martes, 15 de febrero de 2011

MINDFUL PRACTICE


El jueves pasado tenía que dar un Curso en la UMU sobre aspectos éticos de la relación entre médicos e industria farmacéutica. Ya casi no me llaman para dar cursos de bioética porque últimamente siempre digo que no. Hace 15 años todavía tenían su gracia pero tras estos años “predicando” tengo claro que la bioética no se enseña. Pero con éste curso me pillaron blandito y me pidieron que hablara del tema que estoy estudiando últimamente. Claro, yo me preparé la clase (que es lo que más me gusta) y resignadamente me presenté en el espectacular edifico donde se celebraba el espectacular seminario “Ética y humanismo”, el Centro Social Universitario del Campus de Espinardo.

“Hooolabuenasssches”, que es mi infalible saludo para demostrar seguridad. La señora se me queda mirando por encima de sus gafitas, en la ventanilla del garito de la entrada “¿Dónde va?”. –Pues al curso.. –“¿Al qué? “. En efecto. El curso había sido suspendido por falta de gente (y de ética; bueno, de estética) hace ya unas semanas pero uno, no es adivino. Última vez que digo que sí. Seguro. Sin embargo, la preparación de la clase me ha permitido reflexionar sobre esta pregunta ¿Desde qué posición podemos hablar con unos compañeros sanitarios sobre las evidencias que demuestran nuestra connivencia y colaboración con las estrategias comerciales de la industria farmacéutica (mercantilización) o con aquéllas que buscan generar una sociedad hiper-demandante e hiper-dependiente de la atención sanitaria (medicalización)? Claro, en un curso de bioética, la respuesta debería ser: desde la ética ¿no? Pues no lo tengo tan claro.
La posición ética no es una buena posición para intentar responder a esta pregunta. Porque un compañero que receta un determinado medicamento “me too” (innovación terapéutica no relevante; cualquier ARAII, por ejemplo), recomendado por un agradable “representante”, al que conoce desde hace años y con el que coincide en la academia de inglés de los nenes y que cada año le paga el Congreso de la especialidad, que además es un “me too” que funciona estupendamente y que, posiblemente, utilizaría igual aunque no lo invitaran a los Congresos ¿Está siendo poco ético? Tampoco un compañero que acepta que sus pacientes se realicen la densitometría de calcáneo, ofrecida “generosamente” por una casa comercial, para saber si tienen osteoporosis, ysaldráquesí, y después le prescribe un bifosfonato está siendo poco ético. Ni otro que cita todos los años a una señora para revisar “en el hospital” unas varices que se empeñan en seguir igual. Ese compañero tampoco está siendo poco ético; de hecho, para la señora a la que revisan este compañero es un profesional virtuoso.
¿Dónde está el problema? El problema puede ser ético en algunos casos: existen médicos corruptos como existen fontaneros corruptos. Compañeros que deliberadamente prescriben uno u otro medicamento, o le cambian el antihipertensivo o el antidiabético oral cada tres meses al paciente teniendo en cuenta sus “relaciones” con los laboratorios; o el compañero especialista que cita deliberadamente sucesivas “facilonas” para tener consultas llenas. Estos casos no son la mayoría, aunque existen, y no son difíciles de detectar. Pero una reflexión de este tipo ni mucho menos podría generalizarse y, por tanto, no nos vale para plantear la reflexión con vistas a generar cambios. Es una posición que genera, mayoritariamente, estrategias defensivas, nada movilizadoras.
En otros muchos casos existe simplemente una falta de conocimiento por parte del profesional. Sin duda la falta de conocimiento actualizado tiene una vertiente ética, pero admitamos que la ingente cantidad de información clínica en forma de guías de práctica, protocolos, meta-análisis, revisiones sistemáticas, recomendaciones de expertos, publicidad, etc… hace cada vez más difícil separar el grano de la paja e incluso, el médico con mejores intenciones puede no estar completamente actualizado en un determinado tema o simplemente haber consultado documentación “seria” pero sesgada. Siguiendo con nuestros ejemplos, nuestro compañero puede desconocer las revisiones sistemáticas que no encuentran diferencias importantes entre los IECAs y los ARAII, excepto en su precio, o la inutilidad de una densitometría de calcáneo por su alta sensibilidad pero baja especificidad. Esta falta de conocimiento actualizado ¿denota una falta de ética profesional? Supongo que depende del "tamaño del agujero". Sí creo, seguro, que la falta de conocimiento actualizado es un problema pero no solo ni principalmente del médico sino que lo es del sistema de salud, la organización, que no provee adecuadamente a sus profesionales de herramientas de apoyo a la toma de decisiones o información/formación continuada dirigida o focalizada en las áreas de mayor deficiencia de conocimiento.
Por tanto, sin duda, existen casos en los que la colaboración del médico con estrategias mercantilistas y medicalizadoras se debe a una falta de ética (las menos) o a una falta de conocimiento (las más), pero, desde mi punto de vista, el problema que subyace en la mayoría de los profesionales sanitarios y que, quizá, puede servirnos para generar reflexión movilizadora, es, en realidad, intelectual. No hablo de falta de inteligencia. Ni siquiera hablo ahora de de falta de formación. No. Hablo de falta de profundidad en el pensamiento. Hablo de una incapacidad cognitiva para llevar a cabo un pensamiento reflexivo que permita a estos compañeros analizar y criticar sus prácticas más allá de lo evidente; más allá de lo epidérmico; más allá del oficio.

