lunes, 18 de julio de 2011

GESTIÓN CLÍNICA POSTMODERNA: Y II

Como hemos visto en la entrada anterior, Mintzberg no es muy optimista. No nos da grandes remedios para modular los efectos perversos de la dominación profesional (discrecionalidad, falta de coordinación e innovación) en el tipo de burocracia profesional que es la organización sanitaria. ¿Qué podemos hacer entonces? Por supuesto, insistir en la formación y en el compromiso de los profesionales. Pero quizá la gestión clínica podría ser también un recurso organizativo que incidiera en alguno de los aspectos menos positivos de las burocracias profesionales.


Hargreaves (1996) describe lo que llama las paradojas del cambio: «El problema fundamental radica en la confrontación que se produce entre dos fuerzas poderosas. Por una parte está el mundo, cada vez más postindustrial y postmoderno, caracterizado por el cambio acelerado, una intensa compresión del tiempo y espacio, la diversidad cultural, la complejidad tecnológica y la incertidumbre científica. Frente a él, el sistema moderno, monolítico, que sigue pretendiendo obtener unos fines profundamente anacrónicos, en el seno de estructuras opacas e inflexibles»


Por tanto, los problemas a los que deben esforzarse las organizaciones sanitarias en la getsión de sus profesionales son mucho más profundos que los identificados por Mintzberg (un pensador
poderoso pero moderno). No se trata de una simple «implantación» de la gestión clínica, entendida como una implicación directa del profesional en la gestión a través de mecanismos de incentivación a la eficiencia específicos para solucionar los problemas. Sería inútil e incluso perjudicial ¿Por qué? Veamos:


1) porque el profesional sanitario ya no puede hacer más: además de mantener sus conocimientos al día, sus habilidades afinadas, soportar siempre más trabajo asistencial del que puede ¿tiene ahora que saber de contabilidad, calidad, sistemas de información, etc.?;


2) porque las innovaciones se multiplican a medida que se aceleran los cambios, creando en los profesionales, responsables de su implementación, una sensación de sobrecarga;


3) porque, con el colapso de las certezas morales, las antiguas misiones e ideales profesionales empiezan a derrumbarse sin sustitutos evidentes que los sustituyan;


4) porque, los propios conocimientos están sometidos a una crítica constante, generando
una enorme incertidumbre en el profesional.


No se trata, la gestión clínica, creo, de la simple cesión del poder de gestión a los profesionales (poder que por otra parte ya poseen y que además ejercen de manera efectiva sin demasiados problemas añadidos). Si esa cesión se realiza en un sistema con una financiación no racionalizada previamente y con unos profesionales esclavos de las propias burocracias profesionales por ellos generadas, la situación puede derivar en una competitividad cerrada y egoísta en torno a unos objetivos exclusivamente económicos o estrictamente profesionales (olvidándonos de nuevo del paciente) transformándose, la gestión clínica, tan solo en una buena estrategia para «desviar las culpas» otra vez.


La modernidad, de la que somos todos hijos, es una condición social impulsada y sostenida por la fe de la Ilustración en el progreso científico racional, en el triunfo de la tecnología sobre la naturaleza y en la capacidad de controlar y mejorar la condición humana mediante la aplicación
de este bagaje de conocimientos y dominio científico tecnológico. Desde el punto de vista de las organizaciones, como hemos visto, la modernidad se refleja en las grandes y complejas burocracias, dispuestas jerárquicamente y segmentadas en especialidades. En estas burocracias, las funciones se diferencian racionalmente y las carreras profesionales se ordenan en progresiones lógicas de categoría y antigüedad.

La postmodernidad es otra condición social distinta, determinada por el cuestionamiento de las antiguas certezas morales, científicas y filosóficas. Desde el punto de vista organizativo, la necesidad de flexibilidad y de respuesta rápida ante las innovaciones se refleja en estructuras más descentralizadas y uniformes (menos jerárquicas), una especialización reducida y una difuminación de papeles y límites. Los roles y las funciones en las organizaciones postmodernas deben cambiar constantemente en redes dinámicas con capacidad de respuesta cooperativa ante los sucesivos e impredecibles problemas y oportunidades. Como dice Hargreaves (1996):

«Si la metáfora de la organización de la modernidad es el de la huevera de cartón, con sus huevos independientes, la correspondiente a la postmodernidad es el mosaico móvil»


La gestión clínica, como recurso organizativo, en mi opinión, debe dar respuesta, en parte a la incertidumbre ideológica o ética profesional; en parte, a la incertidumbre científica y, en parte, a la incertidumbre generada por las burocracias maquinales/profesionales respecto a los mecanismos de toma de decisiones cooperativos (el mosaico móvil) para definir lo que llamo liderazgo clínico, condición necesaria para poner en marcha innovaciones organizativas como la gestión clínica. Porque la gestión clínica, al igual que cualquier otro fenómeno, entendida como un proceso de descentralización y de potenciación del profesional individual, tiene dos caras. La gestión clínica puede generar fuerzas constructivas y emancipadoras de desarrollo profesional pero también puede conducir, con la misma facilidad, a formas narcisistas y autoindulgentes de profesionalismo (haciendo un hincapié exclusivo y excesivo en los aspectos personales del conocimiento), y a formas desconectadas de la realidad social en la que se desempeña la actividad. De igual modo, la descentralización preconizada por la gestión clínica puede suponer una nueva forma de centralización. Que veamos una u otra cara de este recurso organizativo depende de la calidad del liderazgo clínico.


¿Qué tipo de organizaciones sobreviven en condiciones de complejidad e incertidumbre extremas como las que tiene una organización sanitaria? Las organizaciones burocráticas no se desenvuelven bien en las inestables condiciones de la postmodernidad por varias razones:


1. Las funciones especializadas y las estructuras muy compartimentadas que surgen en las organizaciones burocráticas crean territorios (departamentos, unidades, servicios...) altamente comprometidos con sus objetivos particulares, no demasiado motivados para comprometerse con los objetivos más globales de la organización, sobre todo, cuando éstos están obligando a dichos territorios autónomos a redefinirse y a rediseñar sus funciones.


