domingo, 27 de febrero de 2011

PROFESIONALES DESPROFESIONALIZADOS


En una entrada anterior, dentro de esta serie acerca de la crisis y sus salidas desde la perspectiva profesional, cuando intentábamos dilucidar desde qué posición podíamos enfrentarnos a las evidencias acerca de nuestra participación activa en la progresiva mercantilización y medicalización de la salud, rechazábamos, en principio, la posición ética. Elegíamos, por contra, la falta de profundidad en el pensamiento, reducido a una mera racionalidad técnica, que nos alejaba de una comprensión más completa de lo que es la práctica profesional, que, necesariamente, para serla, debe ser reflexiva o crítica.


Fourez dice que normalmente utilizamos dos tipos de lenguajes o códigos: uno restringido y otro elaborado. El lenguaje restringido sería aquel que empleamos en el día a día, útil en la práctica, que me sirve, por ejemplo, para describir un jarrón o un síndrome clínico y se caracterizaría porque quienes lo utilizan comparten los mismos presupuestos básicos sobre el tema del que hablan. En cambio, si comenzamos a preguntarnos sobre el sentido de las cosas, sobre la amistad, la vida, la justicia, etc, construiré otro tipo de discurso muy distinto. Tendré que superar mi experiencia cotidiana para alcanzar capas más profundas, reconociendo que las cosas no están tan claras. El código elaborado sería el que utilizaríamos para hablar de temas sobre los que no se comparten necesariamente los mismos presupuestos básicos. Para huir de las simplificaciones y de las definiciones espontaneas y sencillas, deberemos pasar del código restringido al elaborado. El código restringido, en una primera aproximación, habla del “cómo”; el elaborado del “por qué” y del “sentido”. En general, las ciencias duras utilizan códigos restringidos; las ciencias de lo humano como la filosofía, la sociología, la antropología, etc…, códigos elaborados. El código restringido se corresponde con el interés de los hombres por poner orden en el mundo, por controlarlo y por comunicar la forma en que lo vemos. Habermas también habla de “un interés técnico”. El código elaborado se utiliza cuando se trata de interpretar los acontecimientos, el mundo, la vida humana. Este interés más profundo también se ha denominado “interés interpretativo” o “hermenéutico” y se correspondería con una intención de emancipación.

En una sesión clínica es relativamente fácil ponernos de acuerdo en la parte técnica del asunto: descripción del caso, cursos de acción, hipótesis diagnósticas y pronósticas… Pero si comenzamos a utilizar el código elaborado para analizar las implicaciones de, por ejemplo, trasfundir sangre a un paciente Testigo de Jehová, limitar el esfuerzo terapéutico en un paciente terminal o realizar una u otra prueba diagnóstica teniendo en cuenta su coste efectividad, la cosa cambia. Entran en juego valores, perspectivas del mundo o creencias acerca de las cuales es más difícil ponerse de acuerdo. La bioética es para muchos una metodología para tomar decisiones teniendo en cuenta los distintos valores implicados (los del paciente, los del profesional, los de la sociedad, etc…) que utiliza básicamente una herramienta que a Diego Gracia le encanta: la deliberación (por cierto, está a punto de publicar su libro acerca de la deliberación; será para no perdérselo)

La mayor parte del tiempo permanecemos dentro del mundo práctico de nuestro código restringido. Es una cuestión de ahorro cognitivo. Sería muy costoso y paralizante estar continuamente preguntándonos por el significado profundo de cada una de nuestras decisiones. Pero, cuando analizamos temas como cuál puede ser el papel del profesional sanitario en esta crisis económica, social y ética es necesario iluminar ese mundo práctico, controlado, protocolizado, explícito, técnico y convencional, tan útil para la mayoría de las situaciones, con una luz distinta. Esta luz, inmediatamente, es capaz de transformar las situaciones más “inocentes” en problemáticas, complejas, ambiguas, paradójicas… y es cuando pueden aflorar los significados profundos de nuestras acciones. Un ejercicio práctico: ¿Cuál es el código que utilizan los actuales dirigentes del Colegio de Médicos, cuando se posicionan en contra de las medidas que propone a Consejería para racionalizar el desproporcionado gasto farmacéutico de nuestra Región? Hablan de derechos de los profesionales, utilización de guías y protocolos clínicos, etc… Típico código restringido, el que llega a la mayoría de los profesionales desprofesionalizados ¿Cuál sería el código elaborado para analizar la misma situación? Más complejo y problemático; más rico, ambiguo y, por todo ello, fuera cual fuera la conclusión, responsable.

