace una división rígida de las tareas (investigadores, profesionales, expertos, gestores…) reforzando a “los que están dentro”: los profesionales y los afectados por su trabajo. Un saber cuyo fin principal sea mejorar la práctica y no generar conocimiento.

La investigación-acción surgió en los años 60 como una metodología de transformación de la práctica docente y el curriculum liderada por profesores insatisfechos con la brecha existente entre la teoría pedagógica y los verdaderos problemas a los que se enfrentaban cada día en las aulas. Está basada en el trabajo seminal del científico social norteamericano Kurt Lewin aunque, antes, Dewey ya aplicó y propuso este método. Más que un método específico es un estilo de investigación. Su aplicación al ámbito de la salud o las ciencias sociales es cada vez más importante y desde el año 2003 cuenta con su propia revista de divulgación Action Research. Se ha definido como “un proceso participativo y democrático comprometido con el desarrollo de un conocimiento práctico que persigue valores humanos valiosos basados en una visión del mundo compartida y que busca integrar acción y reflexión, teoría y práctica, con el fin de encontrar soluciones prácticas a los problemas de las personas y las comunidades”. La investigación-acción se opone a la visión positivista de un conocimiento objetivo y libre de valores. Por el contrario, defiende la noción de conocimiento como construcción social y, reconociendo que toda investigación se desarrolla en un sistema de valores y promueve un determinado modelo de relaciones humanas, se opone a una investigación que genere o colabore con un sistema económico, social o político injusto y/o no democrático.

Existen cinco principios característicos de esta metodología aplicada al terreno de los servicios sanitarios : (1) Planificación flexible: la motivación, contenido y dirección de la investigación surgen durante la propia práctica profesional y están continuamente bajo revisión; (2) Ciclo iterativo: la actividad investigadora se realiza durante un ciclo que implica (a) considerar qué problema se va a investigar; (b) proponer una determinada intervención para solucionar el problema; (c) llevar a cabo la intervención; (d) evaluar sus resultados; (e) aprender del proceso y los resultados; (f) reconsiderar el problema a la luz de la experiencia y, si es necesario, (g) iniciar el ciclo de nuevo; en todas las fases se debe implicar a todas las partes afectadas; (3) Subjetividad: la definición de la situación, los significados que generan los afectados y los valores que emergen deben explorarse porque son los que irán determinando el diseño (contenido y dirección) y la evaluación del proyecto de investigación; también se ha definido esta característica como “investigación democratica” y la ventaja es que tanto el proceso como los resultados tendrán más sentido para los implicados y mayor capacidad transformadora; (4) Mejora simultanea: la investigación debe ser capaz de mejorar la situación problemática durante el proceso de investigación; (5) Contexto único: la investigación debe considerar explícitamente la complejidad y la naturaleza única del contexto en el que se desarrolla el proyecto. Yo añadiría dos principios más: (6) Control por parte de una comunidad crítica: tanto el proceso como los resultados de la investigación deben ser relatados a una comunidad de pares y a todos los afectados para su evaluación y crítica, y (7) Incorporación secuencial de técnicas de investigación: durante el proceso investigador puede ser pertinente introducir técnicas de recogida de datos, análisis de textos o exploración de necesidades y expectativas que complementen cada fase

Es importante reseñar que la generalización del conocimiento obtenido mediante esta metodología es diferente de la que se hace con la investigación convencional. Los informes de investigación acción deben basarse en la experiencia personal del investigador, en su propia situación, aportando y explicitando sus valores y creencias, reconociendo sus sesgos; también el contexto debe ser descrito lo más ricamente posible al igual que la perspectiva de los participantes. Así, en la investigación-acción la teoría juega un papel subordinado a la “sabiduría práctica basada en las experiencias reflexivas de casos concretos”. Aunque el análisis teórico constituye un aspecto de la experiencia reflexiva, en la investigación-acción se subordina a la comprensión y el juicio práctico conectándolo con la realidad a la que se enfrentan los profesionales. La fortaleza de la investigación acción es su capacidad para influir en la práctica de manera positiva mientras simultáneamente se obtienen datos para compartir con pares u otras personas interesadas. Sin embargo, el éxito de la investigación-acción no se mide solo en la medida que genere cambios reales sino también en su capacidad para implantar unos valores intrínsecos a la actividad sanitaria, el aprendizaje individual u organizativo que genera el proceso y la profundización en un profesionalismo reflexivo.

Creo que la investigación-acción proporciona un modelo de investigación especialmente útil para la clínica al orientarse claramente hacia la acción, la reflexión y la participación democrática. Creo que es una orientación investigadora capaz de cambiar la “agenda clínica", demasiadas veces constreñida por el paradigma explicativo-positivista y la investigación convencional. La investigación-acción reconoce la complejidad de los fenómenos en el ámbito de la salud; la no linealidad de las relaciones causa efecto; la imposibilidad de una verdadera comprensión cuando es producto de una investigación “de laboratorio”, aislada de su contexto; la importancia de incluir a todos los afectados en la generación de conocimiento válido (definición del problema, proceso investigador, interpretación de resultados, diseño de la acción, etc.), sobre todo, de aquéllos tradicionalmente excluidos. La investigación-acción se constituye también, en mi opinión, como una oportunidad de desarrollar la práctica reflexiva en la relación profesional-paciente, dotando de contenido práctico la relación deliberativa propugnada como ideal y que se transformaría, gracias a este enfoque, en una forma de investigación compartida.

Söhn lo ha narrado: “El profesional reconoce que su pericia técnica está incrustada en un contexto de significados. Atribuye a sus clientes, tanto como a sí mismo, la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus acciones pueden tener para su cliente significados diferentes a los que él pretende que tengan, y asume la tarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación de hacer accesibles a sus clientes sus propias comprensiones, lo que quiere decir que necesita reflexionar de nuevo sobre lo que sabe… El profesional reconoce que su pericia y conocimiento experto son un modo de considerar algo que se construyó una vez y puede ser vuelto a construir. Desde este punto de vista, el verdadero conocimiento experto no consistiría en la posesión de información cualificada sino en la habilidad y facilidad de un experto para explorar el significado de su conocimiento en la experiencia y el contexto del cliente. El profesional reflexivo trata de descubrir los límites de sus conocimientos técnicos a través de su conversación con el cliente. El profesional aporta, sobre todo, una capacidad para la reflexión desde la acción; más que un verdadero conocimiento experto objetivo. El profesional no espera que su cliente tenga una fe ciega en su competencia sino que permanezca abierto y la juzgue, y se arriesgue a investigar con él y espera ser capaz de distanciarse de su propia atracción por la mística profesional que infunde seguridad”.