Pero ¿qué es esto del pensamiento reflexivo? Bueno el pensamiento reflexivo, creo, es la característica definitoria más importante de la actuación profesional. De cualquier profesional. La diferencia entre un oficio y una profesión es que él que ejerce un oficio está centrado en el dominio de los saberes técnicos que tiene que utilizar en la práctica (racionalidad técnica). El profesional, además de los saberes técnicos, tiene que construir una autonomía y un criterio profesional, que es algo más que tener conocimientos de medicina o enfermería. Esta construcción de un criterio profesional ha sido llamado también "encuadre" que, referido a la solución de problemas clínicos, sería el proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos, es decir, construimos el contexto o el marco en el cual desarrollaremos nuestras habilidades técnicas.
Por desgracia para nuestra mentalidad positivista-cientificista, el proceso de encuadramiento no es un proceso técnico, no es dependiente de nuestro conocimiento “científico”, no viene dado técnicamente. En realidad, cuando encuadramos una situación, muchas veces, estamos más cerca de lo intuitivo o de lo emocional que de lo racional. Cuando encuadramos una situación seleccionamos qué vamos a considerar como elementos relevantes, cuáles van a ser los límites de nuestra atención sobre ellos e imponemos una coherencia que nos permita decir qué está mal y en qué dirección se debe reorientar la situación. El profesional es ejecutor y, a la vez, creador: aísla el problema, lo plantea, lo concibe, elabora una solución y asegura su aplicación. La competencia profesional podría entenderse desde este punto de vista como la capacidad de gestionar el desajuste entre el trabajo prescrito (normas y protocolos) y el trabajo real (complejo, singular, irrepetible), en el que las prescripciones fallan o no se ajustan a la realidad En los oficios, la parte prescriptible representa una proporción mayor de la actividad que en las profesiones.


Perrenoud, un pedagogo francés, hablando del oficio de enseñar, que es tan parecido al nuestro, escribía en el año 2004: “En teoría los profesionales son quienes mejor pueden saber lo que tienen que hacer de la mejor manera posible. En la práctica cotidiana no todos están constantemente a la altura de esta exigencia y de la confianza recibida. El grado de profesionalización de un oficio no es un certificado de calidad entregado sin examen a todos aquellos que lo ejercen. Es más bien una característica colectiva, el estado histórico de una práctica que reconoce a los profesionales una autonomía, fundada en una confianza en sus competencias y en su capacidad reflexiva”
¿Estamos los profesionales sanitarios, especialmente en estos días, a la altura de estas exigencias o es posible que si seguimos en esta encrucijada puede que la sociedad comience a quitarnos parte de la confianza que nos ha otorgado?

