LOS ERRORES EN EL JUICIO CLÍNICO

La práctica clínica no es fácil debido fundamentalmente a la incertidumbre que maneja. Algunas cuestiones son resueltas esporádicamente por la investigación científica mientras que otras son imposibles de resolver. Entre estos dos extremos existe una enorme área de grises que es donde los médicos deben desarrollar su juicio clínico. Los juicios clínicos adecuados han sido valorados desde la época hipocrática y continuarán siendo importantes durante muchos siglos. Sin embargo los consejos prácticos para mejorar el juicio clínico no suelen encontrarse en el MEDLINE, en un libro de texto o a través de colegas. Una deslumbrante proeza diagnóstica no garantiza la excelencia profesional. El juicio clínico puede definirse como un ejercicio de razonamiento bajo condiciones de incertidumbre. Su rasgo esencial es que los médicos no toman decisiones ni basándose exclusivamente en la evidencia clínica ni basándose en razones arbitrarias. Por el contrario, el juicio clínico combina la teoría científica, la experiencia personal, la perspectiva del paciente así como otros rasgos.

La psicología cognitiva es una ciencia básica que explora la manera en que las personas razonan, hacen juicios o toman decisiones. La observación empírica demuestra una y otra vez que las personas se equivocan cuando se enfrentan con decisiones complicadas. Parece que esas equivocaciones no son aleatorias sino que los errores del razonamiento humano son predecibles; esto es, algunos errores se repiten sistemáticamente. De este modo, la psicología cognitiva podría ayudar a que el juicio clínico fuera más informado. Los clínicos eficaces parecen comprender de manera intuitiva la psicología de la toma de decisiones cuando ellos realizan juicios clínicos. Los médicos competentes utilizan muchas de las herramientas de la psicología cognitiva sin saber que existe un cuerpo de conocimientos debajo de sus intuiciones.

Los errores en el juicio clínico

1) Habilidades intelectuales básicas: los clínicos no siempre reconocen que se equivocan. El problema es que solemos evaluar muy mal nuestra propia actuación. Los estudios muestras que el 85% de las personas piensan que son mejores conductores que la media, contrariamente a las leyes estadísticas y de la probabilidad (Svenson, 1981). La razón de esta mala valoración es que los conductores son habitualmente ciegos a sus propios fallos que normalmente son mejor vistos por los demás. Una distorsión similar ocurre con los médicos debido a lo imperfecto del feedback que tenemos los clínicos, como ocurre con las causas de insatisfacción de los pacientes. La razón básica de los errores de juicio es que el cerebro humano es limitado. Todo sería más fácil si tuviéramos más memoria o inteligencia, pero esto no es posible. Aunque alguna de estas insuficiencias puedan ser suplidas por la tecnología, la toma de decisiones sigue siendo falible debido a nuestras limitaciones y la necesidad de tomarlas en un espacio corto de tiempo. Además los 1,5 kilos de cerebro deben ser utilizados para otras labores simultáneamente como la modulación de la personalidad y todas las demás labores cotidianas. De esta manera, los fallos en el juicio le ocurren a cualquier médico. Una fuente distinta de errores es el misterioso comportamiento de las leyes de la probabilidad (Tversky y Kahneman, 1974). Si consideramos a un médico que examina a un paciente con tos y que no encuentra alteraciones a pesar de tener un tumor de pulmón. Si el médico acaba diagnosticándolo, esta experiencia puede favorecer una sobre-estimación del talento del médico si el diagnóstico fue una casualidad más que una cuestión de habilidad. De manera general, existe una tendencia psicológica es asignar alto valor a nuestros éxitos a pesar de que se hayan debido al papel que juegan las leyes de la probabilidad (Redelmeier y Tversky, 1996).

2) Diligencia a la hora de examinar los propios errores: Un problema frecuente es la tendencia que tenemos a formarnos opiniones basándonos en las primeros datos y, una vez esta opinión está establecida, la resistencia a cambiar nuestra opinión incluso cuando obtenemos nueva información relevante. La investigación realizada en contextos no médicos sugiere que los expertos tienen una especial tendencia a mantener y perseverar en sus hipótesis iniciales y cambian de opinión con menos frecuencia de la que parece recomendable (Nisbett y Ross, 1980). Cambiar nuestras ideas es siempre desagradable puesto que supone reconocer que la idea inicial era incorrecta. Cambiar nuestras hipótesis iniciales en medicina es aun más conflictivo debido a la necesidad de explicárselo a los pacientes, familiares y colegas. Además surge una paradoja y es que el juicio clínico es tan apreciado que está cerca de ser incorregible. Una analogía puede ser como los abuelos consideran a sus nietos propios como más guapos, incluso aunque no exista un enlace genético (Durna et al, 1994). Por ello el amor que los abuelos tienen hace que sea difícil para ellos compararlos con otros niños, oír algo negativo de ellos o intentar disciplinarlos. Los mismos fallos ocurren cuando los médicos valoran sus propios juicios. Esta paradoja hace que los artículos sobre juicio clínico nos puedan parecer pretenciosos o algo que debe ser evitado.

3) Garantías ambientales: Una razón más para la reflexión es que el error puede estar favorecido por el auto-cumplimiento de profecías. Imaginemos un comité de trasplantes distribuyendo entre un grupo de candidatos un escaso número de órganos. La existencia de muchos candidatos y pocos órganos nos obliga a seleccionar tan solo a los posibles receptores ideales. El problema estriba en que el comité nunca sabrá a cuántos de los pacientes a los que no se les dio un órgano el trasplante habría sido un éxito. Estos pacientes acabarán desarrollando síntomas ominosos que quizás no hubieran ocurrido si hubieran sido trasplantados. Otro asunto importante es la consideración de la medicina moderna como una empresa colaborativa. La mayoría de los médicos son dependientes del trabajo de otros. De esta manera un juicio errado puede deberse a una mala valoración de los signos vitales, una mala lectura de pruebas radiológicas o un error al informar una muestra anatomo-patológica. Cada uno de nosotros debe analizar hasta qué punto se fía de otros y qué está dispuesto a hacer para comprobarlo (además de tener que valorar hasta qué punto se fía de su propio juicio). Aprender de la experiencia en estas circunstancias es más difícil debido a que las culpas son compartidas y nuestra tendencia a buscar culpas ajenas cuando detectamos un error.

Desde luego hay que decir que el juicio es un complemento pero nunca un sustituto del conocimiento. Un experimentado cirujano general que confíe exclusivamente en su experiencia y nunca lea la literatura puede ser brillante a la hora de diagnosticar una úlcera péptica recurrente pero nunca sabrá que podría haberla evitado si hubiera utilizado la terapia antibiótica. Más aun, un médico que no sea consciente de las limitaciones del juicio clínico puede no solucionar correctamente situaciones que si lo serían si conociera los adelantos científicos. Incluso las habilidades clínicas de Sir William Osler no impedirían que tuviere peores resultados que cualquier médico actual con todos sus conocimientos. Los errores son inherentes al juicio clínico porque son juicios realizados por humanos.

Tomado de Los problemas del juicio clínico: introducción a la psicología cognitiva como una ciencia básica más (Redelmeier DA, Ferris LE, Tu JV, Hux JE, Schull MJ CMAJ 2001;164(3):358-60)

Abel Novoa (MAbel)