Abel Novoa

EL CORAZÓN MORAL DE LA MEDICINA

La buena práctica sanitaria se fundamenta en una serie de principios que proceden de su tradición o ethos pero que, lejos de ser estáticos, deben ser dinámicos. Me gusta equiparar la función sanitaria con la funión docente: la atención sanitaria se debería ejercer de manera que la relación clínica supusiera un aprendizaje para el paciente (y para el profesional). Un apredizaje que le permitiera al enfermo comprender mejor sus dolencias con el fin de tolerar las inevitables limitaciones que la vida nos va imponiendo a todos y aumentar, de esta manera, su autonomía personal. Ser un buen profesional sanitario significa ser capaz de enriquecer el grado de conocimiento que el paciente tiene sobre si mismo, los demás y el mundo, y no empobrecerlo (todo en relación con la salud y la enfermedad). Significa ampliar los conocimientos, las percepciones y los intereses de los pacientes y no reducirlos. Supone profundizar en el modo de reflexionar y sentir de los pacientes, no tratarlos con superficialidad. Ser un buen profesional sanitario implica no mostrar apatía, indiferencia o desinterés moral e intelectual hacia los pacientes.

Aunque siempre me ha rechinado lo de "vocación" creo que es importante que volvamos a sentir la práctica sanitaria como una vocación o llamada (no sé cómo llamarlo de otra manera) ya que ésta es la única postura que puede impulsarnos a comprometernos con los principios morales e intelectuales de la atención sanitaria y a no sucumbir ante las fuerzas que nos presionan para rebajar nuestras expectativas, escatimar esfuerzos en nombre de la conveniencia o, en el peor de los casos, desanimarnos. Creo que es importante volver a contemplar la práctica sanitaria como una empresa moral, que requiere personas maduras y reflexivas para ser ejercida.

La práctica sanitaria puede definirse de acuerdo con los medios que utiliza o de acuerdo con los fines que persigue. Centrarse excesívamente en los medios puede proprcionar una visión demasiado rígida de la naturaleza de la profesión sanitaria y reducir la práctica a una serie de procedimientos técnicamente impecables. Las técnicas y los protocolos toman las riendas de la función sanitaria que se aleja de la concepción de que existen unos fines o preopósitos que merecen la pena. Sin embargo las habilidades y técnicas son imprescindibles para un buen ejercicio. La práctica sanitaria es un tarea moral que debe emprenderse con habilidad.

Las perspectivas basadas excesívamente en los fines acaban considerando al sanitario un medio más y como dijo Octavio Paz, cualquier empresa que acabe considerando al sujeto como un medio para un fin futuro, por muy loable que éste sea, supone “preparar una prisión para el presente”. El sanitario conoce bien lo que supone que lo traten como jornalero y que a la vez le exijan una atención humana y técnica impecable.

Los sanitarios formamos parte de una profesión con mucha historia. Quizás volver la vista atrás, hacia la tradición milenaria de los míticos sanadores que nos han precedido, no nos ayude a diluir la tensiones, dilemas y ambiguedades que nuestra profesión conlleva pero sí nos podría permitir responder, que no reaccionar, ante los desafíos a los que la práctica diaria nos enfrenta. Una respuesta implica algo más que una reacción: implica la capacidad de pensar detenidamente en las cuestiones, de conseguir una perspectiva ampliada, de ser paciente y no impulsivo. Una respuesta supone la capacidad de tomar las riendas del propio trabajo en lugar de considerarse a uno mismo un simple ejecutor de los deseos de otros. Cultivar un sentimiento de tradición puede generar en el sanitario una distancia crítica respecto de muchas concepciones tecnocráticas contemporarneas de lo que se supone que es la profesión sanitaria y a la vez, también, incitar al sanitario a implicarse en su autoevaluación y a no perder de vista lo que significa ser, en primer lugar, un profesional.

O, quizás no

Abel Novoa
(a cuenta de nada y de todo)

LA TUTORIZACIÓN REFLEXIVA

En la entrada anterior proponíamos una trayectoria para la formación del pensamiento crítico en los residentes con dos puntos claves: no se trata de dar un curso de ¿Cómo pensar críticamente? sino de que el residente se sienta generador de conocimiento y partícipe de una comunidad de indagación donde el tutor hace una tarea de acompañamiento.

Me comprometí a proponeros algunas características de la tutorización reflexiva. Veamos (me baso otra vez en el trabajo de Perreneud (2004).

1. Es necesario que el tutor trabaje con el residente sobre el sentido y las finalidades de la práctica clínica pero sin hacer de ello una misión. En efecto, ninguna formación de residentes puede dejar de lado el problema de los fines de la práctica clínica y su sentido; pero tampoco se debe pretender resolverlo completamente ya que:

a. El tutor puede sentir la tentación de encarnar una especie de “superego” o conciencia moral de la medicina ofreciendo al residente respuestas tranquilizadoras ante la inevitable angustia de éste. Ello debe evitarse. Sí que es necesario, por el contrario, que el tutor acondicione un espacio de formación que anime el debate sobre el sentido y las finalidades de la medicina. Se trata de que el residente entienda que no está en las manos de nadie superar las contradicciones de la práctica de la medicina y que hay que aprender a vivir con ellas; que siempre existirá una distancia inevitable entre las intenciones y las consecuencias de nuestros actos.

b. El tutor debe remitir a los residentes a su “propia historia de vida”, sus orígenes, ideales o compromisos éticos, sus creencias epistemológicas intuitivas e incitarlos a reflexionar sobre la articulación entre lo que será su tarea y lo que les gustaría hacer de ella, venciendo la tentación de cambiar al residente “por su bien”.