Y es que, en todo este asunto, los profesionales somos el perfecto ejemplo de lo que se ha llamado “doble cultura”, es decir, la separación entre práctica profesional y reflexión personal. Es frecuente encontrarnos con profesionales que consideran que su trabajo es simplemente técnico, que deliberadamente alejan del mismo las implicaciones personales, la reflexión sobre las consecuencias de su práctica; en cambio, en su vida privada, estos mismos profesionales son sumamente sensibles a las implicaciones de sus acciones o las de los demás. Cuando estos compañeros quieren “tener cierta apertura” lo hacen al margen de su trabajo profesional. ¿Cómo entender que la mayoría de los profesionales sanitarios seamos capaces de criticar, indignarnos o, al menos, removernos incómodos cuando conocemos que a un Presidente de una Comunidad cercana, una trama corrupta le regaló unos trajes y no nos tiembla el pulso cuando aceptamos que un comercial nos regale un viaje a un congreso, en unas condiciones que no podríamos nunca pagar con nuestro sueldo? ¿Cuál es la razón de que nuestra sociedad produzca esta clase de profesionales desprofesionalizados, prototipos de la “doble cultura”, con dificultades para enfrentarse a los significados profundos de su vida profesional pero con un pensamiento complejo y sofisticado en el ámbito de su vida personal o privada? Uno muy importante es la falta de formación en pensamiento crítico o reflexivo. Cómo formar en pensamiento crítico, para otra entrada Pepe

En la manera de pensar de los profesionales desprofesionalizados existiría, en mi opinión, una especie de ideología científicista que inundaría y anegaría toda reflexión en el ámbito de la profesión. Existiría, por ejemplo, una resistencia básica a abandonar la idea de que observar es situarse pasivamente frente al mundo tal y como es. Enmascarando el carácter construido de toda realidad, conseguimos proteger la imagen de objetividad absoluta, de imparcialidad en nuestra actividad profesional. Esta automanipulación mental, esta forma de absolutizar la visión científica, consigue que nuestras decisiones aparezcan siempre impregnadas de los valores de la ciencia: objetividad, desinterés, neutralidad afectiva, rigor intelectual…. Es decir, paradójicamente, la aceptación acrítica del paradigma científico como el dominante en nuestra profesión, inmediatamente constriñe nuestro pensamiento, lo hace más rígido, menos rico, menos complejo y, a la postre desprofesionaliza la profesión.

La desprofesionalización de nuestra profesión a través de esta forma de restricción intelectual nos lleva a una terrible conclusión: los profesionales sanitarios no buscamos desinteresadamente la verdad sino que vamos tras una verdad que se corresponda con el marco de comprensión de nuestro paradigma científico dominante. Aplicado a la clínica este paradigma cientificista incluiría los siguientes conceptos: a) los pacientes sufren enfermedades categorizables; b) es posible considerar la enfermedad independientemente de la persona que la sufre y de su contexto social; c) se pueden considerar por separado las enfermedades mentales y las físicas; d) cada enfermedad tiene un agente causal específico y el principal objetivo de la investigación práctica es intentar descubrirlo; e) la tarea principal del médico es diagnosticar la enfermedad y prescribir un remedio específico, destinado a eliminar la causa o aliviar los síntomas; f) para conseguirlo, el clínico cuenta con un instrumento intelectual, el método clínico; g) el médico es un observador neutral, y el paciente se comporta como receptor pasivo en este proceso.

Aplicado al contexto laboral este paradigma científico incluye estas premisas: a) mi trabajo y responsabilidades están perfectamente establecidas y definidas por los reglamentos, estatutos y los contenidos de mi aprendizaje académico; b) es posible trabajar ajustándome a estos esquemas independientemente de otras consideraciones sociales, políticas, emocionales, etc..; c) se puede separar mi vida profesional y mi vida personal; d) mis intereses personales nunca influyen en mi desempeño profesional; d) mis decisiones siempre son objetivas, realizadas en interés de mis pacientes y basadas en el mejor conocimiento científico; e) los aspectos de gestión no tienen que ver con mi práctica profesional, etc..

