sábado, 5 de marzo de 2011

MEMES Y PENSAMIENTO ESPECULATIVO



Es interesante como a veces confluyen los temas. Comenzamos a hablar de pensamiento crítico o reflexivo, destacándolo como el elemento distintivo de la actividad verdaderamente profesional, cuando buscábamos un lugar desde el que generar y estimular cambios en una clase profesional, en general, escasamente autocrítica, empapada de una ideología cientificista (aunque no solo como veremos más adelante) que está favoreciendo posiciones autistas y autorreferenciales, cuando no irresponsables, en relación con los problemas socio-político-sanitarios más acuciantes. Algunos, especialmente relevantes como el papel del profesional ante el peligroso, inútil e insostenible gasto farmacéutico; su pérdida progresiva de independencia respecto a los meros intereses comerciales e incluso su rol activo en la medicalización de la salud. Me ha encantado la entrada en otro blog analizando lo mismo desde una perspectiva más psicológica.

Pepe Martínez, en el estupendo espacio del Centro de Salud de La Flota, destacaba también recientemente su agradable sorpresa al encontrar en el preámbulo del borrador del Real Decreto de Troncalidad, entre los objetivos de la formación médica especializada, el desarrollo del pensamiento crítico. He indagado en el Ministerio, con los contactos que todavía mantengo de mi etapa de Director General de Calidad, Formación e Investigación, de dónde venía esa aportación al borrador de la Ley, porque recuerdo haberla trabajado mucho durante los dos años y medio que estuve en la Consejería. Pues bien, mi sorpresa ha sido mayúscula cuando me dijeron que ésta es una aportación de la Región de Murcia, a través del técnico que nombré para que nos representara en las deliberaciones que concluyeron en el borrador presentado. El nombre de ese técnico es Francés Molina, médico de familia con una larga trayectoria en distintos ámbitos relacionados con la formación médica al que desde aquí quiero agradecer y reconocer por su trabajo siempre prudente en las formas pero nunca complaciente en sus objetivos. Gracias Francés por esa y muchas otras aportaciones. Creo que es un lujo de esta Región que sigas trabajando en este ámbito. Seguro que nos irá bien.


En esa entrada, Pepe Martínez se preguntaba cómo formar el pensamiento crítico de los profesionales. Daré mi opinión al respecto. Advierto que no va a ser fácil simplificarlo y que antes tenemos que viajar hasta el siglo XVII y la Revolución Francesa para encontrar los orígenes de nuestros memes epistemológicos especulativos y cientificistas. Un meme es una unidad teórica de información cultural transmisible de un individuo a otro. La epistemología, es la rama de la filosofía que se ocupa del conocimiento, de su adquisición, creación y justificación. Pues bien, la tesis es que los profesionales sanitarios del siglo XXI hemos heredado dos concepciones epistemológicas antagónicas que influyen poderosamente en nuestra manera de pensar y que hemos integrado en nuestra práctica clínica de una manera peligrosamente inconsciente.




La ciencia moderna es uno de los mayores logros del ser humano pero, en sus orígenes, necesitó de la simplificación para poder desarrollarse. Bacon, mientras Galileo forjaba la nueva práctica científica, proclamaba en Inglaterra el nacimiento de una nueva era en que la ciencia natural traería al hombre su redención material. El método tenía que ser fundamentalmente empírico: la verdadera base del conocimiento era el mundo natural y la información que éste suministraba a través de los sentidos. Para Bacon, el pensamiento del hombre tenía que liberarse de supercheherías metafísicas y religiosas, de supuestas causas finales (Aristóteles) o de esencias divinas inteligibles (Platón); eso era oscurecer la auténtica comprensión que el hombre podía alcanzar de la naturaleza sobre la sólida base del contacto experimental directo y el razonamiento inductivo a partir de particulares.





Por su parte, el joven Descartes, imbuido del racionalismo crítico de su formación jesuítica, vivía con particular intensidad la continua pérdida de pertinencia de la revelación religiosa para la comprensión del mundo empírico y, como era un hombre de fe, se lanzó en busca de una base irrefutable de conocimiento seguro. Descartes empleó la distinción de Galileo entre las propiedades primeras de los objetos, cuantificables, y las propiedades secundarias, más subjetivas. Al tratar de entender el mundo, el científico debía prestar atención únicamente a las cualidades más objetivas, aquéllas que podían percibirse clara y distintamente y analizarse en términos cuantitativos: extensión, forma, número, duración, peso, posición, etc. Así, estableció su radical separación entre ego cogitans y res extensa, necesaria en ese momento como camino para poder emancipar el mundo material de su larga asociación con las creencias religiosas, de modo que la ciencia quedaba en libertad de desarrollar su análisis del mundo en términos no contaminados por cualidades espirituales o humanas, y sin la limitación del dogma teológico. Bacon y Descartes proclamaron las bases epistemológicas del pensamiento moderno y establecieron los cimientos del método científico que Newton puso a punto a partir del uso sistemático del empirismo inductivo (Bacon) y el racionalismo matemático deductivo (Descartes).