c. En definitiva, sobre la cuestión de los valores, finalidades y el sentido de la práctica médica, el tutor debe recordar al residente sus responsabilidades, procediendo a “la devolución del problema”: la construcción de modelos de práctica reflexiva es personal e intransferible

2. El tutor debe trabajar sobre la identidad del residente sin encarnar un modelo de excelencia. Se supone que el tutor ha resuelto su propia crisis epistemológica y posee los conocimientos necesarios para desarrollar la práctica reflexiva. Es normal que el residente le considere un punto de referencia. Pero hace falta un esfuerzo por parte del tutor para trasmitir al residente de forma creíble que, si bien uno puede encarnar una forma de excelencia, ésta no constituye un modelo. Sin excluir la identificación con el tutor, hay que presentar al residente las formas capaces de superar al modelo, de comprender que no es más que una etapa y que instalarse en ella impediría al residente acceder a su “propia verdad”, a su propia construcción.

3. El tutor debe trabajar sobre los modelos tácitos de práctica del residente sin descalificarlos. Para actuar en el trabajo cotidiano utilizamos con frecuencia creencias poco sofisticas gracias su elevado valor pragmático. Sin embargo, como hemos visto, es probable que en las rutinas vayan implícitas evaluaciones, juicios o decisiones fuente de fracasos o sufrimientos. Para dominar los efector perjudiciales de tales creencias, el tutor debe transmitir al residente la necesidad de admitirlas pero concienciándose de los principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales implícitos existentes y comprendiendo sus razones. La reflexión epistemológica con los residentes debe al menos ayudar a éstos a explicitar con palabras sus acciones, elucidando sus creencias respecto a su trabajo. Una consideración de los residentes como portadores de creencias epistemológicas puede ofrecer a los tutores una nueva manera de entender e interpretar sus ideas y conductas.


4. El tutor debe intentar trabajar sobre lo silenciado y las contradicciones de la práctica clínica y trasmitir que eso no implica decepcionar a todo el mundo. Nadie funciona de manera totalmente transparente y con mucha frecuencia es difícil para el tutor y el residente hablar de ciertas situaciones como atenciones apresuradas, pacientes o compañeros que no nos gustan y de los que de buena gana nos desharíamos, ocasiones en las que se pierde la sangre fría, se grita o se toman decisiones injustas, actividades en las que se flaquea, momentos de pánico en los que uno se ve superado, trucos no confesables que se utilizan para mantener la autoridad o conservar el poder ante los pacientes o compañeros, relaciones de seducción que se mantienen ante algunos pacientes o compañeros, etc. Si estos aspectos se mantienen en el ámbito de lo silenciado, no se puede hacer de ellos objeto de formación reflexiva. Además, el tutor debe ser consciente de que con frecuencia el residente parte de unas creencias epistemológicas heredadas de la formación positivista (cientificismo más empirismo especulativo) por lo que los razonamientos contradictorios y confusos serán relativamente frecuentes.

5. El tutor debe intentar partir de la práctica y la experiencia del residente sin limitarse a ellas, para comparar, explicar y teorizar. El tutor debe partir de la práctica del residente invitándole a verbalizar sus modelos: ello requiere tiempo para escuchar sus relatos y narraciones. Lo difícil es conseguir introducir, en esos momentos, rupturas con sus creencias intuitivas que permitan al residente construir nuevas interpretaciones e ir más allá de su comprensión primera

6. El tutor debe combatir las resistencias al cambio de creencias epistemológicas sin menospreciarlas. Toda formación invita al cambio de prácticas. Suscita por tanto resistencias como hemos visto, tanto más fuertes cuanto más inciden en el núcleo de la identidad y de las creencias del residente. Es importante reconocer como legítimas dichas resistencias para poder analizarlas.

7. Asumir la complejidad y una postura reflexiva de formador. Los desafíos descritos a los que debe enfrentarse un tutor no aluden a los contenidos sino que pretenden bosquejar un dispositivo de formación y práctica que asuma la complejidad de la tarea, renunciando a un dominio total, construido definitivamente, fundado en saberes sin fallo alguno.

Abel Novoa

La enseñanza del pensamiento crítico en profesionales sanitarios

Como hemos visto durante esta larga, caótica y, probablemente, aburridísima serie de posts, existen numerosos factores que determinan una incertidumbre “insoportable” ligada a las actuaciones de los profesionales sanitarios. En la última entrada se nos ocurría una clasificación nada académica. Existiría un primer escalón de la incertidumbre que podríamos llamar epistémico, común a toda forma de conocimiento, determinado por lo que se ha denominado “infección teórica” y que señala la imposibilidad de generar un conocimiento empírico objetivo, libre de sesgos, aislado de su contexto de generación y, por tanto, influido por intereses “humanos”. Todo conocimiento responde a intereses o a proyectos y, especialmente en el caso del conocimiento científico, estos intereses o proyectos acaban construyendo un modelo determinado de interpretación de la realidad.

Ya vimos como la generación de conocimiento médico en el antiguo paradigma racional-especulativo que ha dominado la medicina hasta hace poco más de un siglo, se sustentó en un modelo de interpretación de la realidad clínica que asignaba a sus elementos constitutivos diferentes características. Entre estos elementos estaba el proceso del juicio clínico que, en este paradigma, era aquél realizado por un sanador-sacerdote, con conocimientos “arcanos” validados por los de su casta, especialmente capacitado (de manera infusa) para interpretar los síntomas del paciente y “adivinar” las intervenciones más adecuadas para sus dolencias, que rechazaba cualquier intento de objetivar cuantitativamente la efectividad de sus intervenciones con llamadas “humanistas” a la individualidad del paciente y su enfermedad. Comentábamos entonces como ciertos rasgos (los llamamos “memes”) de este modelo de juicio clínico se han trasmitido de generación en generación y todavía persisten en esa caja oscura que es el proceso de toma de decisiones clínicas. Yo lo denomino el pensamiento mágico-clínico, muchas veces revestido de un humanismo mal entendido (otras tan solo de soberbia y casi todas de ignorancia) y que ha conseguido, por ejemplo, que tenga compañer@s que recomienden a los pacientes productos homeopáticos, expliquen el mareo aludiendo a “las cervicales” o sencillamente rechacen cualquier intento de evaluar/criticar su práctica clínica. Muy peligroso.