En fin, un lío. Pero un lío que se constituye en lo más genuino de nuestra profesión y que, en las últimas décadas, deslumbrados por lo científico, hemos arrinconado en la zona oscura de nuestros procesos intelectuales. En el fondo, el paradigma científico nos ha dado todo lo mejor pero también todo lo peor, transformándonos en señores y señoras distantes, algo engreídos, alejados de los problemas sociales, indiferentes ante el destino de nuestros conciudadanos o el de instituciones valiosas como el sistema público de salud, poco capaces de una reflexión autocrítica y de revalidar nuestro título de campeones de la confianza social.

Desvestido, el emperador queda un poco patético.

Es el omnipotente desvalido.

sábado, 19 de febrero de 2011

YO YA USO GENÉRICOS


José Luis Merino, enfermero de atención primaria, me ha mandado este correo. Por su interés, le he pedido consentimiento para publicarlo en nuestro blog

"Yo ya uso genéricos, obviamente a nivel de lo que manejo; y no me han dejado opción a decir que el betadine me gustaba más que la povidona iodada "genérica" que tenemos ahora; igual con los apósitos hidrocoloides o hidropoliméricos, los guantes, gasas, esparadrapo, sedas para suturas, anestésicos locales... casi toda la medicación que tenemos en los almacenes de los centros de salud. Os podéis dar una vuelta por ellos; ya casi todo es genérico. Metamizol vs Nolotil, diclofenaco vs Voltaren, etc, etc. En la medicación para nebulizaciones también, o en vacunas para adultos o pediátricas. Y los médicos de familia y pediatras los usáis, queráis o no, en la medicación que se aplica de los botiquines de los centros sanitarios... que no es poca. Y todo ello, abarcando un montón de fármacos, los de uso más frecuente, tanto para aplicación tópica como oral o parenteral. Por tanto, no es cuestión de libertad de prescripción o no.... pues en estos casos nadie se queja de no tener libertad de prescripción. Es otro tipo de planteamientos el que hace saltar enseguida los rechazos al uso de genéricos.

Prescribir, como dice Jodar-Sola en Atención Primaria 2009, "va más allá de extender una receta para la dispensación de un medicamento o producto. Implica indicar y planificar acciones frente a un problema basadas en el juicio clínico y por ello exige una valoración previa y un encuadre dentro de las competencias profesionales. En cambio recetar es un acto administrativo..." (el énfasis es mío). Creo que lo que aporta valor añadido al acto clínico es el juicio clínico del profesional y las acciones que indica para alcanzar sus objetivos y los del paciente (cada vez se habla más de la "toma de decisiones compartida"). Desde mi experiencia en el uso obligado de determinados productos sanitarios o fármacos en detrimento de primeras marcas puedo decir que al principio te fastidia -paradójicamente, no siempre en relación a una alteración del efecto del medicamento sobre el paciente-, pero, en lo esencial, tu puedes seguir planificando acciones en base a tu juicio clínico.

Creo que si el gasto farmacéutico supone casi el 25% del presupuesto total de la sanidad de nuestro país y de las CCAA que lo conforman y en los países escandinavos están en torno al 10%, el modelo, el nuestro, puede y debe ser, al menos, modulado o matizado. En el caso de nuestra Comunidad Autónoma, se acaban de tomar sucesivas oleadas de medidas para la sostenibilidad financiera y no he visto ninguna que aborde esta clara y descarada "oportunidad de mejora" existente que yo denominaría, en este contexto de insostenibilidad, más que oportunidad, "obligación de mejora". Ciertamente me ha sorprendido que en todas las vueltas y más vueltas que se le han dado a la forma de ahorrar en sanidad en este último mes y medio nadie haya planteado tomar medidas sobre este asunto. Todos los actores que participan en las negociaciones, cuando se toca este asunto, silban y miran para otro lado. ¡Qué extraño! ¿Verdad?

Además, se sabe (hay evidencia sobre todo esto) que el modelo actual nos lleva a una sobre-medicación, que lleva a interacciones farmacológicas, a morbilidad e incluso a mortalidad, a duplicidades, a problemas de registro, a problemas de comunicación entre especializada y primaria que hace que se desconozcan los tratamientos, y las pruebas complementarias que unos y otros prescriben por su lado al no existir una historia única y compartida. Sorprendentemente hoy, todavía, no es obligatorio que haya un único lugar, accesible a todos los niveles asistenciales, donde conste la medicación que está tomando un paciente.

