martes, 22 de marzo de 2011

LOS FINES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA


Como hemos visto en las tres últimas entradas, la práctica clínica se escapa a la posibilidad de establecer un marco definido y estable para la aplicación de una metodología de razonamiento. La práctica de una profesión sanitaria no es una ciencia objetiva pero tampoco puede renunciar al conocimiento obtenido a través de la investigación clínica. El cientificismo médico ha intentado resolver la anomalía epistemológica de la práctica estimando que el pensamiento clínico debe ser el conocimiento de la relación entre medios y fines. Dado el acuerdo acerca de los fines de la acción profesional, la pregunta “¿cómo debería actuar?” se reduce a una cuestión meramente instrumental: decidir qué medios son más adecuados para lograr dichos fines. El desacuerdo sobre qué medios son los más adecuados se resolvería mediante referencia a los hechos y, en último caso, recurriendo al experimento. De esta manera estableceríamos científicamente qué medios deben utilizarse para conseguir ciertos fines. Así, la práctica profesional no sería más que un proceso de solución de problemas. Dados unos fines establecidos previamente, la ciencia nos señala los medios más pertinentes para alcanzarlos, que son los que el profesional, que tiene el conocimiento, debe poner en marcha.

El primer problema para aceptar este enfoque es el acuerdo acerca de los fines de la práctica clínica. La perspectiva cientificista asume que los fines están objetivamente establecidos social y profesionalmente y que no existe ambigüedad respecto a ellos: prevenir, reparar/curar y aliviar. Pero sabemos que, en realidad, nada hay más difícil que poder establecer los fines a conseguir con un paciente individual. Los fines, siguiendo a Dewey, para ser relevantes, deben establecerse durante la propia acción clínica; cuando se “imponen” externamente al proceso de acción, son siempre rígidos y, debido a ello, no poseen una relación activa con las condiciones concretas de la situación. Puede que no haya muchas dificultades para establecer los fines de una gastroscopia; pero establecer los fines de la acción clínica en un paciente con cáncer gástrico ya es otra cosa. Cuanto más general es el campo de acción, más conflictivo es el establecimiento de los fines del proceso clínico, es decir, ningún ámbito tan difícil, en este sentido, como la medicina general. Creo que asumimos con demasiada facilidad que los fines de nuestra práctica están claros; por el contrario, nada más problemático. Una de las claves para evitar a la traidora sobreconfianza es mantener problemáticos los fines. Siempre problemáticos.

Estas serían las reglas para el establecimiento de los fines de la práctica clínica:

1) El fin establecido para la acción profesional debe ser una consecuencia de las condiciones existentes; debe basarse en una cuidadosa consideración de lo que ya está ocurriendo, de los recursos existentes y de las dificultades de la situación; deberá, por tanto, ser flexible, ser capaz de adaptarse a las circunstancias, ya que las condiciones de la asistencia existen independientemente de los propósitos del clínico

2) Los fines no pueden establecerse por completo antes de comenzar la acción. El fin emerge, inicialmente, como un bosquejo aproximado. La propia acción clínica sacará a la luz nuevas condiciones (clarificación de valores del paciente, condicionantes socio-sanitarios, nuevas posibilidades diagnósticas, etc…) que pedirán la revisión del fin originario

3) No es posible separar fines y medios. Todo medio es un fin temporal hasta que lo hayamos alcanzado. Todo divorcio entre fines y medios disminuye el significado de la acción y tiende a reducirla a una «faena», esto es, a una mera acción técnica


Este proceso de establecimiento de fines es lo que Shön llama “encuadre del problema”: “proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos”. El “encuadre del problema”, es decir, el establecimiento de los fines de nuestra acción, no es una decisión técnica sino más bien hermenéutica, un acto de comprensión en donde la calidad de la relación clínica es una de las claves. Las otras son nuestra experiencia previa, nuestro conocimiento de la disciplina y nuestro “hábito intelectual”, es decir, nuestra manera de integrar la complejidad. Una vez que la situación clínica ha sido enmarcada, elude las categorías de la ciencia aplicada ya que el caso se presenta como único e inestable, confuso y conflictivo y, por ello, necesariamente abierto.
Abel Novoa

4 comentarios:

Pepe Momia dijo...

veo esbozos, veo sombras...

José Luis Merino dijo...

Eso explicaría la "variabilidad de la práctica clínica" existente...y relativizaría parte del movimiento de la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (ASBE) que fundamentalmente busca ayudar en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo el propio movimiento ASBE implica la lectura crítica,tener en cuenta los objetivos de los usuarios y cierta reflexividad que va más allá de seguir a rajatabla guías de práctica clínica, metaanálisis, etc. Tal vez el concepto de evidencia haya que relativizarlo también y hacerlo desde una perspectiva multiparadigmática, multiprofesional y multicliente.

Beatriz Ogando dijo...

El "encuadre del problema" es tan incierto que, a veces, definimos como conflcitos éticos en ese punto lo que son incertidumbres clínicas. Me parece fascinante avanzar en las múltiples caras de ese poliédrico encuadre: la estrictamente sanitaria (clínico-biológica), la psicoemocional, la espiritual, la axiológica... con las distintas miradas desde los diferentes actores de la intervención sanitaria: pacientes, médicos, familias, instituciones... Entre ellos, distintas visiones en cuanto a preferencias, necesidades, recursos, soportablilidad de las acciones, consecuencias, "precio" y valor...
No se si a veces confundimos los fines de la Medicina con los objetivos concretos de mejora de este paciente concreto en esta situación concreta, los fines=tuyos=aqui=ahora. En esa medicina, la n que importa siempre es igual a 1.
Ay... qué bonita es la medicina cuando es verdadera... (como el amor ¿no, momias?)
Besos sin vendas
Beatriz Ogando

Mabel dijo...

Gracias por el comentario José Luis: las evidencias son lo mejor que tenemos para guiarnos (junto con la relación clínica); el problema es asumir que solo necesitamos evidencias. La aplicación de las mejores evidencia al paciente es una cuestión de "discernimiento" que decía Gadamer. En el fondo, pensamiento crítico. En otro post.

Beatriz: eres una crack (que diría Júdez)