Como vimos, la introducción de la cuantificación en la medicina tras el crash de lo establecido que sucedió con la Revolución Francesa y la reflexión posterior acerca de la endeblez epistemológica que seguía caracterizando a la medicina en relación con otras formas de conocimiento como la física, supuso el comienzo del fin del reinado de la oscuridad (epistemológicamente hablando) y el inicio del reinado de “lo científico” que tiene como uno de sus hitos el primer ensayo clínico coordinado por un bioestadístico. Lo científico en el contexto clínico suponía que el juicio se hacía más objetivo (menos privado y más público) ya que la toma de decisiones tenía que responder a “evidencias”, el clínico adquiría las características del científico (conocimiento exacto, objetividad libre de sesgos afectivos o metodológicos) y, en los últimos años, en una derivada lógica, del técnico. El juicio clínico pasaba de estar determinado por lo especulativo y lo interpretativo a estarlo por la racionalidad técnica medios-fines realizada por un profesional sanitario caracterizado por una indisimulada superioridad “científica”, es decir, por cierta omnipotencia que como hemos visto, está desvalida.

Al igual que fue tardía la introducción del positivismo al contexto clínico en relación con otras ciencias a finales del s XIX, lo está siendo la introducción de la crítica al positivismo que ha caracterizado la reflexión epistemológica de todo el siglo XX. De hecho el positivismo tiene como último reducto a la medicina; en todas las demás áreas del conocimiento (biología, física o incluso las matemáticas) nadie defiende ya al positivismo sino que se asume con naturalidad la infección teórica y el carácter interpretativo de los modelos que genera la ciencia para comprender la realidad. En el nuevo paradigma, el juicio clínico ya no puede ser apodíctico, objetivo, verdadero o erróneo, dependiendo de la cantidad de conocimiento que se tenga sino que debe ser reflexivo, informado por las “evidencias objetivas” pero también por una evaluación de los contextos, las circunstancias y las emociones (incluso las intuiciones); que cuente, con procedimientos tan poco explicitados como el discernimiento, la interpretación, la responsabilidad o la ponderación, en el que la posición del profesional sanitario, en este paradigma postmoderno que podríamos llamar constructivista, ya no puede estar caracterizada por la arrogancia y la omnipotencia que otorgaban los roles tanto de sanador-sacerdote como de científico sino por la humildad, la prudencia, la necesidad de controlar mis decisiones mediante la introducción de otras interpretaciones como las que realiza el paciente, de reconocer que mis decisiones no pueden ser ni subjetivas ni objetivas sino intersubjetivas (compartidas y evaluadas por el paciente pero también por una comunidad crítica de pares). En definitiva, una práctica reflexiva

Señalé otros dos escalones de la incertidumbre además del epistémico que yo llamaría el interpretativo del conocimiento científico y el cognitivo y cuyo desarrollo sobrepasa mi energía y vuestra paciencia (aunque he tenido el privilegio de que mi amigo el Dr Juan Cabello me pida colaborar con él en el desarrollo de este escalón interpretativo del conocimiento científico; veremos qué sale pero yo aprenderé muchísimo seguro). La pregunta que ya he formulado antes respondiendo al reto que e lanzó otro buen amigo, Pepe Martínez, sería ¿Cómo puede formase a los nuevos profesionales sanitarios en el pensamiento crítico? El problema es que el paradigma clínico constructivista requiere de procesos formativos distintos a los utilizados para la formación en el paradigma cientificista basada en la acumulación de “conocimiento verdadero” (saberse el Harrison parece que capacita para ejercer la medicina). Quiero recordar en este punto a mi querido Matthew Lipman, el padre de la filosofía para niños (fallecido hace muy poco y que como sabéis, su enfoque está prohibido en varios Estados norteamericanos) que tantas alegrías nos procuró hace unos años a mí y a otr@s papas y mamas chiflados cuando pusimos en marcha en el colegio talleres de indagación con nuestros hijos, y su definición de los dos paradigmas educativos. Según Lipman, el paradigma estándar se basaría en los siguientes enunciados: la educación consiste en la transmisión del conocimiento de aquéllos que saben a aquéllos que no saben; nuestro conocimiento sobre el mundo es preciso, inequívoco y no misterioso; el conocimiento se distribuye entre las disciplinas, las cuales no se superponen y, juntas, abarcan todo el mundo a conocer; el profesor desempeña algún papel de tipo autoritario en el proceso educativo y espera que los estudiantes lleguen a conocer lo que él conoce; los estudiantes adquieren el conocimiento mediante la absorción de datos e información (una mente educada es una mente bien abarrotada)

Los supuestos del paradigma educativo reflexivo serían los siguientes: la educación es el objetivo de la participación en una comunidad de indagación guiada por el profesor, entre cuyas metas están la pretensión de comprensión y de buen juicio; se anima a los estudiantes a pensar sobre el mundo cuando nuestro conocimiento sobre él se les revela ambiguo, equívoco y misterioso; las disciplinas en el interior de las cuales se generan procesos indagativos pueden yuxtaponerse entre éllas y además no son exhaustivas en relación con sus respectivas áreas de conocimiento; el profesor adopta una posición de falibilidad (aquel que admite poder estar equivocado) más que de autoritarismo; se espera que los estudiantes sean pensadores reflexivos y que vayan aumentando su capacidad de razonabilidad y de juicio (recordad los modelos de Perry o los de Kitchener y King de los que ya hablamos); el foco del proceso educativo no es la adquisición de información, sino la indagación de las relaciones que existen en la materia bajo investigación; el aprendizaje no consiste en la transmisión del conocimiento de los profesores a los estudiantes ya que en lugar de considerar a los alumnos como consumidores de información y habilidades se les debería tratar como productores de conocimientos; los profesores se convierten en gestores de experiencias de aprendizaje y su trabajo consistiría en algo más que el mantenimiento de la disciplina; ello significaría colocar a los estudiantes en situaciones en las que ellos han de aprender a utilizar el conocimiento que ya poseen, conectar de forma sistemática y reflexiva los conocimientos previos con los nuevos, organizar las relaciones entre fragmentos de información semejantes y evaluar sus conclusiones antes de compartirlas; se potenciarían más las habilidades de planteamiento de problemas que de resolución de problemas.