También los farmacéuticos tienen mucho que decir acerca del seguimiento farmacoterapéutico (por ejemplo aplicando el método DADER) pero lamentablemente no se implican lo suficiente en esto las oficinas de farmacia comunitaria que no aportan el valor añadido de su licenciatura (se limitan prácticamente a despachar al igual que hacen los mancebos) en las farmacias en el acto "clínico", ¿clínico?, o meramente "comercial" de atender a sus clientes. Y nosotros también afrontamos nuestros actos clínicos, como sugería en el blog Abel, con una deriva inexorable hacia lo comercial olvidando nuestra razón de ser y los principios éticos que la sustentan-aban.

En resumen, este asunto es una "caja negra" donde por clarísimos conflictos de intereses a todos los niveles nadie le quiere poner el cascabel al gato. Y mientras que se hacen interesadas campañas de "diagnóstico" con "pruebas del calcio" itinerantes por los EAPS, o los sindicatos se sientan o levantan de la mesa de negociación "porque no hay de dónde sacar más dinero", yo tengo que usar guantes hechos en Malasia que están llenos de agujeros, usar esparadrapos que se despegan, o racionar el papel (todos los papeles...incluso ese que se usa para asuntos más escatológicos) pues no hay más. Y además los técnicos y gerentes "maquillan" los datos de gasto farmacéutico de la región inventando la cuadratura del círculo, haciendo la media de los dos últimos años para que no se noten tanto los malos datos del último año cuando los datos oficiales vienen referidos a años naturales y no a bienios "antinaturales".

De todas formas, si os sirve de ejemplo-consuelo, yo ya uso genéricos en todos los niveles de mi relación profesional-laboral-clínica con nuestra empresa. Uso un coche genérico (no es primera marca pero sí es mío y por tanto muy barato) para hacer los avisos; en mi casa hay un contrato genérico (de acumulo de tareas) con el SMS, no es el que correspondería de primera marca, pero tragamos...; uso una bata genérica blanca abotonada y unos zuecos genéricos, con agujeritos para que ventilen, para ir a las 8 am a sacar sangre para los sintrones a 5ºC a casa de los encamados.

Por tanto, si la administración se lo propone y lo decide así, es factible abordar el tema de arriba hacia abajo y todos por parejo, al igual que se ha hecho en Galicia y tendremos-tendréis-tendrán que tragar con lo que se diga que hay que hacer, a pesar de algunas incomodidades para todas las partes, pero con un gran beneficio social. El beneficio social debe de estar detrás de todo lo que hagamos y es lo que nos legitima, ¿no es así? Si no se busca éso, no estaríamos legitimados, ¿verdad? Pero ¿es ese beneficio social lo que buscan gestores, políticos, etc?

Creo que esa es una de las preguntas a hacer y a plantear a la sociedad soberana cuando se nos permita"


José Luis Merino

martes, 15 de febrero de 2011

MINDFUL PRACTICE


El jueves pasado tenía que dar un Curso en la UMU sobre aspectos éticos de la relación entre médicos e industria farmacéutica. Ya casi no me llaman para dar cursos de bioética porque últimamente siempre digo que no. Hace 15 años todavía tenían su gracia pero tras estos años “predicando” tengo claro que la bioética no se enseña. Pero con éste curso me pillaron blandito y me pidieron que hablara del tema que estoy estudiando últimamente. Claro, yo me preparé la clase (que es lo que más me gusta) y resignadamente me presenté en el espectacular edifico donde se celebraba el espectacular seminario “Ética y humanismo”, el Centro Social Universitario del Campus de Espinardo.