2. Las estructuras, funciones y responsabilidades generadas por la propia estructura organizativa para la satisfacción de un conjunto de objetivos institucionales tienden a solidificarse y a hacerse incapaces de adaptarse a los nuevos objetivos y oportunidades que pudieran surgir. La forma común de afrontar los nuevos desafíos consiste en pasarlos por alto, dirigirlos a las estructuras existentes (a menudo inadecuadas) u ocuparse de ellos mediante la creación de nuevos departamentos y responsabilidades, consiguiendo que la organización se haga más compleja y pesada.


3. Los profesionales se abruman y paralizan a medida que se acelera el cambio, las innovaciones se multiplican y los marcos temporales previstos para las decisiones se comprimen. En consecuencia, toman decisiones incorrectas, apresuradas o dejan de tomar decisiones. La ineficacia es su legado para la organización.


4. Las pautas de delegación y las cadenas de mando, que son la respuesta racional «moderna» al tamaño y a la complejidad en contextos relativamente estables, son trabas para la organización en condiciones de cambio. Se retrasan las decisiones y las respuestas y se reduce a la vez el riesgo y la posibilidad de aprovechar las oportunidades que son esenciales para el éxito en épocas turbulentas, cuando los mercados están continuamente en movimiento, las oportunidades se abren y cierran y las posturas emprendedoras tienen un elevado valor añadido. Ante esto, muchos jefes de servicio y directivos tienen una actitud reactiva en vez de proactiva.


En el mundo postmoderno, el tipo de organización con más probabilidades de prosperar es la caracterizada por la flexibilidad, la adaptabilidad, la creatividad, el aprovechamiento de las oportunidades, la colaboración, el perfeccionamiento continuo, una orientación positiva hacia la resolución de problemas y el compromiso para maximizar su capacidad de aprender sobre su ambiente y sobre ellas mismas. Es una organización caracterizada por redes, alianzas, tareas y proyectos, más que por papeles y responsabilidades relativamente estables que se asignan de acuerdo con funciones y departamentos y se regulan a través de la supervisión jerárquica.


Este modelo de mosaico móvil no es incondicionalmente positivo, pero, en sus formas más favorables contribuye de manera notable a lo que se llama aprendizaje organizativo, ofreciendo una estructura organizacional en la que las personas, convenientemente motivadas, amplíen continuamente sus capacidades para comprender la complejidad participando en distintas tareas, adquiriendo diversos tipos de pericia, experimentando y expresando diferentes formas de liderazgo, afrontando verdades incómodas para la organización y/o los propios profesionales y buscando soluciones compartidas. En organizaciones sanitarias que actuaran como mosaicos móviles existirían unos límites entre niveles asitenciales más permeables; los profesionales podrían pertenecer a más de un nivel; el liderazgo estaría más horizontalizado, la cooperación entre estamentos y profesionales no sería tan rígida y conflictiva y el proceso asistencial sería único, careciendo de escalones.


Existen también problemas en el modelo de mosaico móvil como:


1) asegurar una relativa seguridad de crecimiento profesional;


2) que la cooperación no se adscriba únicamente a los profesionales de alto nivel, manteniendo subordinados al resto;


3) que la innovación organizativa no sea más que un maquillaje de las antiguas estructuras burocráticas;


4) que la difuminación de los límites conduzca hacia la disgregación dificultando aún más la visión global;


5) que el multiliderazgo permita que algunas partes de la organización no rindan cuentas y permanezcan inaccesibles


6) que la intensificación de la actividad del profesional (con proliferación de tareas administrativas y de evaluación además de las propias asistenciales) o, también llamada, ampliación profesional, acabe siendo una pura retórica, una exigencia para que los profesionales sanitarios colaboren en «su propia explotación» de buen grado.



La crisis profesional y el liderazgo clínico
La sociedad postmoderna es cada vez más una sociedad de profesionales, tanto cuantitativa (número de profesionales) como cualitativamente (sociedad del conocimiento). Sin embargo, por otro lado, algunas de las características intrínsecas del profesionalismo (autonomía funcional, independencia, capacidad de decisión facultativa, relación de poder sobre el cliente basada en una información asimétrica, etc.) han perdido la mayor parte de su vigencia:


«Asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente profesionalizada con profesionales crecientemente desprofesionalizados» (Hernández Yánez, 2005).


La pregunta sería: ¿están los profesionales sanitarios, los profesionales, preparados para liderar los cambios inevitables de la práctica sanitaria en un mundo postmoderno? ¿Podemos esperar liderazgo clínico en los cambios y retos pendientes? Hernández Yánez (2005) no es muy optimista:
«Dentro de la profesión sanitaria, si exceptuamos algún intento aislado, nunca ha existido un proceso serio y colectivo de reflexión sobre los nuevos modelos de práctica profesional centrados en el paciente, sobre las relaciones con otras profesiones, sobre el impacto de las nuevas tecnologías, sobre el encaje de las expectativas profesionales dentro de las necesidades objetivas del sector sanitario para adaptarse a un marco social y económico mucho más exigente, sobre los procesos de difusión y gestión del conocimiento, ni siquiera sobre la evidente necesidad de institucionalización de la propia profesión»


En general, existe una actitud defensiva, reactiva y pasiva que hace descansar siempre en factores externos (los políticos, los gestores, los otros profesionales, la falta de financiación, los pacientes, etc.) la crisis profesional que, los propios profesionales reconocen, existe como colectivo.

La descentralización a través de estrategias como la gestión clínica, en este contexto de crisis profesional, no carece de riesgos, a lo que hay que añadir la dificultad en la medición y evaluación de los resultados de las prácticas profesionales y que es causa de una inseguridad manifiesta por parte de los órganos políticos a la hora de apoyar de verdad este proceso descentralizador.


Pero, ¿en qué consiste el liderazgo clínico? En el fondo no es más que una nueva actitud (activa y no proactiva, de liderazgo y no de pasividad, de autocrítica y no de autoindulgencia), ante este escenario postmoderno; una actitud en la que, profesional asumiera su protagonismo en la reforma del Sistema de Salud aceptando el nuevo contexto: organizaciones en mosaico móvil, atención centrada en el paciente, toma de decisiones cooperativas basadas en las mejores pruebas, orientación hacia la salud de las poblaciones, horizontalización organizativa y pluriliderazgo, difuminación de las fronteras tanto del conocimiento como de las estructuras organizativas profesionales y evaluación cooperativa (con un sentido de eficiencia social) de la innovación.