Aplicado a la formación especializada (también se podría con la de pregrado pero me queda más lejos) se trataría de que los residentes cuando comienzan su formación entrarán en una comunidad de investigación formada por sus compañeros de residencia, los profesionales con los que van rotando o comparten espacios de reflexión (sesiones clínicas) y, por supuesto, un tutor o compañero de indagación que por tener más experiencia puede ayudar mediante una tutorización reflexiva al novato (de la tutorización refelxiva tratará el próximo post). Lipman afirma que es necesario tener en cuenta que el pensamiento de un sujeto es en gran medida la internalización de lo que ha ocurrido en el grupo o grupos en los que ha participado; es fruto de un movimiento que va de lo social a lo individual (en esto sigue más a Vigotsky que a Piaget) ya que lo que el residente va a aprender, va a interiorizar, son los rasgos de conducta de dicha comunidad de investigación. El problema es que la adquisición del pensamiento crítico no se hace mediante un curso en pensamiento crítico sino que es un proceso largo y complejo porque está demostrado que “cambiar lo que se dice, el conocimiento explícito, no suele bastar para cambiar lo que se hace, los modelos implícitos de acción” (Pozo, Scheuer, Mateos y Pérez Echevarría, 2006). Este proceso largo y complejo no puede dejase al azar sino que ha de diseñarse asumiendo a la vez la imposibilidad de sustituir unas creencias epistemológicas naives por otras más sofisticadas, constructivistas. Como dice Nacho Pozo (2006), “Posiblemente nuestras teorías implícitas, en la medida que constituyen representaciones encarnadas que nos proporcionan nuestro equipamiento cognitivo de serie, no las abandonamos nunca… pero mediante la instrucción y el aprendizaje podemos llegar a explicitarlas y a controlarlas en aquellas situaciones en las que pudieran impedirnos formas de conocimiento más complejas”

Seguramente no se trata de que los profesionales sanitarios cambien sus intuiciones acerca de la evidencia científica, el método científico o la observación sino de que comprendan por qué a veces se cumplen y a veces no esas intuiciones, y que, en su caso, dispongan de otros modelos más complejos y estructurados que les permitan ir más allá de sus intuiciones primarias. Esta opción alternativa consistiría en promover una diferenciación e integración jerárquica entre los distintos modelos de práctica clínica, esto es, conectar mediante procesos meta-cognitivos los modelos más regresivos con los sofisticados. Dicho de otra manera, convertir en objeto de reflexión las diferencias entre los modelos de práctica de forma que puedan ser integrados como distintos niveles de análisis o de complejidad en la interpretación de un problema (Pozo y Gómez Crespo, 1998) Por ejemplo, debemos desarrollar nuestros modelos de práctica hacia posiciones constructivistas pero, en la actividad clínica cotidiana, considerar que la observación no es objetiva, no es útil para tomar decisiones. En definitiva, el cambio en las creencias epistemológicas o en los modelos de práctica no puede ser “todo o nada” sino que es un proceso.

No voy a entrar en las características de un proceso de cambio conceptual (que debería incluir un cambio de (1) principios epistemológicos –desde realistas, por ejemplo en el positivismo o relativistas en el relativismo, hacía posiciones constructivistas; (2) principios ontológicos –de materia a proceso y, finalmente a sistema-, y (3) principios conceptuales -de la causalidad lineal a conceptos como interacción o equilibrio) aunque sí quiero señalar brevemente cómo lo categoriza Nacho Pozo:

1. Proceso de reestructuración teórica: los modelos regresivos se basan, como hemos visto, en principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales simplificadores. Adquirir modelos más sofisticados requiere disponer de principios más complejos en los que integrar los principios más naives. Para llegar a la reestructuración tendríamos que pasar por (1) el enriquecimiento de los principios regresivos a la luz de nueva información, y (2) el ajuste o modificación de la estructura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar al cambio radical. Finalmente la reestructuración requeriría la superación de los modelos regresivos en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestos epistemológicos, ontológicos y conceptuales desde los que interpretar los escenarios y situaciones de la práctica clínica (Pozo y Gómez Crespo, 1998). Este proceso de reestructuración debe producirse de abajo a arriba, desde los problemas específicos; no serían cambios cognitivos generales, independientes del contexto, por ejemplo, la consulta, el quirófano, la investigación, la organización, la relación médico-paciente, etc. Tampoco sería conveniente enseñar las estructuras conceptuales como tales, convertirlas en objeto directo de enseñanza, sino de generar las condiciones para que, en el estudio de contenidos conceptuales específicos, los médicos aprendan a interpretar los fenómenos en términos de modelos de práctica más complejos.

2. Proceso de explicitación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucción de modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolle un proceso metacognitivo que permita la progresiva explicitación de las creencias epistemológicas mantenidas intuitivamente (Kuhn et al, 1988). Es necesario, por tanto, diseñar escenarios de aprendizaje que faciliten ese proceso de explicitación, enfrentando al médico a problemas potenciales en contextos de interacción social que induzcan la comunicación de las propias creencias. Mediante lo que Karmiloff-Smith (1992) ha llamado “redescripción representacional”, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte de ese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas. Este proceso de explicitación progresiva tendrá una segunda dimensión que será la formalización de las representaciones en códigos o lenguajes cada vez más explícitos.