“Hooolabuenasssches”, que es mi infalible saludo para demostrar seguridad. La señora se me queda mirando por encima de sus gafitas, en la ventanilla del garito de la entrada “¿Dónde va?”. –Pues al curso.. –“¿Al qué? “. En efecto. El curso había sido suspendido por falta de gente (y de ética; bueno, de estética) hace ya unas semanas pero uno, no es adivino. Última vez que digo que sí. Seguro. Sin embargo, la preparación de la clase me ha permitido reflexionar sobre esta pregunta ¿Desde qué posición podemos hablar con unos compañeros sanitarios sobre las evidencias que demuestran nuestra connivencia y colaboración con las estrategias comerciales de la industria farmacéutica (mercantilización) o con aquéllas que buscan generar una sociedad hiper-demandante e hiper-dependiente de la atención sanitaria (medicalización)? Claro, en un curso de bioética, la respuesta debería ser: desde la ética ¿no? Pues no lo tengo tan claro.
La posición ética no es una buena posición para intentar responder a esta pregunta. Porque un compañero que receta un determinado medicamento “me too” (innovación terapéutica no relevante; cualquier ARAII, por ejemplo), recomendado por un agradable “representante”, al que conoce desde hace años y con el que coincide en la academia de inglés de los nenes y que cada año le paga el Congreso de la especialidad, que además es un “me too” que funciona estupendamente y que, posiblemente, utilizaría igual aunque no lo invitaran a los Congresos ¿Está siendo poco ético? Tampoco un compañero que acepta que sus pacientes se realicen la densitometría de calcáneo, ofrecida “generosamente” por una casa comercial, para saber si tienen osteoporosis, ysaldráquesí, y después le prescribe un bifosfonato está siendo poco ético. Ni otro que cita todos los años a una señora para revisar “en el hospital” unas varices que se empeñan en seguir igual. Ese compañero tampoco está siendo poco ético; de hecho, para la señora a la que revisan este compañero es un profesional virtuoso.
¿Dónde está el problema? El problema puede ser ético en algunos casos: existen médicos corruptos como existen fontaneros corruptos. Compañeros que deliberadamente prescriben uno u otro medicamento, o le cambian el antihipertensivo o el antidiabético oral cada tres meses al paciente teniendo en cuenta sus “relaciones” con los laboratorios; o el compañero especialista que cita deliberadamente sucesivas “facilonas” para tener consultas llenas. Estos casos no son la mayoría, aunque existen, y no son difíciles de detectar. Pero una reflexión de este tipo ni mucho menos podría generalizarse y, por tanto, no nos vale para plantear la reflexión con vistas a generar cambios. Es una posición que genera, mayoritariamente, estrategias defensivas, nada movilizadoras.
En otros muchos casos existe simplemente una falta de conocimiento por parte del profesional. Sin duda la falta de conocimiento actualizado tiene una vertiente ética, pero admitamos que la ingente cantidad de información clínica en forma de guías de práctica, protocolos, meta-análisis, revisiones sistemáticas, recomendaciones de expertos, publicidad, etc… hace cada vez más difícil separar el grano de la paja e incluso, el médico con mejores intenciones puede no estar completamente actualizado en un determinado tema o simplemente haber consultado documentación “seria” pero sesgada. Siguiendo con nuestros ejemplos, nuestro compañero puede desconocer las revisiones sistemáticas que no encuentran diferencias importantes entre los IECAs y los ARAII, excepto en su precio, o la inutilidad de una densitometría de calcáneo por su alta sensibilidad pero baja especificidad. Esta falta de conocimiento actualizado ¿denota una falta de ética profesional? Supongo que depende del "tamaño del agujero". Sí creo, seguro, que la falta de conocimiento actualizado es un problema pero no solo ni principalmente del médico sino que lo es del sistema de salud, la organización, que no provee adecuadamente a sus profesionales de herramientas de apoyo a la toma de decisiones o información/formación continuada dirigida o focalizada en las áreas de mayor deficiencia de conocimiento.
Por tanto, sin duda, existen casos en los que la colaboración del médico con estrategias mercantilistas y medicalizadoras se debe a una falta de ética (las menos) o a una falta de conocimiento (las más), pero, desde mi punto de vista, el problema que subyace en la mayoría de los profesionales sanitarios y que, quizá, puede servirnos para generar reflexión movilizadora, es, en realidad, intelectual. No hablo de falta de inteligencia. Ni siquiera hablo ahora de de falta de formación. No. Hablo de falta de profundidad en el pensamiento. Hablo de una incapacidad cognitiva para llevar a cabo un pensamiento reflexivo que permita a estos compañeros analizar y criticar sus prácticas más allá de lo evidente; más allá de lo epidérmico; más allá del oficio.