En realidad, el profesional se la juega en su capacidad de trascender su mera actividad técnica y enmarcarla en un contexto mayor que le permita darle un significado a su tarea. Técnicamente, prescribir ARAII puede se irreprochable, pero contextualizarlo en la necesidad de utilizar los medicamentos más eficientes porque con mis decisiones cotidianas contribuyo a la sostenibilidad del sistema sanitario público forma parte de un proceso reflexivo que constituye el núcleo duro del profesionalismo. De igual modo, no encuadrar la petición de una densitometría de talón ofertada por una casa comercial en una estrategia de medicalización, habla de un proceso de toma de decisiones superficial. Nuestro cirujano que cita a la señora con varices cada año para una revisión tampoco parece trascender la mera decisión técnica y enmarcarla en un gesto que genera dependencia de la paciente de la atención especializada (“éstos sí saben”), deslegitima a su médico de cabecera y produce actividad profesional simplemente ineficiente.
Perrenoud es un gran crítico de este profesionalismo contemporáneo superficial que pretende legitimarse solo desde lo científico y lo técnico: “Buena parte de los profesionales hacen evolucionar su práctica, desde un punto de vista muy egocéntrico, hasta que hallan en ésta su felicidad o, por lo menos, un mínimo de equilibrio.. Inmediatamente conectan el piloto automático” En efecto. Es frecuente encontrar a profesionales sanitarios que no aspiran a ejercer realmente una profesión: prefieren funcionar respetando un “protocolo”, o los procedimientos prescritos, alcanzado un cómodo equilibrio en su práctica. Un equilibrio en el que todo va a favor para que sea confortable: las demandas de los ciudadanos consumidores de salud, los intereses de la industria, la negligencia de los gestores públicos, los intereses corporativistas de la profesión, etc.
Existe cada vez más un desfase entre las estructuras (la organización de la asistencia, la distribución de los presupuestos, las condiciones del desempeño profesional, los intereses de la industria, la organización del conocimiento por especialidades, la sociedad medicalizada..), los fines de la profesión y las necesidades de los usuarios y pacientes. Frente a estos problemas o desfases, los profesionales están bastante solos (son ese tercer sector al que aludía en otra entrada; un sector que se encuentra entre el gubernamental y el de los intereses privados) y pueden optar por renunciar o por ejercer su responsabilidad cívica y ética. El profesional no se enfrenta a estos problemas con un catecismo: la postura y las competencias reflexivas no garantizan nada, pero ayudan a analizar, crear elecciones y asumirlas. La falta de autocrítica profesional en estos últimos meses en relación con la búsqueda responsable de salidas a la crisis económica o en relación con el gasto “inútil” farmacéutico son ejemplos de falta angustiante de pensamiento reflexivo entre los profesionales sanitarios. Quizá si adoptásemos una relación activa más que “plañidera” con respecto a la complejidad, podríamos generar, quizá, un sentimiento de coherencia y control sobre los acontecimientos y no sentirnos desbordados como nos pasa a menudo cuando perdemos la ambición intelectual de darle un sentido profundo a nuestra actividad.
Junto con la política (dirección) y la enseñanza, la asistencia sanitaria es uno de los oficios imposibles para Freud. En estos oficios, el fracaso es un resultado que no puede nunca excluirse; en ocasiones es el más frecuente. Vamos forzosamente de esperanzas a desilusiones ¿Cómo salvaguardarse de los efectos devastadores de esta alternancia? No lo sé. Pero sí sé que no podemos renunciar de antemano al éxito para protegernos definitivamente de las decepciones. Entre el cinismo protector y la fe sin límites existen otras posturas.
Y acabo con Perrenoud: “Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos, percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces, más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y comprender por qué no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a la condición humana”
Y no me resisto a otra cita del autor: “La práctica reflexiva no nos dirige específicamente a aclarar un error estrictamente técnico, sino más bien, una postura inadecuada, un prejuicio sin fundamento, una indiferencia o una imprudencia, una impaciencia excesiva, una angustia paralizante, un optimismo o un pesimismo exagerados, un abuso de poder, una indiscreción injustificada, una falta de tolerancia o injusticia, un fallo de anticipación o de perspicacia, un exceso o falta de confianza, un conflicto de interés..; en definitiva, actitudes y prácticas relacionadas con los pacientes, el saber, el trabajo, la organización, etc”
Y por último, recomendar el fantástico artículo del JAMA de 1999 del médico de familia Ronald Epstein, tan cercano a España, Mindful Practice, del que he extraído el título de este tan desmesurado como confuso post.
Pido perdón.

Abel Novoa

12 comentarios:

Anónimo dijo...

Muy interesante y largo el post, no estamos dispuestos a leer tanto texto. Queremos una frase, tipo refrán y si puede ser pareado, o en su defecto un párrafo. Así nos lo aprenderemos bien y lo comentaremos en las reuniones de conocidos. Es para meter entre las conversaciones del tabaco, el tráfico, los vinos y lo dura que es la vida para el funcionario. Malos tiempos para la reflexión Novoa. Gracias (en serio) por leer y hacer que los libros estén vivos.

Roberto Sánchez dijo...

Excelente texto. Valiente y profundo. La realidad es compleja y se debe abordar desde pensamientos complejos. Desde pensamientos objetivos y bibliográficos pero también desde aspectos vivenciales y cotidianos. La gente no sabe lo que le pasa por la cabeza al médico de familia antes de tomar una decisión. Recuperar el prestigio de nuestra profesión pasa por enseñarlo un poco, para que la sociedad pueda valorarlo, sin ánimo de deslumbrar. Un saludo artista.

Carmen Martínez dijo...

Muy interesante reflexión.
Triste consuelo,pero en los últimos congresos de Bioética he propuesto temas como la medicalización, disease mongering...etc, y tampoco ha interesado.
Os envío el enlace a este artº,en ese espectro de pensamiento ("Limitación del esfuerzo diagnóstico), gestado precisamente en el congreso de Murcia.Si os interesa, podeis leer aqui http://dl.dropbox.com/u/5210397/jme.2010.036822.full.pdf


Carmen Martínez
Pediatra

Pepe Martinez dijo...