3. Proceso de integración jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación, la construcción de modelos de práctica médica más sofisticados requerirá un proceso de integración jerárquica que nos permita poder seguir analizando y representando diferentes situaciones mediante diferentes modelos ya que las creencia subyacentes a alguno de estos modelos seguirían siendo eficaces en los contextos cotidianos y donde la aplicación de modelos más sofisticados, podrían requerir una mayor cantidad de procesamiento (Pozo y Gómez Crespo, 1998)

Este proceso largo tiene, sin duda, un importante coste emocional: es mucho más seguro ser realista que constructivista. Tener que poner en duda las ideas de uno mismo obliga a enfrentarse a niveles de incertidumbre que hay que aprender a controlar. También existirían dificultades socioculturales como las concepciones convencionales que la profesión y la sociedad tienen acerca de la competencia que son profundamente positivistas y objetivistas en gran medida reforzadas por los procesos de enseñanza y aprendizaje de las profesiones sanitarias que trasmiten implícitamente mensajes como que “aprender medicina consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor o realiza el tutor en la consulta”; o, “para aprender medicina es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas sino aceptar lo que dice el profesor, el tutor o el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico”; o, “el conocimiento científico médico es siempre neutro y objetivo”, etc.

Como he señalado, en la próxima entrada hablaré del tutor reflexivo, máximo responsable de la formación del pensamiento crítico en el residente que será básicamente informal. Sin embargo, siguiendo a Martín y Cerví (2006) aun reconociendo la prioridad y mayor efectividad de la formación epistemológica informal, sobre todo a través de la figura de la tutoría, en la situación actual, confiar exclusivamente en ella sería iluso: “Desde nuestra perspectiva, el constructivismo es tan contra natura que es muy probable que, en el momento actual en el que los contextos informales de aprendizaje tampoco responden, excepto contadas excepciones, a una lógica constructivista, la mejor manera de construir una teoría constructivista de la enseñanza y el aprendizaje (de la medicina en nuestro caso) sea por instrucción formal” Por ello quiero plantear en este apartado un posible currículum formativo en basado en el modelo de formación en centros (Martín, 1998), también aplicable a equipos, servicios, grupos o centros de salud. Se trataría de ayudar al colectivo que sea (intentando que se trate de profesionales que comparten un espacio de trabajo para trabajar la naturaleza sociocultural de los modelos de práctica) a revisar algún aspecto de su práctica, partiendo de la identificación de una necesidad de los propios profesionales. Esta necesidad se identificaría con las etapas iniciales del cambio conceptual a través de formación explícita de algún área básica capaz de señalar contradicciones o conflictos cognitivos, por ejemplo: formación en bioética (reflexión acerca de los valores en la práctica y en las organizaciones); formación en aspectos psicológicos de la relación clínica (con una orientación psicoanalítica como la de Balint o no); formación en ciencias cognitivas (reflexión acerca del médico como protagonista de los procedimientos de toma de decisiones, juicio clínico y solución de problemas (Redelmeier y otros, 2001); formación en epistemología; formación en epidemiología clínica; formación en metodología de la investigación, formación de formadores, etc. Posteriormente, se trataría de introducir esta metodología de explicitación de la práctica en las estructuras de coordinación horizontal (sesiones clínicas, comisiones del servicio, etc) considerándolos contextos de formación permanente en los que los profesionales toman decisiones sobre su práctica, es decir, activan modelos. Para ello, sería necesaria una adecuada organización de estos espacios que requerirían tiempo y liderazgo. En otro post hablare de una manera de operativizar este modelo que sería la investigación-acción

Perdón por el rollo pero necesitaba ir terminando la faena. Para los que hayan acabado de leer el texto, mis felicitaciones y agradecimientos.

Abel Novoa

¿SOLUCIÓN DE PROBLEMAS O TOMA DE DECISIONES?

Si la teoría no es una imagen especular de la realidad sino una construcción humana sometida a influencias e intereses (primer escalón de la incertidumbre), la aplicación de la teoría extraida mediante inferencias estadísticas de poblaciones seleccionadas es dificilmente aplicable a los casos individuales (segundo escalón de la incertidumbre) y nuestra capacidad cognitiva para gestionar informción, solucionar problemas o tomar decisiones es claramente insuficiente y está trufada de sesgos y atajos (tercer escalón de la incertidumbre) ¿Qué tenemos pues? Lo de siempre: omnipotencia desvalida

Un texto sobre el tercer escalón de la incertidumbre:

La solución de problemas plantea el razonamiento clínico como una manera de comprobar hipótesis. El trabajo fundacional fue el realizado por Elstein, Shulman, Sprafka, “Medical Problem Solving: an analisys of clinical reasoning”, publicada en 1978. Estos autores demostraron que la solución de problemas diagnósticos difíciles sucede tras generar un número limitado de hipótesis tempranas y utilizarlas para guíar la posterior recogida de información relevante. Cada hipótesis se utilizaría para predecir los hallazgos que deberían estar presentes para aceptar dicha hipótesis como verdadera, siendo el proceso diagnóstico una investigación guiada de estos hallazgos. Los expertos generan hipótesis y un plan diagnóstico de manera temprana siendo su calidad mayor que la de las hipótesis generadas por los novicios. La exactitud del diagnóstico, desde este punto de vista, dependería más de los conocimientos acerca de la materia que de la estrategia utilizada.

Al analizar el comportamiento de expertos en situaciones cotidianas, frecuentemente no realizan explícitamente una comprobación de hipótesis (Elstein, 2002) sino que el diagnóstico es más una cuestión de reconocimiento de patrones y una recuperación automática de información. Este modelo de reconocimiento de patrones o categorización de los casos encajaría mejor en el modelo computacional de funcionamiento de la mente humana (Carrtero, 1997) y enlazaría con la teoría categorizacional de Bruner (1956). La categorización de los casos puede realizarse mediante la asociación con algún caso previamente visto (Brooks et al, 1991) o mediante la construcción de modelos mentales (Rosh et al, 1975). Los expertos reservarían la estrategia hipotético-deductiva para los casos difíciles o poco frecuentes. La controversia existente acerca de los métodos utilizados en el razonamiento clínico, podría resolverse si, como propone Elstein (2002) “reconocieramos que los clínicos abordan la resolución de problemas clínicos de una manera flexible; el método que utilizan dependerán de las características que perciban del problema”. Estas estrategias no garantizan la infalibilidad y, en ocasiones, no están de acursdo con las leyes estadísticas de la inferencia. Los errores pueden venir derivados por no haber generado la hipótesis correcta de manera temprana y la tendencia a confirmar la hipótesis inicial, infraestimacion o infrapercepción de la evidencia, especialmente en los esquemas visuales; mala interpretación de la evidencia (Kassirer et al, 1991; Bordage et al, 1999).