Pero ¿qué es esto del pensamiento reflexivo? Bueno el pensamiento reflexivo, creo, es la característica definitoria más importante de la actuación profesional. De cualquier profesional. La diferencia entre un oficio y una profesión es que él que ejerce un oficio está centrado en el dominio de los saberes técnicos que tiene que utilizar en la práctica (racionalidad técnica). El profesional, además de los saberes técnicos, tiene que construir una autonomía y un criterio profesional, que es algo más que tener conocimientos de medicina o enfermería. Esta construcción de un criterio profesional ha sido llamado también "encuadre" que, referido a la solución de problemas clínicos, sería el proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos, es decir, construimos el contexto o el marco en el cual desarrollaremos nuestras habilidades técnicas.
Por desgracia para nuestra mentalidad positivista-cientificista, el proceso de encuadramiento no es un proceso técnico, no es dependiente de nuestro conocimiento “científico”, no viene dado técnicamente. En realidad, cuando encuadramos una situación, muchas veces, estamos más cerca de lo intuitivo o de lo emocional que de lo racional. Cuando encuadramos una situación seleccionamos qué vamos a considerar como elementos relevantes, cuáles van a ser los límites de nuestra atención sobre ellos e imponemos una coherencia que nos permita decir qué está mal y en qué dirección se debe reorientar la situación. El profesional es ejecutor y, a la vez, creador: aísla el problema, lo plantea, lo concibe, elabora una solución y asegura su aplicación. La competencia profesional podría entenderse desde este punto de vista como la capacidad de gestionar el desajuste entre el trabajo prescrito (normas y protocolos) y el trabajo real (complejo, singular, irrepetible), en el que las prescripciones fallan o no se ajustan a la realidad En los oficios, la parte prescriptible representa una proporción mayor de la actividad que en las profesiones.


Perrenoud, un pedagogo francés, hablando del oficio de enseñar, que es tan parecido al nuestro, escribía en el año 2004: “En teoría los profesionales son quienes mejor pueden saber lo que tienen que hacer de la mejor manera posible. En la práctica cotidiana no todos están constantemente a la altura de esta exigencia y de la confianza recibida. El grado de profesionalización de un oficio no es un certificado de calidad entregado sin examen a todos aquellos que lo ejercen. Es más bien una característica colectiva, el estado histórico de una práctica que reconoce a los profesionales una autonomía, fundada en una confianza en sus competencias y en su capacidad reflexiva”
¿Estamos los profesionales sanitarios, especialmente en estos días, a la altura de estas exigencias o es posible que si seguimos en esta encrucijada puede que la sociedad comience a quitarnos parte de la confianza que nos ha otorgado?

