sábado, 12 de marzo de 2011

EL DURO CAMINO HASTA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Hablábamos el otro día del pensamiento especulativo médico, esa manera de razonar basada en la experiencia individual y el razonamiento deductivo, sustentada en artefactos cognitivos tan poco fiables como la analogía y que fue preponderante en la academia médica hasta hace menos de 100 años. Este paradigma racional-especulativo impidió durante dos siglos que las nuevas herramientas del método científico, puesto a punto por Newton, pudieran aplicarse a la generación de conocimiento válido en medicina. Esta anomalía epistemológica primera (hay una segunda) se debió, en gran medida, a la importancia que el humanismo tenía en la práctica clínica. El humanismo ilustrado médico prohibía la experimentación con seres humanos (solo admitía aquélla que se desarrollaba per accidents) y rechazaba visceralmente que pudieran extraerse conclusiones aplicables a los pacientes individuales a través del estudio, mediante las leyes de la probabilidad y la estadística, de grandes poblaciones. Este humanismo médico se encarnaba en un médico-chamán, poseedor de un poder espiritual e intelectual (“una facultad privativa”) que le permitía llegar a conocer la causa de las dolencias, su pronóstico y su tratamiento de una manera más cercana al artista o al sacerdote (intuición, emoción, comprensión, empatía…) que al científico.





Las escuelas médicas experimentales de finales del siglo XIX, la fisiológica y la bacteriológica, rechazaban, por causas distintas a la escuela humanista, la posibilidad de conocimiento objetivo en la práctica clínica. Claude Bernard estaba en contra del empirismo clínico que se desarrollaba en los hospitales franceses porque solamente el enfoque de la fisiología experimental de los laboratorios garantizaba el control de las condiciones que influyen en un determinado proceso: “Considero los hospitales tan solo como la puerta de entrada a la medicina científica; son el primer campo de observación en el que penetra un médico, pero no deja de ser cierto que el verdadero santuario de la ciencia médica es el laboratorio”. Bien es verdad, que Bernard se encontraba todavía más alejado de la corriente humanista especulativa: “Es necesario abandonar todas las pretensiones de que el médico ha sido un artista. Son ideas falsas que solo sirven para animar, como he dicho, la pereza, la ignorancia y la charlatanería. La medicina es una ciencia y no es un arte. El médico debiera aspirar a convertirse en científico, y es solamente debido a la ignorancia… que haya que resignarse al empirismo de manera transitoria”.

En cualquier caso, tanto humanistas especulativos como deterministas experimentales, rechazaban la inferencia probabilística, en el fondo, por razones semejantes: la defensa por parte del estamento profesional de una especial y privativa cualificación del médico para interpretar las observaciones clínicas o los datos fisiológicos y poder extraer conclusiones (la perspectiva médica): todo recurso a reglas formales y cuantitativamente objetivas que pudieran significar control público de la actividad clínica conllevaba el riesgo de poner en entredicho su autoridad exclusiva y legitimidad profesional. Puro corporativismo.



El impulso inicial protagonizado por los médicos empiristas franceses con la oposición de humanistas y experimentalistas necesitó, sin embargo, de una clase médica menos metafísica, más pragmática y quizá, más democrática: la británica. Francis Galton, Karl Pearson y, sobre todo, Pearl y Greenwood (en la foto) pelearon duramente contra la perspectiva médica oscurantista-corporativista y defendieron la necesidad de trabajo cooperativo entre investigadores experimentales básicos, clínicos y el médico especialista en estadística. Pearson escribiría en una carta a Greenwood: “Lo que actualmente sirve como prueba en medicina no merece el nombre de razonamiento científico” y más tarde ya en 1911, en Biometrika: “¡Por favor, pongan las estadísticas sobre la mesa! Puedo estar plenamente equivocado pero, de todos modos, las pruebas en las que se basan mis conclusiones se aportan aquí para ser criticadas y enmendadas”. En 1909, Greenwood dirigió la primera Unidad de Bioestadística en el Lister Institute for Preventive Medicine y desde esta atalaya profesional publicó un importante artículo en The Lancet, On Methods of Research Available in the Study of Medical Problem en el que criticaba definitivamente esta “la perspectiva médica”: “la afirmación de un médico experto de que tan solo él es competente para decidir qué es lo que sus experimentos prueban no resulta meramente acientífica sino incluso anticientífica… la esencia de la ciencia consiste en revelar los datos sobre los que está basada una conclusión y los métodos mediante los cuales se han obtenido” Es la primera vez que el argumento de la transparencia y la publicidad hacía su aparición en el debate científico médico. Estamos hablando de 1913. Antes de ayer.


Pearl y Greenwood desarrollaron la epidemiología experimental (estudio de la presentación de una enfermedad en una población, utilizando luego los métodos de la correlación estadística para determinar el efecto de determinados factores como edad, sexo, peso, etc.. en la evolución o diseminación de la misma) y pusieron las bases de la moderna investigación clínica controlada. Sería Austin Bradford Hill, uno de los protegidos de Greenwood y autor del primer libro de texto de bioestadística para médicos, Principles of Medical Statatistics (1937) quien diseñara el primer ensayo clínico aleatorizado con el fin de estudiar el efecto de la estreptomicina para la tuberculosis y que fue realizado en 1946. Hill, un bioestadístico, gracias a la apuesta institucional del Medical Rereach Council dirige el primer ensayo clínico de la historia. Se había conseguido aunar la tradición clínica, la experimental y la bioestadística para generar el modelo de investigación canónico que desterraba el pensamiento especulativo y el mero empirismo al menos en el desarrollo de nuevos fármacos. El viejo sueño de Laplace, Louis, Gavarret y Greenwood se había hecho realidad.

¡Qué duro! Cuando critiquemos en entradas sucesivas el actual paradigma cientificista médico no debemos olvidar este legado. La lucha por una clínica capaz de dar razones públicas de sus decisiones es una lucha democrática y, por tanto, luminosa. No debemos caer en las tentaciones del oscurantismo especulativo en nombre de la postmodernidad.
En este equilibrio se encuentra la excelencia.
Y este equilibrio, como veremos, es ciertamete inestable.
Abel Novoa (MAbel)

2 comentarios:

Pepe Momia dijo...

Algunas apostillas:

http://www.letraslibres.com/index.php?art=15331&rev=2

http://www.letraslibres.com/index.php?art=15330&rev=2

Mabel dijo...

Buenos textos pardiez. Gracias my friend