Existe otra manera de interpretar el razonamiento clínico que sería la teoría de la toma de decisiones. Desde el punto de vista de esta teoría, alcanzar un diagnóstico significa dar una opinión con información imperfecta (Hunink M et al, 2001; Sackett et al, 1991). La norma para tomar decisiones en este contexto vendría determinada por el Teorema de Bayes que pone de evidencia que los médicos no utilizan procedimientos formales de toma d decisiones sino informales, también llamados heurísticos, y que la utilización de heurísticos favorece errores sistemáticos, básicamente al señalar la probabilidad pretest de un diagnóstico así como la fuerza de la evidencia disponible.

Abel Novoa (MAbel)

EL JUICIO REFLEXIVO

En una entrada anterior hablábamos de Perry y su teoría de los estadios secuenciales en el desarrollo de las creencias epistemológicas. Hoy quiero contaros las teorías de Kitchener y King (1984) más centradas en lo que llaman juicio reflexivo aplicado a la solución de problemas. Entienden que juicio reflexivo es la capacidad de analizar críticamente las múltiples facetas de un problema, de llegar a una conclusión bien fundada y de justificar la propia respuesta lo más sistemáticamente posible.

Las etapas de juicio que establecieron fueron:

a) Etapa de Juicio Pre-reflexivo: los sujetos no son capaces de pensar que hay problemas para los que no hay ninguna respuesta verdadera; el conocimiento es una copia de la realidad (las creencias se basan en la observación personal ya que existe una correspondencia absoluta entre lo percibido y lo que existe); el conocimiento existe de forma absoluta, concreta y es seguro aunque solo es accesible a los expertos (el exceso de fe en las autoridades omniscientes mina el desarrollo posterior del juicio reflexivo ya que no hay razón para pensar que éste pueda mejorar)

b) Etapa de Juicio Cuasi-Reflexivo: Se caracteriza por la toma de conciencia de que uno no puede conocer con certeza; la incertidumbre como situación habitual en el proceso de conocimiento; la verdad varía de una persona a otra. El conocimiento es inseguro aunque se puede interpretar contextualmente

c) Etapa de Juicio Reflexivo: El conocimiento es construido activamente y debe ser comprendido en su contexto y siempre debe estar abierto a evaluaciones constantes. Dentro de esta etapa destaco dos estadios

1. Criterios de Justificación: El conocimiento se construye de modo personal; es relativo pero justificable sobre la base de argumentos racionales. Los pensadores en este estadio reconocen que hay argumentos mejores y que pueden evaluarse por sus méritos. El proceso básico de evaluar argumentos es invariable (incluso aunque cambie el contexto en que se presentan) y está formado por una serie de principios como el de coherencia o el de la calidad de la argumentación. Estos pensadores son conscientes de la relación recíproca entre el proceso y el producto de la justificación; es decir, las conclusiones a las que se llega están parcialmente determinadas por la argumentación que se utiliza para obtenerlas. Estas personas reconocen que son posibles y deseables múltiples construcciones de un problema.

2. Consolidación y coordinación progresiva de principios generales: El conocimiento se construye; el conocimiento es relativo, aunque hay interpretaciones más ciertas que otras; las creencias se justifican de manera probabilística; Aunque las interpretaciones del conocimiento y la verdad varían en función del contexto, hay interpretaciones más justificables que otras, basándose en las pruebas o en el rigor de la argumentación, en la calidad de la investigación crítica. El conocimiento se construye sobre la base de la indagación personal acerca de la naturaleza de un problema y de las pruebas que conforman o refutan una conclusión provisional. Las creencias se justifican de modo probabilístico, basándose en las pruebas de que se dispone. Se reconoce que lo que se acepta comúnmente como la solución más razonable de un problema puede cambiar más tarde para incorporar argumentos o información previos que no se habían tenido en cuenta.

Las diferentes etapas se distinguen mediante tres criterios:

a) El criterio de seguridad del conocimiento distingue a las personas que se encuentran en la etapa pre-reflexiva porque creen que el conocimiento es seguro y permanente y solo asequible a una selecta minoría de expertos. Las personas que se encuentran en la etapa cuasi-reflexiva consideran, en cambio, que el conocimiento es inseguro, y los que se encuentran en la etapa reflexiva que depende del contexto por lo que hay cosas que pueden saberse provisionalmente pero que esta visión puede cambiar a la luz de nueva información o si se elige un conjunto distinto de criterios de evaluación.

b) El segundo criterio, el que tiene en cuenta el proceso de adquisición del conocimiento y distingue a las personas de la etapa pre-reflexiva porque consideran muy importantes tanto la observación directa como la transmisión de conocimientos que puedan realizar los propios expertos. Las personas situadas en la etapa cuasi-reflexiva se apoyan en procesos personales individuales e idiosincrásicos para adquirir dicho conocimiento. Las personas que se hallan en la etapa reflexiva se apoyan más en procesos consensuados y objetivos, como el debate crítico y la comprobación de hipótesis, sin olvidar la reflexión personal.

d) El tercer criterio es el tipo de pruebas que se emplean para justificar la visión personal del mundo. Quienes se encuentran en la etapa pre-reflexiva tienden a decir que las pruebas son evidentes o citar a la autoridad; las que están en la cuasi-reflexiva se basan fundamentalmente en pruebas que les valen a ellos, individuales o idiosincrásicas; las de la etapa reflexiva se basarían en pruebas consensuadas

Es interesante observar como las personas con un estilo de pensamiento más sofisticado coinciden en sus planteamientos con las conclusiones de la investigación epistemológica contemporánea.

