martes, 27 de septiembre de 2011

¿DE QUIÉN SON LOS MEDICAMENTOS? ¿De-Roche?



La reciente negativa de Roche a suministrar antineoplásicos a los pacientes griegos por falta de pago ha posicionado a NoGracias a favor de una moratoria a la participación de invetsigadores, pacientes y sistema público de salud en ensayos clínicos patrocinados por Roche. Lo explicamos aquí

Hoy he escrito este comentario que me permito reproducir para darle la máxima difusión al asunto



Un ejemplo que he leído en el capítulo “Investigación e innovación” de Joana Lima del libro “Medicamentos: entre la salud y el mercado” de L. Girona, J. Rovira, N. Homedes(eds.) publicado por Icaria y la FADSP en el año 2009:

“En el año 2002 se solicitó la patente de un descubrimiento de un equipo de la Universidad de Barcelona (UB) perteneciente al Departamento de Ciencias Fisiológicas del Hospital de Bellvitge (comentario mío: la investigación básica fue financiada seguramente en su mayoría a través de fondos públicos). Los dos investigadores del equipo, que actualmente trabajan fuera de la UB, habían encontrado un nuevo uso terapéutico para una sustancia ya conocida llamada acadesina. Concretamente descubrieron que se podía aplicar al tratamiento de la leucemia linfática crónica de tipo B. Durante la fase de solicitud de la patente se pudo hacer una trasferencia a la empresa biotecnológica Advancell, ubicada en el Parque Científico de Barcelona. En el contrato se vendieron los derechos de la solicitud internacional de la patente y la posibilidad de desarrollar los ensayos clínicos necesarios. Advancell asumió los costes de requerir las patentes internacionales y empezó a desarrollar el proceso. Para hacerlo se asoció con la farmacéutica británica Protherics, que aportó 28 millones de euros para el desarrollo (que actualmente se encuentra en fase III de ensayo clínico) (comentario mío: reclutar un número suficiente de pacientes requiere de la colaboración de investigadores clínicos que trabajan en el sistema público, las posibilidades que ofrecen los centros públicos tanto de instalaciones como de concentración de casos y, por supuesto, el altruismo de los pacientes que aceptan participar en un ensayo clínico con un medicamento no totalmente seguro ni efectivo). En el caso de que se llegara a la comercialización, la UB recibiría el 0,5% de las ventas del fármaco”

De esta manera, un conocimiento obtenido con fondos pagados por todos los ciudadanos es desarrollado gracias a médicos e instalaciones públicas (por lo que se reciben compensaciones económicas siempre tasadas a la baja -ya que no se contemplan gastos de estructura, formación del personal, tiempo del personal, etc…- en nombre de la innovación y el avance de la ciencia) con pacientes que participan altruístamente y cuyo reclutamiento solo se puede dar en centros públicos. Cuando el medicamento esté en el mercado, a precio tasado por la empresa que lo ha desarrollado, será comprado fundamentalmente por el sistema público con el dinero de los ciudadanos que ya habían financiado gran parte del proceso. El ciudadano paga 2, 3, 4 o 5 veces por lo mismo.

Es decir, por mucho que haya puesto la empresa privada, finalmente han sido los ciudadanos quienes han pagado la mayoría del medicamento y además se han prestado a que se experimente con ellos (lo cual no tiene precio).

¿Moralmente se puede decir que el medicamento es completamente de la empresa que lo ha desarrollado o en realidad pertenece también a los ciudadanos que han pagado la investigación básica, la formación y el tiempo de los profesionales, la construcción y el mantenimiento de los hospitales públicos y además se han prestado a que se investigara con ellos?

Si el sistema público no pudiera pagar por hallarse inmerso el país en una catástrofe financiera en parte provocada por los inversores dueños de la empresa desarrolladora del medicamento ¿Sería legítimo que la empresa dijera unilateralmente que el medicamento es suyo y que si no se paga no se suministra? ¿Habría podido desarrollar el medicamento sin esta larga cadena de complicidades sustentadas en valores humanísticos y no crematísticos? ¿Puede decir la empresa, con todo el morro, que los pacientes se paguen el medicamento de su bolsillo? Pero si ya lo han pagado con creces y han permitido ingentes beneficios para la industria durante las vacas gordas ¿No sería justo que una parte pequeña de los beneficios obtenidos por las multinacionales pasase a formar parte de un fondo ético de rescate de los sistemas públicos de salud que tan generosos han sido con ellas en el pasado?

En Grecia, a los pacientes con cáncer que ya han pagado hasta 5 veces por lo mismo, ahora Roche les dice que han de pagar otra vez si quieren el medicamento.

Alto esto es un atraco: El dinero o la vida.

Abel Novoa

lunes, 18 de julio de 2011

GESTIÓN CLÍNICA POSTMODERNA: Y II

Como hemos visto en la entrada anterior, Mintzberg no es muy optimista. No nos da grandes remedios para modular los efectos perversos de la dominación profesional (discrecionalidad, falta de coordinación e innovación) en el tipo de burocracia profesional que es la organización sanitaria. ¿Qué podemos hacer entonces? Por supuesto, insistir en la formación y en el compromiso de los profesionales. Pero quizá la gestión clínica podría ser también un recurso organizativo que incidiera en alguno de los aspectos menos positivos de las burocracias profesionales.