Sin embargo, ese nuevo paradigma científico no llegó a la medicina hasta dos siglos más tarde y con muchas dificultades. En el año 1794, en la etapa de la Revolución Francesa conocida como Termidor, cuando la burguesía entiende que no es posible ni prudente mantener indefinidamente posiciones extremas y violentas y “acaban” con Robespierre, es cuando se sitúa la frontera entre la nueva y la vieja medicina; en este lapso se gesta la “moderna escuela de la observación médica”. En esta época, los avances alcanzados en el campo de las Ciencias de la Naturaleza contrastaban vivamente con los parcos logros de la ciencia médica. Es entonces, en este contexto revolucionario, cuando, en Francia, algunos médicos sienten la necesidad de pensar seriamente en los principios que sustentan la medicina, sus métodos y el grado de certidumbre que, como ocurría en otras esferas del saber, era razonable alcanzar en los juicios clínicos. Para ello había que recurrir al pensamiento matemático y, en concreto, a la estadística. Laplace fue el teórico inspirador. Decía: si queremos que la inducción y la analogía, los principales medios para conocer la verdad, sirvan, hemos de utilizar las leyes de las probabilidades, y en pocas ciencias como en medicina es tan necesario hacerlo. ¡Anatema!



Pierre Charles Alexander Louis (1787-1872) es uno de los abuelos de la MBE. Practicó medicina en el contexto de los grandes e innovadores hospitales parisinos creados en esta época donde la formación del médico se basaba en la exploración física y su combinación con la anatomía patológica. Animado por el éxito de la obra de Laplace, Louis defendió que el médico podía convertirse en científico sin dejar la clínica a través de su método basado en la observación cuidadosa, la conservación sistemática de las anotaciones, el análisis riguroso de múltiples casos, la elaboración prudente de generalizaciones, la verificación mediante autopsias y la terapéutica basada en el poder curativo de la naturaleza. Louis aplicó su metodología al estudio de la fiebre tifoidea y fue el primer gran crítico de la flebotomía, en ese momento defendida fervientemente por Victor Broussais, médico jefe del Hospital Militar y de la Facultad de Medicina de Paris, quien mediante su tratado “Estudio de la doctrina médica habitualmente aceptada” le había dado rango de práctica científica mediante razonamientos especulativos que denominó pomposamente “doctrina de la medicina fisiológica”.