Seguimos pendientes de contestar a la pregunta ¿Y cómo poder desarrollar un pensamiento reflexivo? ¿Se aprende? ¿Se nace con él? Se admiten opiniones

LA IDEOLOGÍA DE LA OBSERVACIÓN

En medicina, uno de los postulados del paradigma médico actual sería la existencia de entidades a las que hemos denominado enfermedades. Una vez aceptado este postulado, el trabajo de la ciencia médica se encamina a describir tales entidades y establecer sus causas. Las entidades nosológicas se convierten en nuestros compartimentos conceptuales, dentro de los cuales intentamos acoplar el fenómeno natural de la enfermedad. Si digo que este paciente tiene una angina de pecho solo puedo decirlo a condición de tener una idea previa de lo que es un ángor. Observar, es estructurar un modelo teórico. Cuando observo algo siempre tengo que describirlo, para lo cual debo utilizar una serie de nociones que ya tenía antes, referidas a una representación teórica, normalmente implícita.

La observación nunca es enteramente pasiva ya que está influida por factores como “mis teorias aceptadas previamente sobre la organización de la realidad” (mis paradigmas) o el contexto (nuestro entorno nos condiciona, influye en nuestro modo de mirar). Es decir, la observación es más bien una organización de la visión. Solo veré las cosas en la medida en que éstas se correspondan con un “cierto interés”; eliminaré de mi visión elementos que no forman parte de lo que observo, por que no son significativos o relevantes. La noción de observación “completa”, por tanto, no tiene sentido, ya que observar es siempre seleccionar y estructurar y, por lo tanto, abandonar lo que no se considera.

Cuando el médico se informa a través de la exploración física o mediante pruebas complementarias, no recibe esta información como una entidad exterior sino que está interpretando el mundo desde un universo común de lenguaje médico. Para observar siempre referimos lo que vemos a nociones previas. Una observación es una interpretación: es integrar determinada visión en la representación teórica que nos hacemos de la realidad. Esta construcción nunca es individual sino social, aparece en un contexto determinado, está socialmente institucionalizada

Lo que da a la observación una impresión de inmediatez es que no se cuestionan las teorías que sirven de base para la interpretación. Cuando palpo una hepatomegalia no cuestiono mi concepto de hepatomegalia porque entonces ya no tendré la sensación de observar sino de teorizar. Una observación será, por tanto, una manera de mirar el mundo, integrándolo en una visión teórica antigua y aceptada. Esa ausencia de elemento teórico nuevo es lo que produce el efecto “convencional” o “cultural” de observación directa de un objeto. Una observación no nforma de algo real en sí sino que es una descripción útil para un proyecto

Si las observaciones contienen siempre elementos de interpretación y de teoría, mal podríamos decir que la observación de la realidad es el “punto de partida indiscutible de la ciencia”. Las proposiciones empíricas que solo cuentan “lo que vemos” y que serían la base fundamental de todo conocimiento científico, son ya en parte proposiciones teóricas. La imagen del trabajo científico de acuerdo con el cual empezaríamos por recoger observaciones que expresaríamos con proposiciones empíricas indiscutibles en las que, seguidamente, trataríamos de encontrar proposiciones teóricas explicativas, es pura imagen de ficción. Lo que parece ocurrir es que en la práctica científica, en determinado momento, se consideran hechos empíricos ciertos elementos de una descripción, de acuerdo con el paradigma aceptado. Esos hechos empíricos no se cuestionan de momento.

Los objetos, por tanto, no están dados en sí, independientemente de todo contexto cultural. Sin embargo, no son construcciones subjetivas, en el sentido corriente de la palabra, es decir, individuales, sino que gracias a una manera común de verlos y describirlos, los objetos son objetos. No se puede describir el mundo según mi subjetividad, tengo que integrarme en algo más grande, más amplio, una institución social, es decir, una visión organizada admitida comunitariamente. En este caso, los médicos al observar la realidad y encontrar hechos, los incorporaríamos a una visión aceptada por la comunidad médica, es decir, la realidad clínica es objetiva en la medida en que es intersubjetiva.

No es nuestra finalidad negar la importancia de la objetividad sino que se trataría de tomar distancia del modelo artificial según el cual sería un solo individuo quien observaría objetiva e independientemente de cualquier contexto, de un modo absoluto, las cosas como son. Se trata de ofrecer un modelo, según el cual, la observación es una construcción social relativa a una cultura y a sus proyectos. "La objetividad de la ciencia no se basaría, contrariamente a lo que pensamos convencionalmente, en el espíritu de imparcialidad que creemos encontrar entre los hombres de ciencia, entre nuestros médicos, sino, sencillamente, en el carácter público y competitivo de la empresa científica" (POPPER, 1962).

Entonces, ¿Qué es lo objetivamente observable? Hay algo que hiere al sentido común cuando decimos que una célula vista al microscopio por un patólogo es un modelo teórico: para él la célula existe realmente. En efecto, una visión espontanea afirmaría que la célula existe realmente, pero en cuanto superamos cierta ingenuidad nos damos cuenta de que la célula no se manifiesta sencillamente por el microspcopio. Si fuera así habría que plantearse por qué los estudiantes preguntan con tanta frecuencia a sus profesores “¿Cómo hay que mirar para ver la célula?” Ciertamente, para ver la célula hay que mirar con una "rejilla de interpretación" que no siempre es evidente. Solo se han visto las células en el momento en que, de acuerdo con un estado de las interpretaciones teóricas, resultaba interesante considerar al mundo de esa manera. La célula no es una noción absoluta sino un artefacto, es decir, realizaciones del arte o la ingeniosidad humana.

Existe una ideología de la inmediatez científica. Existe una resistencia, a pesar de la contundencia de los análisis, a abandonar la idea de que observar es situarse pasivamente frente al mundo tal y como es. Enmascarando el carácter construido de toda realidad, persiste la imagen de la objetividad absoluta, independiente de todo proyecto humano. Es una forma de absolutizar la visión científica. En medicina, esta difuminación desemboca en una determinación de la acción que parecerá condicionada científicamente, protocolizada, estandarizada, objetivada. Y no. La observación puede llevar implícita mucha ideología.

Abel Novoa