Me parece una magnífica aportación a la comprensión del fenómeno de la variabilidad diagnóstica y terapéutica.
Me has convencido, porque has expresado en los términos apropiados las dudas que muchos teníamos sobre que el problema se explicara bajo principios éticos. La hipótesis de la falta del "pensamiento reflexivo" es mucho más universal e interpretativa.
El problema reside en cómo actuar. ¿Cómo se puede gestionar la falta de capacidad crítica en los profesionales?
¡Qué buen diagnóstico, pero qué difícil el tratamiento!

Bernardino Oliva Fanlo dijo...

Dice Raymond Chandler en El largo adiós (y veo que a Carmen también le gustará): "En cada ciudad, en cada una de ellas, hay doctores; algunos son médicos auténticos y otros son simples practicantes que tienen licencia para cortar callos o para saltar arriba y abajo de la espina dorsal del paciente. De los médicos verdaderos, algunos están en situación floreciente y otros son pobres, algunos poseen ética y otros no están seguros de poder permitírsela"

Mabel dijo...

Magnífico y necesario artículo Carmen. Gracias por el comentario y la referencia.

A mi habitual comentarista Anonimo, "no te desanimes".

Gracias Roberto. Es verdad que hemos de verbalizar más estas dificultades, ante los pacientes , sobre todo, entre nosotros (¿volvemos a los grupos Balint?)

Querido Pepe, el momento ético no desaparece sino que adopta, en el proceso de encuadre, la forma de ética cívica más que profesional

Deliciosa cita Bernardino. Gracias

Abel Novoa

Mª Dolores Calderó dijo...

Acabo de leer el artículo a través del Boletin No Gracias, y me ha parecido excelente y llenado de satisfaccion leer estos pensamientos con los que estoy totalmente de acuerdo. Me parece que hoy es momento de hablar de esta realidad para mejorarla, entre profesionales reflexivos y que nos creamos que se puede hacer mucho. Creo que deberian haber foros donde pudieramos abordar estos temas y hacerlo en grupo para no caer en el desanimo y sentir que hay profesionales comprometidos

guillermo dijo...

Fantástico post y no confuso, sino extremadamente dinámico, tanto que obliga a ir, volver, pendular entre párrafos, hacer de cuenta que la mayoría de las cosas no nos pasan (al menos por el costado) para poder enfriar el cerebro y seguir intentando el análisis. Creo que el principal enemigo de la reflexión en cualquier orden de la vida es la desaprensión que suelo llamar (perdón si hay plagio involuntario), el 8° pecado capital. Con profesionales desaprensivos, la reflexión tiene demasiadas barreras de entrada.

Gracias por abrir la mente

Guillermo (en mi blog, www.baleromedico.wordpress.com, con mucho menos vuelo tal vez y recién empezando, veo que sintonizamos frecuencias próximas, soy internista sin actividad privada en Salta, Argentina)

Mabel dijo...

Gracias por tu comentario Guillermo..
Duro sitio para ser médico de la sanidad pública
Ánimo
Me pasaré por tu blog
Abel Novoa

Salvador Casado dijo...

el fondo del asunto es tocar bien. ser un maestro con el instrumento musical o un chapucero que desafina.

ser un funcionario con una ética de mínimos o un virtuoso sin techo.


y lo que duele es reconocer que la chapuza envilece, quema, deshumaniza.

sólo los que disfrutan en su consulta, trascienden los límites del sistema, la burocracia, la presión, el horror.

y es posible afinar, es posible acompañar al paciente hasta dónde nos lleve.

es posible llegar a ser un médico, que no todos lo son.

sigamos la estela, caminamos sobre el mar.

Mabel dijo...

Magnífico comentario Salvador.. Muchas gracias por dejar estas palabras en nuestro espacio.. un lujo
Abel Novoa

Moncho Veras dijo...

El comentario del blog es una reflexión útil, creo que muy útil.
No sé si no es útil dar cursos de bioética, quizás sea racional a nivel personal, pero tampoco es una estrategia movilizadora (no darlos).
Ultimamente escucho una frase de modo reiterativo, quizás real, quizás sea alcanzar los cincuenta, pero demoledora para el sistema: los que hay están perdidos (médicos del Sistema), hay que 'predicar' en la Universidad, a los que aún no son médicos. Tampoco esta frase es movilizadora. Es medio real pero no es útil para un cambio.
Me apunto a 1) pedir a la organización que alguna vez se responsabilice de este problema (de falta de profesionalidad, tal como se entinde en el comentario del blog) 2) dar valor colectivo a la práctica reflexiva (situación que puede ser dura a nivel personal) 3) trabajar la práctica reflexiva con los, más bien las, MIR y con el entorno inmediato.
Un saludo
Moncho Veras