Además, en mi opinión, el liderazgo clínico lleva implícito una reflexión acerca del compromiso ético del profesional sanitario con la sociedad. No es casualidad que el movimiento de renovación del profesionalismo médico haya surgido en Estados Unidos, donde tanto el modelo liberal médico, como el manage care, han dinamitado la confianza de los ciudadanos en sus profesionales sanitarios. Tanto en el artículo del New England de 1999 titulado «El profesionalismo médico en la sociedad» escrito por importantes miembros de la Sociedad Médica Americana (Wynia, 1999), como el aparecido más recientemente a la vez en el Annals y en el Lancet, escrito por las Fundaciones American Board of Internal Medicine y el American Collage of Physicians (2002), son ejemplos de ello. En estos artículos se defiende una idea de profesionalismo mucho más comprometida, no reducida a una mera actividad mercantil regulada por la competencia y por las leyes. Y se defiende que la atención sanitaria es mucho más que una actividad técnica proveedora de un bien o un servicio necesario. Se entiende, por contra, el profesionalismo como una actividad que implica la justa distribución de un bien social, el conocimiento sanitario, y que no puede definirse más que en términos morales.


El profesionalismo, y seguimos aquí a Diego Gracia (2004), se convertiría así en una especie de «tercer sector», junto con el sector privado y el sector público. Un sector que actuaría como fuerza social estabilizadora y de protección moral de los ciudadanos. La tesis es que toda sociedad necesita grupos estabilizadores que intenten equilibrar los intereses privados y el poder gubernamental a través de la protección y promoción de importantes bienes sociales: «Los profesionales no solo protegen a personas vulnerables sino también los valores sociales vulnerables » (Gracia, 2004). Y hay muchos valores sociales vulnerables: las sociedades pueden decidir abandonar a los enfermos con conductas «no adecuadas», enfermedades estigmatizadas o, simplemente, sin recursos económicos; pueden intentar ignorar las garantías judiciales de los detenidos en nombre de la «seguridad nacional»; pueden hacer de la educación un instrumento de marketing de determinados intereses políticos; pueden pretender la propagación de información en los medios de comunicación que apoye a los poderosos, silenciando ciertas perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es difícil concebir una sociedad que no haya fallado en protegerlos. Pues bien, son los profesionales, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, los abogados y jueces, los profesores o los periodistas, los que deben atender, equilibrar, sostener y defender estos valores nucleares de la sociedad. En fin, el liderazgo clínico que debemos esperar, promover y exigir a nuestros profesionales y que es una condición indispensable para el éxito de la gestión clínica, como vemos, es exigente con el profesional, pero, creo, ser profesional es mucho más que tener conocimientos técnicos; se parece más a una forma de compromiso moral.



Este complejo panorama ha de completarse con una perspectiva, desde mi punto de vista, muy fructífera, que tiene que ver con la consideración de las organizaciones como sujetos morales y, por tanto, responsables de su comportamiento como tales. Hasta hace poco tiempo se consideraba que sólo las personas tenían responsabilidades morales y que el comportamiento moral de las organizaciones no era sino la suma de los comportamientos morales de los individuos que las componían. La reflexión ética aplicada a la empresa y a las organizaciones considera, por el contrario, que el comportamiento moral de las organizaciones es más que la suma de los comportamientos individuales. Adela Cortina (2003) expresa muy bien de qué estamos hablando:


«Las organizaciones, de modo análogo a las personas, se forjan un carácter u otro a lo largo de sus vidas, un carácter por el que se identifican y por el que los demás las identifican. Al nacer, no tienen, como dirían los clásicos, sino una primera naturaleza, no cuentan sino con los caracteres de las personas que se adhieren al proyecto y con los textos escritos sobre la misión y la visión de la empresa. Pero a lo largo de su existencia, la organización va tomando decisiones que la sociedad no imputa a cada uno de sus miembros como personas particulares, sino como miembros de la organización, de suerte que bien puede decirse que la organización como tal toma decisiones, por analogía con las personas, y se la puede responsabilizar de ellas. Las organizaciones son, pues, agente moral, no sólo las personas lo son, tienen libertad para forjarse un carácter u otro. Libertad, eso sí, condicionada interna y externamente, como toda libertad humana».


Podríamos identificar razones que avalarían el nacimiento de la ética de las organizaciones sanitarias: 1) la necesidad para las organizaciones de crear redes de confianza o capital social, distinto del capital físico y del humano; 2) el fin de las ideologías que ha devuelto el interés por las «buenas prácticas»; 3) cambios en la concepción de las organizaciones que cada vez más, atienden a su dimensión cultural, a los valores que la conforman; la superación del estereotipo de organización como «máquina para obtener máximo beneficio» y su concepción como grupo humano que trata de llevar a cabo un proyecto; la superación de la cultura de la confrontación por la de la cooperación (el juego empresarial debe ser de no–suma cero; todos los stakeholders y no solo los accionistas, los directivos o los políticos, deben salir ganando); 4) la constatación de que la ética «es rentable » para las organizaciones ya que los potenciales clientes cada vez son más maduros y exigentes y para fidelizarlos a medio/largo plazo, deben percibir un compromiso por la calidad y que se puede confiar en la organización; 5) debido a la creciente complejidad del entorno organizativo, la soluciones normativas de autoridad o jurídicas se muestran poco eficaces
y nada eficientes en comparación con soluciones que consigan implicar a los empleados e identificarlos con un proyecto y ello solo se consigue compartiendo valores («la ética aumenta la eficiencia en la configuración de los sistemas directivos, reduce costes de coordinación internos y externos a la empresa, es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores», Cortina, 2003); 6) la necesidad de reformular la ética organizacional desde las exigencias de una ética cívica, configurada por valores compartidos por la distintas concepciones morales que conviven en nuestras sociedades pluralistas.