En realidad, el profesional se la juega en su capacidad de trascender su mera actividad técnica y enmarcarla en un contexto mayor que le permita darle un significado a su tarea. Técnicamente, prescribir ARAII puede se irreprochable, pero contextualizarlo en la necesidad de utilizar los medicamentos más eficientes porque con mis decisiones cotidianas contribuyo a la sostenibilidad del sistema sanitario público forma parte de un proceso reflexivo que constituye el núcleo duro del profesionalismo. De igual modo, no encuadrar la petición de una densitometría de talón ofertada por una casa comercial en una estrategia de medicalización, habla de un proceso de toma de decisiones superficial. Nuestro cirujano que cita a la señora con varices cada año para una revisión tampoco parece trascender la mera decisión técnica y enmarcarla en un gesto que genera dependencia de la paciente de la atención especializada (“éstos sí saben”), deslegitima a su médico de cabecera y produce actividad profesional simplemente ineficiente.
Perrenoud es un gran crítico de este profesionalismo contemporáneo superficial que pretende legitimarse solo desde lo científico y lo técnico: “Buena parte de los profesionales hacen evolucionar su práctica, desde un punto de vista muy egocéntrico, hasta que hallan en ésta su felicidad o, por lo menos, un mínimo de equilibrio.. Inmediatamente conectan el piloto automático” En efecto. Es frecuente encontrar a profesionales sanitarios que no aspiran a ejercer realmente una profesión: prefieren funcionar respetando un “protocolo”, o los procedimientos prescritos, alcanzado un cómodo equilibrio en su práctica. Un equilibrio en el que todo va a favor para que sea confortable: las demandas de los ciudadanos consumidores de salud, los intereses de la industria, la negligencia de los gestores públicos, los intereses corporativistas de la profesión, etc.
Existe cada vez más un desfase entre las estructuras (la organización de la asistencia, la distribución de los presupuestos, las condiciones del desempeño profesional, los intereses de la industria, la organización del conocimiento por especialidades, la sociedad medicalizada..), los fines de la profesión y las necesidades de los usuarios y pacientes. Frente a estos problemas o desfases, los profesionales están bastante solos (son ese tercer sector al que aludía en otra entrada; un sector que se encuentra entre el gubernamental y el de los intereses privados) y pueden optar por renunciar o por ejercer su responsabilidad cívica y ética. El profesional no se enfrenta a estos problemas con un catecismo: la postura y las competencias reflexivas no garantizan nada, pero ayudan a analizar, crear elecciones y asumirlas. La falta de autocrítica profesional en estos últimos meses en relación con la búsqueda responsable de salidas a la crisis económica o en relación con el gasto “inútil” farmacéutico son ejemplos de falta angustiante de pensamiento reflexivo entre los profesionales sanitarios. Quizá si adoptásemos una relación activa más que “plañidera” con respecto a la complejidad, podríamos generar, quizá, un sentimiento de coherencia y control sobre los acontecimientos y no sentirnos desbordados como nos pasa a menudo cuando perdemos la ambición intelectual de darle un sentido profundo a nuestra actividad.
Junto con la política (dirección) y la enseñanza, la asistencia sanitaria es uno de los oficios imposibles para Freud. En estos oficios, el fracaso es un resultado que no puede nunca excluirse; en ocasiones es el más frecuente. Vamos forzosamente de esperanzas a desilusiones ¿Cómo salvaguardarse de los efectos devastadores de esta alternancia? No lo sé. Pero sí sé que no podemos renunciar de antemano al éxito para protegernos definitivamente de las decepciones. Entre el cinismo protector y la fe sin límites existen otras posturas.
Y acabo con Perrenoud: “Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos, percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces, más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y comprender por qué no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a la condición humana”
Y no me resisto a otra cita del autor: “La práctica reflexiva no nos dirige específicamente a aclarar un error estrictamente técnico, sino más bien, una postura inadecuada, un prejuicio sin fundamento, una indiferencia o una imprudencia, una impaciencia excesiva, una angustia paralizante, un optimismo o un pesimismo exagerados, un abuso de poder, una indiscreción injustificada, una falta de tolerancia o injusticia, un fallo de anticipación o de perspicacia, un exceso o falta de confianza, un conflicto de interés..; en definitiva, actitudes y prácticas relacionadas con los pacientes, el saber, el trabajo, la organización, etc”
Y por último, recomendar el fantástico artículo del JAMA de 1999 del médico de familia Ronald Epstein, tan cercano a España, Mindful Practice, del que he extraído el título de este tan desmesurado como confuso post.
Pido perdón.

Abel Novoa

domingo, 6 de febrero de 2011

GÉNESIS DE LA PARANOIA



Debo, conocer a Otto Kernberg, como tantas otras cosas, a Luis Valenciano. Incluso tuve la suerte de que me lo presentara y hablar con él unos minutos hace un par de años, cuando estuvo en Murcia invitado por Luis. Kernberg es psiquiatra y el psicoanalista más citado en la literatura mundial. Chileno de nacimiento, su carrera la ha desarrollado en Nueva York, donde ejerció, durante un largo periodo, de Director Médico de varias instituciones hospitalarias. Fruto de esa experiencia escribió “Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones” que fue un libro que me acompañó en los años en los que trabajé en la dirección médica del Hospital Morales Meseguer y que me ayudó a comprender y a analizar algunas de las dinámicas que se generaban en la institución y que, por desgracia, han tenido unas consecuencias lamentables. En la introducción cuenta Kernberg como, durante su época de gestor sanitario en distintas instituciones, observó de manera repetida “la parte oscura del trabajo productivo llevado a cabo por los grupos” y es de esa parte oscura y de cómo evitarla que reflexiona Kernberg en su ensayo.