La mayoría de la clase médica de aquel tiempo se defendió de manera inusitadamente virulenta contra esta intromisión del pensamiento matemático en su disciplina: “la medicina no puede reducirse al cálculo” dirá el insigne médico de la conservadora escuela de la Universidad de Montpellier, Jean George Cabanis (1757-1808). La idea que defendía Cabanis era que el diagnóstico y el tratamiento deben basarse en una forma de juicio informado/profesional más que en la precisión cuantitativa, que la conducta profesional adecuada del médico al diagnosticar y tratar la enfermedad consiste en casar las características idiosincrásicas de cada paciente en particular con los ambientes a los que éstos pertenecen. Cabanis defendía que el médico adquiría conocimiento más bien a través de la práctica concreta de la medicina y que ésta era la que le facultaba para juzgar casos individuales en toda su singularidad. Vamos, el típico y peligroso, “según mi experiencia”, baluarte del pensamiento especulativo clínico y sostén del aprendizaje supersticioso. Francois Joseph Double (1776-1842), de la escuela de Montpellier como Cabanis, también defendía una especia de superioridad intelectual del médico de la que emanaba una “facultad privativa” para diagnosticar la enfermedad y aliviar el sufrimiento humano individual. Double mantenía que el diagnóstico médico era más bien una forma de arte y “no resultaba oportuno elevar el espíritu humano hasta el tipo de certeza matemática que únicamente se encuentra en la astronomía”.
En esta batalla tuvo mucho protagonismo un médico cartagenero. El avance de la estadística con conceptos como el de “hombre medio” de Quetelet o la “ley de los grandes números” de Poisson” motivaron una intervención en el seno de la Academia de Ciencias, del catedrático de Patología y Terapéutica General de la Universidad de Montpellier, Benigno Juan Isidoro Risueño de Amador (1802-1849), nacido en Cartagena y exiliado a Francia por sus ideas liberales. El 25 de abril de 1837, Risueño de Amador dictó una famosa conferencia acerca del papel del cálculo de probabilidades y su aplicación a la medicina. Siguiendo la tradición de Montpellier trazada por Cabanis y Double, sostuvo que la principal preocupación del médico debiera ser la de sanar a cada enfermo individual. La teoría de la probabilidad era tan solo una curiosa abstracción lógica. Risueño negaba su utilidad en la clínica por dos razones. La primera, práctica: la probabilidad no nos ayuda a decidir ante un paciente individual ya que nos habla de poblaciones; la segunda, ética: para poder extraer conclusiones estadísticas sobre la utilidad de determinada terapia se necesitaría dejar morir a varias personas.
En efecto. Hasta 1900, la investigación con pacientes solo era admisible si se realizaba con una finalidad beneficente, esto es, se aplicaban nuevas terapias y procedimientos diagnósticos con la finalidad primera de favorecer al paciente y solo en segunda instancia, con la finalidad de obtener conocimiento. Es la investigación que Diego Gracia denomina “per accidens” basada en la regla del doble efecto o del voluntario indirecto y, al no poder hacerse con grandes series, sustentada en procedimientos de razonamiento tan poco sofisticados como la analogía. Este tipo de investigación favorecía el pensamiento especulativo capaz de justificar la flebotomía hasta hace bien poco.
Risueño de Amador no estaba en contra de elaborar analogías a partir de la experiencia pasada que sirvieran como guía para la práctica de la medicina; lo que negaba era que estas conclusiones pudieran llegar a representarse en el formalismo matemático del cálculo de probabilidades. Para Amador, el médico era como un artista y, aunque un artista conozca las características generales de la apariencia humana, con todo tiene que pintar a un individuo en particular, en lugar de componer un montaje estadístico. Del mismo modo, el médico conoce la apariencia general de las entidades mórbidas; sin embargo lo que tiene que hacer es tratar al paciente individual. Haciéndose eco de Laplace y refutándolo, Risueño de Amador declaró: “El cálculo de probabilidades ha sido calificado como sentido común reducido a cálculo, pero… uno quizá pueda preguntarse si el sentido común es calculable, al igual que la inteligencia, las pasiones, los afectos personales…y todo lo que pertenece a la vida moral e intelectual y tiene su influencia en los seres humanos”
En 1840 aparece la obra pionera de Jules Gavarret, Principios generales de estadística médica, formado en matemáticas, ingeniería y médico. La primera parte de su estudio iba dirigida a las críticas de Risueño de Amador señalándole las incongruencias de apoyar la inducción y la analogía como fuente de conocimiento y no la estadística que simplemente expresaban los resultados del pensamiento inductivo de una manera más formal; de igual modo diferenciaba entre el estudio de un paciente individual y el estudio de enfermedades que requerían de generalizaciones. Fue duramente atacado por la clase médica francesa.
La cuestión era, por tanto, si la medicina debía seguir los métodos cuantitativos que tanto éxito habían tenido en las ciencias físicas o los métodos más intuitivos de las denominadas ciencias morales y, por ende, cuál era la metodología de adquisición y avance de conocimiento: especulativo o experimental. De hecho, este enfoque científico de la medicina tendría que esperar al empuje que le dieron destacados galenos británicos, los padres de la epidemiología clínica durante los siguientes 80 años. Sin embargo, el meme epistemológico especulativo continua muy vigente en la práctica clínica actual y es utilizado cuando conviene, como cuando se argumenta, por ejemplo, en contra de los medicamentos genéricos por que “van peor” o a favor de determinadas innovaciones terapéuticas que “según mi experiencia, van muy bien”

Es decir, la introducción de ciencia en la práctica clínica ha costado sangre, sudor y lágrimas y, junto con ciertos tics de pensamiento especulativo en nuestra práctica, ahora, nos hemos pasado a otro extremo. Nos hemos convertido en cientificistas, es decir, creemos que somos científicos y que la ciencia es capaz de dar cuenta de toda la complejidad de la práctica clínica. Error. Ni tanto, ni tan calvos

Continuará
Abel Novoa