Pablo Simón define la ética de las organizaciones sanitarias (EOS) como aquella parte de la bioética que se ocupa de la deliberación sobre los valores relevantes para una organización sanitaria, que son los que la definen internamente y la diferencian externamente así como su aplicación a todos los procesos (clínicos y de gestión) que realiza dicha organización con relación a todos los afectados por la organización (stakeholders) en orden a convertir la organización en una institución de excelencia (Simón, 2003). Una de las preguntas que se plantea la EOS es si es realmente posible una ética de la cooperación en las organizaciones, más allá de la meramente estratégica, en la consecución de los fines individuales. Es claro que la cooperación es indispensable dentro de las organizaciones pero, no está tan claro si la ética de la cooperación es posible dentro de las exigencias funcionales de la organización económica (no olvidemos que la perspectiva económica de transferencia de riesgos y beneficios está en la base de algunos de los planteamientos, en mi opinión reduccionistas, de la gestión clínica). Lozano (1997) es claro:


«Desde un punto de vista de la pura y clásica racionalidad económica maximizadora de ganancias no parece viable plantear una ética de la cooperación en las organizaciones»


Asumiendo la necesidad de reformular la racionalidad económica clásica, Lozano plantea que la única manera de concebir una cooperación no estratégica dentro de las organizaciones es reconociendo el potencial constructivo, productivo y generador de lo que llama «acciones comunicativas » o aquellas orientadas al entendimiento y que intentan conseguir una definición común de una situación. Lozano habla de un líder clínico definido por su condición de «ciudadano de la organización», un líder que ha adquirido una capacidad de juicio moral que aplica a través de la reflexión a las acciones concretas y que la hace válida a través de los procesos de toma de decisiones; estos líderes clínicos requieren una desarrollada conciencia ética y coraje para aplicarla.

Por tanto, y para terminar: gestión clínica, por supuesto, pero una gestión clínica que no reproduzca los errores de las burocracias profesionales y que sea una respuesta verdaderamente elevada a los retos de la postmodernidad, contando con una reflexión ética profesional (liderazgo
clínico; tercer sector) y organizativa (gestión de personas y toma de decisiones «coopetitivas») profundas, la difuminación de las fronteras entre servicios y especialidades (es mejor realizar gestión clínica centrada en procesos que alrededor de servicios, unidades, estamentos o profesiones), la visión centrada en los resultados de las intervenciones para las poblaciones y la corresponsabilidad de los líderes clínicos con la sostenibilidad de todo el Sistema Nacional de Salud.

Abel Novoa

jueves, 14 de julio de 2011

LA COORDINACIÓN ASISTENCIAL PATROCINADA











Nueva reunión. Esta vez, convocada por la Gerencia de mi área de salud con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes diabéticos. El sitio: uno molón de esos que se apellidan "center". Llego puntual y empiezo a escamarme al ver representantes de la industria en el "hall" del "center" que me saludan muy discretamente (movimiento de ceja y/o flexoextensión cervical en ambos casos afásica). Subo al quinto piso. Sí que es molón el sitio. Está petado de compañer@s de atención primaria, médicos y enfermeras, unos pocos del hospital, directivos del área y ... directivos de MSD.






Saluda la subdirectora médica y marca objetivos: mejorar la atención a los pacientes diabéticos y a los de ORL mediante la mejora de la comunicación entre primaria y especializada, mediante una herramienta que ahora nos presentará Bárbara de MSD. Lo apunto en el bonito cuadernito de MSD con el bonito boli MSD sobre la bonita carpeta MSD. Habla la compañera endocrino: vamos a poner en marcha una unidad de diabetes, realizar una guia clínica de área y mejorar la comunicación y la coodinación mediante un instrumento que ahora nos presentara Bárbara de MSD. Habla el compañero ORL: vinieron a verme los de MSD y me propusieron una herramienta para mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales; se lo propuse a la dirección y ahora Bárbara de MSD nos contará en qué consiste.




Por fin habla Bárbara de MSD, la ponente imponente, la que realmente tiene "la herramienta": ningún problema; MSD está comprometida con la sostenibilidad del sistema y la mejora de la eficiencia y va a poner a disposición de la organización todos los medios necesarios para desarrollar una guía clínica de área, formar a los profesionales y, mediante "la herramienta", mejorar la comunicación y la coordinación.




La "herramienta" es una plataforma on-line -en la que ya está dada de alta mi gerenciapatrocinada, la unidad de diabetes de mi gerenciapatrocinada y el Servicio de ORL de mi gerenciapatrocinada-, financiada por MSD pero, por supuesto "independiente", comenta sin necesidad Bárbara, en la que existen multitud de recursos docentes y en la que se ha habilitado un espacio para la mejora de la coordinación entre niveles en la que los médicos podrán colgar casos clínicos, imágenes y realizar interconsultas on-line de pacientes. Además, cualquier problema en el funcionamiento de "la herramienta", comenta Bárbara, podrá ser comentado a los representantes que vayan al centro para que lo solucionen, que si un caso clínico, en fin, cualquier problema, con confianza.


¡Cágate lorito!


Casi me caigo de culo de la silla. Miro a mi alrededor con una medio sonrisa cómplice esperando ver movimientos incómodos en las sillas, cuchicheos, caras de asombro y medio sonrisas cómplices interactuando con la mía. Nada. Todo dios super concentrado. Bueno, me digo yo, seguro que están pensando en cómo van a explicar su consternación en el turno de comentarios (porque a mi, por lo menos, expresar consternaciones siempre me pone super nervioso, la verdad)


Termina Bárbara su exposición. ¿Alguna pregunta o comentario? Una o dos manos hacen algúno sobre casos concretos, que si el pie diabético, que si la retinoscopia no midriática. Otro compañero se congratula de la reunión, de la presencia de la dirección y de la presencia de MSD que finaniará todo; y así.


O sea. No parece que el asunto fuera tan consternante como yo pensaba. Me relajo pues y levanto la mano para dar mi opinión, aun consternada, pero que, parece, no va a violentar la harmonía existente (eso relaja porque la armonía es lo más importante) y quedará como una mera anécdota para comentar en la comida posterior.