Como en cualquier grupo, en el Hospital, existen líderes narcisistas. Gracias a una falta de convicciones profundas, según Kernberg, algunos de estos líderes consiguen el apoyo del grupo ofreciéndoles una ideología aceptable y trasmitiéndoles una (falsa) sensación de seguridad. Para el autor, la identificación del grupo con este tipo de (mal) líder reforzaría determinadas características patológicas y los transformaría en grupos inactivos, convencionales, ideológicamente simplistas, conformistas y autoindulgentes, sin culpa ni gratitud alguna, que adolecerían de un sentido de la responsabilidad personal o de una implicación profunda. Kernberg recoge la opinión de Arlow según la cual los grupos tienden a desarrollar mitos e ideologías organizadoras (como el socorrido “somos los mejores”) que son aprovechadas por estos líderes narcisistas para controlar al grupo a costa de reforzar en ellos las características regresivas enumeradas.

Un líder saludable o “racional”, como lo denomina Kernberg, tendría cinco características: a) inteligencia; b) honestidad personal; c) capacidad para establecer y mantener relaciones profundas; d) un narcisismo saludable y, e) una actitud paranoide saludable. Se explica:

“Un narcisismo saludable protege al líder de la dependencia exagerada de la aprobación de los otros y fortalece su capacidad para el funcionamiento autónomo; una actitud paranoide saludable le alerta de los peligros de la corrupción… y le protege de la ingenuidad que podría incapacitarle para analizar los aspectos motivacionales de los conflictos institucionales”

Por desgracia, el proceso selectivo y evaluativo de los “jefes” en nuestras organizaciones sanitarias es el que más veces se ha traicionado. Con notables excepciones, el proceso selectivo confirma a la persona previamente escogida por el grupo y, por tanto, obedece a intereses tribales y corporativos; nunca a los institucionales. El proceso evaluativo posterior, simplemente no existe. Como expresa Kernberg, “elegir líderes competentes es una tarea fundamental para todas las organizaciones”; una tarea que la sanidad pública ha pervertido y sigue pervirtiendo y esta falta básica está corrompiendo la dinámica de todo el sistema.

Describe Kernberg distintas estructuras patológicas de carácter y sus consecuencias en el desempeño del liderazgo (esquizoide=aislamiento; obsesivo=control) pero son la paranoide y la narcisista las más perniciosas para un líder y para la organización. La personalidad paranoide encaja de maravilla en las primeras etapas de la dinámica de grupo que Otto describe como de “lucha-escape”, cuando existe una vaga amenaza externa alrededor de la cual el grupo apoya al líder protector. Sin embargo esta dinámica, debido a la imposibilidad de que exista una posición intra-grupo totalmente compartida, acaba escindiendo a grupo y “la búsqueda del cuidado y la protección que caracterizan al grupo dependiente se reemplaza con conflictos por el control agresivo, la sospecha, la lucha y el temor a la aniquilación”

La personalidad de líder más perniciosa para el grupo es la narcisista, que, en sentido restringido, define como: “personas cuyas relaciones interpersonales están caracterizadas por una excesiva auto-referencia y auto-centramiento; cuya grandiosidad y sobrevaloración de sí mismas existe junto a sentimientos de inferioridad; quienes son hiper-dependientes de la admiración externa, emocionalmente superficiales, intensamente envidiosos, despreciativos y explotadores en sus relaciones con los demás”

La falta de capacidad para evaluarse a sí mismo y a los otros en profundidad, les convierte en personas incapaces de empatizar con los demás. Además, cuando no reciben las gratificaciones externas esperadas, o cuando sienten una frustración severa o fracaso, pueden desarrollar tendencias paranoides que exacerban sus propios rasgos narcisistas y el daño que pueden causar a la organización.
Creo que debemos, siguiendo con esta serie de “recetillas para época de crisis”, volver a valorizar los procedimientos de selección, elección y evaluación de sus líderes clínicos (también la de los líderes administrativos, por supuesto); volver a unir autoridad y responsabilidad. No hacerlo, supone una corrupción moral con consecuencias mucho más profundas de lo que imaginamos.

Elegir (bien) a los jefes, evaluar su desempeño y sustituirlos cuando éste no es adecuado, es la decisión organizativa pendiente más importante de todas las que hay pendientes en nuestro sufrido -unodelosmejoresdelmundo- sistema de salud
Abel Novoa