Mira que me alegra que nos reunamos para hablar de cosas que importan. Mira que me congratulan los objetivos. Mira que estoy de acuerdo con los fines. Pero mira que me consternan los medios. Mira que me incomoda estar en mi primera reunión institucional de coordinación tras la puesta en marcha de la gerenciaunica "supervisado" por MSD. Ojo: la coordinacion entre niveles del área VI en diabetes y ORL ¡organizada por MSD! Millones de euros en omis y selenes para que tenga que venir MSD a coordinarnos con su plataforma digital ¡Cómo no lo hemos pensado antes! ¡La interconsulta digital de los pacientes del área VI se va a realizar a través de "la herramienta" de MSD! Mi gerenciapatrocinada va a permitir que los datos de cientos de pacientes diabéticos o del área ORL estén en una plataforma que pertenece a una empresa privada, una multinacional con enormes intereses en fármacos antidiabéticos, asma, rinitis, antibióticos... Pero no solo los datos de los pacientes sino también las respuestas a la interconsuta estarán sometidas a supervisión: "Eh compañera que ese antidiabético que recomendaste el otro día era de la competencia" "Eh compañero, que ese paciente que va mal con la metformina que mandaste a endocrino seguro que mejora con el Januvia"


Por supuesto, por suerte, tendremos una preciosa guía clínica de la diabetes patrocinada y no harán falta practicamente las interconsultas.


En fin. Decidme que estoy equivocado y que no es para tanto. Desconsternarme quiero please.


Abel Novoa

miércoles, 13 de julio de 2011

OTTO MINTZBERG Y LA GESTIÓN POST-MODERNA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: PARTE I



Hoy he estado en una reunión muy agradable por los compañeros pero que en mi opinión pretende volver a utilizar herramientas inadecuadas para resolver los problemas de un sistema burocrático profesional (sí, es un grupo de trabajo). Hace unos años me pidieron mi opinión sobre la gestión clínica y he recuperado el artículo. Extraigo algunos párrafos (demasiados).

La gestión clínica la veo como un recurso organizativo que pretende la mejora de la coordinación de la actividad asistencial con el fin último de que ésta consiga sus objetivos. Se trata, por tanto, de que el sistema haga lo que tiene que hacer no de que los profesionales estén contentos. Aunque con profesionales contentos es más fácil que el sistema haga lo que tiene que hacer, es más, solo con profesionales contentos el sistema podrá hacer lo que tiene que hacer.

Toda actividad humana organizada plantea dos requisitos a la vez fundamentales y opuestos: la división del trabajo en las distintas tareas que deben desempeñarse y la coordinación de las actividades. Existen cinco mecanismos básicos de coordinación de las actividades en cualquier organización: 1) la adaptación mutua, que consigue la coordinación de la actividad asistencial mediante la simple comunicación informal (por ejemplo, la que existe entre un médico y una enfermera o entre varios facultativos entro de un equipo); 2) la supervisión, mecanismo que consigue la coordinación de la actividad al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás (mediante instrucciones y control); 3) la normalización de los procesos, que consigue la coordinación de las partes mediante la especificación de sus tareas (por ejemplo, mediante protocolos de actuación, planes normalizados de trabajo o vías clínicas); 4) la normalización de los resultados, a través de la especificación de los resultados que han de obtenerse (por ejemplo, en los contratos programa) y, por último, 5) la normalización de las habilidades, que permite la coordinación de las tareas mediante la especificación de los conocimientos y habilidades que los profesionales han de poseer

Tanto la necesidad de dividir el trabajo como la necesidad de coordinarlo, determinan y definen las cinco partes fundamentales de cualquier organización. La necesidad de la supervisión determina la existencia de una línea de mando intermedio y un ápice estratégico (donde se sitúa la máxima autoridad); y la división de las tareas determina la existencia de un núcleo de operaciones (donde se encuentran los profesionales responsables de la prestación del servicio al cliente, en nuestro caso médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.), una tecnoestructura (donde se sitúan los profesionales responsables de la normalización de los procesos, de los resultados y de las habilidades) y un staff de apoyo (o profesionales que realizan actividades de apoyo a la actividad del núcleo de operaciones como la gestión económica, asesoría jurídica, la gestión de los sistemas de información, etc.). Es fácil identificar en nuestras actuales organizaciones sanitarias tanto los mecanismos de coordinación como las partes fundamentales de una organización que describe Mintzberg. En una Gerencia de Atención Primaria, por ejemplo, el ápice sería el Gerente; la línea de mando la Dirección de Enfermería o médica, Coordinadores de los Centros, etc.; la tecnoestructura, el coordinador de calidad; el staff, unidades de recursos humanos y/o administrativas de apoyo y, por último, el núcleo de operaciones, los profesionales que atienden directamente a los pacientes, médicos, fisioterapeutas o enfermeras.

Para Mintzberg, la incertidumbre sería el problema fundamental de las organizaciones y, lo que llamamos, a veces despectivamente, «administración», sería el mecanismo mediante el cual la organización hace frente a esa incertidumbre. En efecto, la estructura jerárquico–administrativa ordena la autoridad formal, regula los flujos de trabajo y estandariza los procedimientos de toma de decisiones; de alguna manera «sabemos a qué atenernos». Sin embargo, la estructura administrativa («lo formal») no es capaz de describir por si sola la enorme riqueza existente dentro de las organizaciones; se deja «todo lo que después pasa realmente»; se deja «lo informal». Las teorías clásicas de management creían que bastaba con analizar y estructurar «lo formal» para conseguir la eficiencia y la efectividad organizativa, pero se equivocaron. En realidad es «lo informal» lo que le da valor añadido a la actividad organizativa; y «lo informal» es más difícil de analizar y articular que «lo formal» porque «lo informal» nos sitúa delante de la complejidad

Aquí entra lo que llamamos gestión clínica. En mi opinión, así como la estructura organizativa clásica moderna (la que hemos descrito) intenta reducir la incertidumbre, la gestión clínica, por el contrario, es un recurso organizativo (no ya moderno sino postmoderno) que pretende afrontar la complejidad. No podemos obviar ni lo formal ni lo informal en nuestras organizaciones —la gestión clínica no debe hacerlo—, pero como lo informal genera más dudas e incertidumbres que lo formal, tendemos a intentar formalizar lo informal.

¿Qué tipo de organización es la sanitaria? Veamos. A grandes trazos existen dos tipos organizativos básicos. La burocracia maquinal es la estructura organizativa diseñada para dar respuesta a la realización de actividades cuya finalidad es la producción en serie de un bien o un servicio. El trabajo del núcleo de operaciones suele ser rutinario, repetitivo y sencillo, y su efectividad y eficiencia se consiguen mediante una alta formalización de la actividad a través de la normalización de los procesos de trabajo (el ejemplo típico es la cadena de montaje de una fábrica de coches o de una conservera). Esta actividad de normalización de los procesos es realizada por los profesionales situados en la tecnoestructura que se constituye así, en la parte de la organización más importante dentro de las burocracias maquinales. En estas configuraciones estructurales existe una obsesión por el control y la eficiencia que refleja dos características fundamentales de este tipo de burocracias: 1) el intento de eliminar al máximo la incertidumbre en los operarios del núcleo de operaciones a fin de que «la cadena» pueda funcionar con toda regularidad, sin ningún tipo de interrupción y 2) la contención de la conflictividad inevitablemente asociada a este tipo de estructura. En efecto, las marcadas divisiones del trabajo, la fuerte diferenciación entre unidades o servicios, la rígida diferenciación entre línea de mando, núcleo operativo y staff de apoyo, y los problemas de motivación que surgen a partir del trabajo rutinario del núcleo de operaciones, permean toda la estructura, generando conflictos.


La burocracia maquinal evidentemente no refleja las características de nuestro sistema donde la actividad asistencial tiene poco de repetitiva y rutinaria, pero sí que es un sistema organizativo que goza de un enorme prestigio por ser altamente efectivo y que está, en el fondo, en las fantasías organizativas que todo gerente querría ver cumplidas («médicos trabajando con los pacientes como si estuvieran en una cadena de montaje, rápido, seguro, sin tener que pensar, con un altísimo rendimiento, sin variabilidad», ¡seguro que lo ha soñado algún gerente!). En parte, tanto el gerencialismo de última generación en alguna de sus versiones, como muchos de los primeros cambios y reformas del sistema sanitario español en los primeros años de la democracia, pretendían el diseño de un sistema sanitario altamente estructurado, muy formalizado y, por ello, muy rígido, obsesionado con el control, muy parecido a la descripción que hemos realizado de la burocracia maquinal. Como dice Hernández Yánez (2005): «El sueño de las burocracias sanitarias siempre fue desprofesionalizar a su base profesional mediante la automatización y objetivización de los procesos de toma de decisiones»

Cuando la actividad del núcleo operativo no es fácilmente formalizable a través de mecanismos de normalización de procesos, como por ejemplo la asistencia sanitaria, y requiere de una alta discrecionalidad por parte del profesional para su realización, surge la configuración estructural llamada burocracia profesional. El mecanismo de coordinación más importante es la normalización de habilidades y conocimientos a través de la formación universitaria, de postgrado y continuada, con la suposición de que dicha formación, compleja, integral, exigente y amplia, es suficiente para que los profesionales así formados sepan qué hacer sin necesidad de una alta formalización de sus actividades (difícil debido a la variedad y complejidad de las situaciones a las que se debe enfrentar el profesional), ni de una supervisión directa estricta (que difícilmente garantizará la calidad tanto del proceso asistencial como de sus resultados). Donde la burocracia maquinal recurre a una autoridad establecida por la jerarquía en la línea de mando (el poder de la posición), la burocracia profesional recurre a la autoridad profesional (el poder del experto), despreciando, de alguna manera, al directivode línea media, que en las burocracias profesionales tiene mucho menos poder que en las maquinales.


Las burocracias profesionales, tanto por la debilidad de la línea de mando, como por la escasa normalización de los procesos y de los resultados de la actividad profesional, presentan una serie de problemas como son: 1) problemas de coordinación entre profesionales, entre estamentos, entre profesionales y directivos o entre los profesionales y las estructuras del staff de apoyo; 2) problemas relacionados con la discrecionalidad de las decisiones profesionales (libertad de acción) difícilmente controlables por los directivos que tienen pocas herramientas para juzgar la calidad de las decisiones que los profesionales toman con sus clientes y para conseguir que dichos profesionales no se desentiendan de las necesidades globales de la organización; 3) problemas con la innovación, ya que las burocracias profesionales son estructuras muy rígidas e inflexibles que difícilmente se adaptan a los cambios organizativos que no tengan que ver exactamente con sus propios intereses profesionales.


Los problemas que en las burocracias profesionales se generan respecto a la coordinación, la libertad de acción y la innovación provoca en los directivos lo que Mintzberg llama gráficamente, «reacciones disfuncionales. Los directivos intentan superar estas dificultades mediante un aumento del control externo a través de la supervisión directa y la imposición de la normalización de su actividad (procesos y resultados). Sin embargo, ni la supervisión directa de la actividad profesional ni la normalización «impuesta» de los procesos o de los resultados, funcionan con las burocracias profesionales y además pueden tener efectos perniciosos. Dice Mintzberg:

«Las formas de normalización sirven a menudo para obstaculizar y desanimar a los profesionales en vez de proporcionar un control sobre su trabajo. Los motivos son… la complejidad del trabajo y la vaguedad de sus outputs. Los procesos de trabajo complejos no pueden ser formalizados mediante reglas y los outputs imprecisos no pueden normalizarse mediante sistemas de planificación y control. Sólo se consigue mediante formas mal planteadas que programan comportamientos erróneos y miden los outputs indebidos, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes... Los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional….los controles desequilibran la frágil relación entre el profesional y el cliente... hacen que la responsabilidad pase de manos del profesional a la estructura administrativa, lo que de poco le sirve al cliente».

Cuando los profesionales pierden el control sobre su propio trabajo, se vuelven pasivos como los operarios de la burocracia maquinal. Mintzberg es muy escéptico acerca de la capacidad de la supervisión o de la normalización de procesos o resultados para controlar los efectos perniciosas de las burocracias profesionales, confiando únicamente en los cambios lentos y paulatinos introducidos mediante la formación de los profesionales y en la apelación a la responsabilidad pública. No es mucho.


Mañana mi visión de la gestión clínica como una herramienta postmoderna.

Escepticismo sí; nunca nihilismo.


Abel Novoa

viernes, 8 de julio de 2011

LA MESA POR LA SANIDAD DE LA REGIÓN DE MURCIA



Antes de ayer se reunió la Mesa de la Sanidad, un foro que pretende ser representativo de los agentes implicados en el sistema sanitario regional y que, previsiblemente, tendrá importante capacidad de influencia en las políticas de salud del nuevo Gobierno.

Esta es una iniciativa del Sindicato Médico y su franquicia, el Colegio de Médicos, para intentar influir directamente en los políticos sin que existan intermediarios incómodos, es decir, sindicatos no de clase que, en general, suelen modular adecuadamente, en mi opinión, las demandas corporativistas de estos médicos metidos en política que, en realidad, son adoradores del poder; el Colegio de Médicos además pretende hablar en nombre de las Asociaciones Científicas de la Región buscando con ello un cierto barniz “ilustrado” (Medicina Familiar y Comunitaria afortunadamente votó su no presencia en tan “insigne” foro)

No existen precedentes en nuestro país de un foro similar. Y es que en ningún otro sitio de España el Sindicato Médico tiene tanto poder político como en la Región de Murcia. Además de haberse hecho con el Colegio de Médicos, que en la actualidad trabaja más para el Sindicato y sus afiliados que para el colectivo profesional (que es mucho más amplio y heterogéneo que el que representan sus simpatizantes), su habilidad para el chantaje político, les ha procurado una desmesurada interlocución y protagonismo. Ha sido muy notable su posición de “doble agente”, trabajando a la vez para los médicos afectados por el tijeretazo y para el Gobierno. Decían, “esto lo vamos a arreglar porque no hay derecho”; mientras al Gobierno le susurraban: “no te preocupes que yo controlo a los médicos para que no se pasen en sus reivindicaciones y no te hagan daño político, pero después quiero el premio gordo, la Mesa”.

Y ya lo tienen. Es llamativo que el primer gran acto institucional, con la presencia del Presidente y la Consejera, sea la constitución de esta Mesa (¡Qué prisa! Aun sin Directores Generales ni confirmación del Gerente del SMS o quizá es que con esta iniciativa ya no van a hacer falta “los chicos”) con unos participantes curiosos: los Presidentes de los Colegios Profesionales, Farmacia, Veterinarios (¡!), Odontólogos y Médicos (¿Por qué no también los de los Colegios de Enfermería, Psicología o Fisioterapia?); el Presidente del Sindicato Médico (¿Por qué no otros sindicatos? ¿Puede estar el Presidente de los Veterinarios y no las secciones sanitarias de los dos grandes sindicatos nacionales?) y un representante de Hefame (¡!), una poderosa empresa privada del sector farmacéutico y empleadora de presuntos veterinarios corruptos (quiero decir, veterinarios corruptos presuntamente o lo que es lo mismo veterinarios presuntos corruptamente.. Bueno, yo me entiendo)

Según el ABC, citando a EFE, el objetivo de la Mesa es “detectar los nichos de ineficiencia del Sistema Murciano de Salud (SMS) para optimizar recursos y disminuir costes”. O sea, un lobby de insignes que viven de la ineficiencia del sistema público buscando soluciones para el sistema público (vamos, es la zorra cuidando a las gallinas).

Nuestro ilustrísimo Presidente (del Colegio) marca las prioridades: “esta mesa nace con la intención de hacer más efectivo el actual sistema de gestión, que en este momento mantiene una deuda con los suministradores de medicamentos de 252'9 millones de euros”. Creo que quería decir eficiente pero ha debido tener un lapsus con lo del efectivo para pagar la botica.

Don Francisco Miralles, del Sindicato Médico remacha: “incrementar en un dos por ciento la partida del PIB que se destina a la sanidad, además de equipararlo con la media de la Unión Europea, serviría para aliviar el actual sistema”. ¿Aliviar el sistema? ¿Qué sistema? El sistema de intereses privados que parasita la sanidad pública ¿ese es el que hay que aliviar con más pasta? (también quieren meter a los representantes de la sanidad privada para entre todos solucionar la pública.. es un descojone)

Luego otras lindezas y obviedades con la retórica habitual, “optimizar recursos”, “implicación de los profesionales sanitarios en la gestión clínica”, “aumentar la aportación a las recetas” y el “sobrevuelo bajo” del “copago” que veremos cuánto tarda en ser propuesto por la Mesa “porque no hay otra solución… si queremos que haya efectivo en el sistema” (esto lo digo yo aunque vaya entre comillas).

Después de insinuar que los ciudadanos paguen más, el Dr. Castillo trasmite la verdadera razón del castigo: “es que los ciudadanos usan mal la sanidad.. y hay que concienciarles”. Justo pues



Textualmente la noticia sigue (y esto es para nota): “Castillo y Rosique han abundado en la necesidad de "educar a la ciudadanía", porque, según el presidente de los farmacéuticos, "se podría ahorrar mucho dinero si los usuarios de la sanidad, en lugar de acudir a los servicios de urgencias hospitalarios como primera opción, visitasen los de sus centros de salud". (¡madre mía! ¡pedazo genios!)




En fin. Apañados estamos si estos señores van a ser los que den las ideas. Por supuesto ni una palabra de contener el gasto farmacéutico o el de tecnologías sanitarias no vaya a ser que disminuya el efectivo del sistema.






Continuará... seguro, me temo






Abel Novoa

miércoles, 6 de julio de 2011

El escándalo del factor de crecimiento óseo y el posicionamiento profesional: todavía hay esperanza



Si ayer hablábamos de las prácticas promocionales irregulares de Pfizer en relación con el Neurontin hoy le toca a una tecnología utilizada muy frecuentemente por los traumatólogos, el factor de crecimiento óseo (BMP son sus siglas en inglés).

El BMP es una proteína recombinante utilizada ampliamente en nuestros hospitales en los últimos años. Está indicada en las pseudoartrosis de los huesos largos y en las artrodesis vertebrales con el objeto de estimular el crecimiento del hueso aunque debido a “sus mínimos efectos secundarios” cada vez se producen nuevas indicaciones, como se puede leer en esta reciente revisión de la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.




Pues bien, el último número de la revista más importante del mundo sobre patología de la columna vertebral “Spine Jornal” está dedicado a denunciar la falta de ética científica y rigor en los resultados de los ensayos clínicos más importantes, todos esponsorizados por la industria, que demostraron la efectividad y seguridad de esta tecnología. Esta es la nota de la Sociedad Americana de Columna que la reseña y desde la que se puede entrar a los diferentes artículos de manera libre




En el editorial, titulado vehementemente “A challenge to integrity in spine publications: years of living dangerously with the promotion of bone growth factors”, se denuncia como estos ensayos clínicos publicaron entre 10 y 50 veces menos eventos adversos relacionados que los descritos en estudios independientes y acusa a los autores de mala práctica científica vinculada al cobro de millones de dólares de la industria. En estas denuncias, sin precedentes, del más importante órgano de expresión de la especialidad, se expresa la preocupación por el daño a la credibilidad de los profesionales que se dedican a este campo ocasionado por la falta de ética de unos pocos pero influyentes compañeros “vendidos” (por unas cantidades astronómicas, de unos 26 millones de dólares por estudio) a los intereses comerciales.

De igual modo, en este número monográfico, que ya ha tenido amplia repercusión en los medios de comunicación generales norteamericanos y que se ha seguido de exigencia de explicaciones por parte de asociaciones de consumidores, se denuncia el decepcionante discurso defensivo profesional ante este tipo de escándalos:

“Dentro de la comunidad profesional dedicada a la columna vertebral, algunos aducen que no es un problema sistemático con la cantinela de siempre. Nosotros somos una profesión honesta; nuestra integridad es intachable; nuestro estándares éticos no se pueden poner en duda; los conflictos de interés potenciales son solo potenciales; el hecho de que el autor de los estudios tenga acuerdos comerciales de millones de dólares con la industria no es relevante; que un autor reciba millones de dólares de una empresa nunca afectará a su integridad a la hora de evaluar efectividad o seguridad de una tecnología. Tras la retórica habitual, estos argumentos no pasan el test del mínimo de credibilidad”

Los eventos adversos ligados al uso de la BMP no son ni poco frecuentes ni de escasa entidad: reacciones inflamatorias, radiculitis, eyaculación retrógrada, retención urinaria, reabsorción ósea y desplazamiento del implante. Además se han obviado informes a cerca de la posibilidad de esterilidad o cáncer. La efectividad tampoco parece mucho mayor que otras alternativas más baratas.

Lo que más me gusta es el claro y contundente posicionamiento profesional autocrítico ante la sospecha de que estudios manipulados hayan puesto en riesgo la seguridad de los pacientes:

“Este caso ha puesto en evidencia a todos los que trabajamos en la columna. Nos hemos situado en una posición precaria en relación con nuestra profesionalidad, moralidad y nuestras obligaciones de salvaguardar la seguridad de los pacientes. Ahora trabajamos con el daño de la sospecha de que la investigación sobre las nuevas tecnologías puede ser un sistema roto, tal como hasta ahora se ha realizado. Nuestra profesionalidad ha quedado en entredicho por la amenaza de la ciencia contaminada… Para cambiar el clima actual de sospecha y cinismo, debemos ir más allá de los mínimos estándares exigibles de conducta profesional o de la compulsión legal; más allá del bombardeo de los media sobre investigaciones criminales, acusaciones o desmentidos; más allá de otro conjunto poco creíble de medidas para que se lleven a cabo evaluaciones más seguras ligadas a revelaciones cada vez más asombrosas; más allá de fortunas florecientes y reputaciones arruinadas; más allá de cualquier irregularidad individual o institucional que haya permitido esta manipulación de la investigación clínica. El núcleo de nuestro profesionalismo es el “primero, no hacer daño” pero hemos hecho daño a pacientes debido a investigaciones sesgadas y a publicaciones corruptas. Porque hace daño a los pacientes tener un incompresible interés especial contaminando la investigación científica. Hacen daño a los pacientes prácticas de publicación científica miserables formando parte del negocio. El daño está hecho y eso nos crea una obligación moral especial”

Ignoro si este tipo de preparados se utilizan en nuestros hospitales. Si así fuera, creo que deberían dejar de usarse, es decir, aplicar una moratoria prudencial hasta que existiesen mejores evidencias acerca de su seguridad

Excelente reacción profesional. Así da gusto. Así, hay esperanza.

Abel Novoa

lunes, 4 de julio de 2011



El Neurontín es un antiepiléptico con propiedades analgésicas y ansiolíticas comercializado por Pfizer y uno de sus grandes éxitos de venta durante la década de los 90. Parte de su éxito se debió a la agresiva campaña comercial para potenciar su prescripción masiva como analgésico. Esta campaña se basó en la compra de médicos, publicidad engañosa (con diversos pleitos pendientes en USA) y en la realización de un enorme ensayo clínico comercial (SEEDING TRIAL), el STEPS, con fines promocionales.





Recientemente se ha publicado en la revista Archives of Internal Medicine una investigación cualitativa que describe todas las artimañas llevadas a cabo por la empresa para reclutar médicos y apañar resultados. Recomiendo la entrada del excelente blog el rincón de sísifo donde lo cuentan muy bien







Tras la aparición del genérico (Gabapentina), y el abaratamiento significativo de la medicación, la misma empresa comercializó un nuevo medicamento, Lyrica, un derivado del anterior que no aporta ningún beneficio sustancial para los pacientes y que ya es un éxito de ventas (unos 700.000 euros al mes solo en la Región de Murcia)

Como dice el comentario editorial de la revista:




"Quizás la mayor fuente de preocupación es que estos ensayos comerciales engañan a investigadores, clínicos y pacientes, subvirtiendo el proceso científico y violando las normas éticas. El engaño deliberado no es una parte incidental del proceso sino que en realidad el éxito del ensayo clínico se basa en ese engaño dado que ningún Comité de Ensayos Clínicos, investigador, clínico o paciente participaría en dicho ensayo si supieran que solo tiene fines comerciales y que no aporta ningún conocimiento científico"

Una verguenza.. Pfizer*


*(ni una receta más, espabilaos)




Abel Novoa