Hargreaves (1996) describe lo que llama las paradojas del cambio: «El problema fundamental radica en la confrontación que se produce entre dos fuerzas poderosas. Por una parte está el mundo, cada vez más postindustrial y postmoderno, caracterizado por el cambio acelerado, una intensa compresión del tiempo y espacio, la diversidad cultural, la complejidad tecnológica y la incertidumbre científica. Frente a él, el sistema moderno, monolítico, que sigue pretendiendo obtener unos fines profundamente anacrónicos, en el seno de estructuras opacas e inflexibles»


Por tanto, los problemas a los que deben esforzarse las organizaciones sanitarias en la getsión de sus profesionales son mucho más profundos que los identificados por Mintzberg (un pensador
poderoso pero moderno). No se trata de una simple «implantación» de la gestión clínica, entendida como una implicación directa del profesional en la gestión a través de mecanismos de incentivación a la eficiencia específicos para solucionar los problemas. Sería inútil e incluso perjudicial ¿Por qué? Veamos:


1) porque el profesional sanitario ya no puede hacer más: además de mantener sus conocimientos al día, sus habilidades afinadas, soportar siempre más trabajo asistencial del que puede ¿tiene ahora que saber de contabilidad, calidad, sistemas de información, etc.?;


2) porque las innovaciones se multiplican a medida que se aceleran los cambios, creando en los profesionales, responsables de su implementación, una sensación de sobrecarga;


3) porque, con el colapso de las certezas morales, las antiguas misiones e ideales profesionales empiezan a derrumbarse sin sustitutos evidentes que los sustituyan;


4) porque, los propios conocimientos están sometidos a una crítica constante, generando
una enorme incertidumbre en el profesional.


No se trata, la gestión clínica, creo, de la simple cesión del poder de gestión a los profesionales (poder que por otra parte ya poseen y que además ejercen de manera efectiva sin demasiados problemas añadidos). Si esa cesión se realiza en un sistema con una financiación no racionalizada previamente y con unos profesionales esclavos de las propias burocracias profesionales por ellos generadas, la situación puede derivar en una competitividad cerrada y egoísta en torno a unos objetivos exclusivamente económicos o estrictamente profesionales (olvidándonos de nuevo del paciente) transformándose, la gestión clínica, tan solo en una buena estrategia para «desviar las culpas» otra vez.


La modernidad, de la que somos todos hijos, es una condición social impulsada y sostenida por la fe de la Ilustración en el progreso científico racional, en el triunfo de la tecnología sobre la naturaleza y en la capacidad de controlar y mejorar la condición humana mediante la aplicación
de este bagaje de conocimientos y dominio científico tecnológico. Desde el punto de vista de las organizaciones, como hemos visto, la modernidad se refleja en las grandes y complejas burocracias, dispuestas jerárquicamente y segmentadas en especialidades. En estas burocracias, las funciones se diferencian racionalmente y las carreras profesionales se ordenan en progresiones lógicas de categoría y antigüedad.

La postmodernidad es otra condición social distinta, determinada por el cuestionamiento de las antiguas certezas morales, científicas y filosóficas. Desde el punto de vista organizativo, la necesidad de flexibilidad y de respuesta rápida ante las innovaciones se refleja en estructuras más descentralizadas y uniformes (menos jerárquicas), una especialización reducida y una difuminación de papeles y límites. Los roles y las funciones en las organizaciones postmodernas deben cambiar constantemente en redes dinámicas con capacidad de respuesta cooperativa ante los sucesivos e impredecibles problemas y oportunidades. Como dice Hargreaves (1996):

«Si la metáfora de la organización de la modernidad es el de la huevera de cartón, con sus huevos independientes, la correspondiente a la postmodernidad es el mosaico móvil»


La gestión clínica, como recurso organizativo, en mi opinión, debe dar respuesta, en parte a la incertidumbre ideológica o ética profesional; en parte, a la incertidumbre científica y, en parte, a la incertidumbre generada por las burocracias maquinales/profesionales respecto a los mecanismos de toma de decisiones cooperativos (el mosaico móvil) para definir lo que llamo liderazgo clínico, condición necesaria para poner en marcha innovaciones organizativas como la gestión clínica. Porque la gestión clínica, al igual que cualquier otro fenómeno, entendida como un proceso de descentralización y de potenciación del profesional individual, tiene dos caras. La gestión clínica puede generar fuerzas constructivas y emancipadoras de desarrollo profesional pero también puede conducir, con la misma facilidad, a formas narcisistas y autoindulgentes de profesionalismo (haciendo un hincapié exclusivo y excesivo en los aspectos personales del conocimiento), y a formas desconectadas de la realidad social en la que se desempeña la actividad. De igual modo, la descentralización preconizada por la gestión clínica puede suponer una nueva forma de centralización. Que veamos una u otra cara de este recurso organizativo depende de la calidad del liderazgo clínico.


¿Qué tipo de organizaciones sobreviven en condiciones de complejidad e incertidumbre extremas como las que tiene una organización sanitaria? Las organizaciones burocráticas no se desenvuelven bien en las inestables condiciones de la postmodernidad por varias razones:


1. Las funciones especializadas y las estructuras muy compartimentadas que surgen en las organizaciones burocráticas crean territorios (departamentos, unidades, servicios...) altamente comprometidos con sus objetivos particulares, no demasiado motivados para comprometerse con los objetivos más globales de la organización, sobre todo, cuando éstos están obligando a dichos territorios autónomos a redefinirse y a rediseñar sus funciones.


2. Las estructuras, funciones y responsabilidades generadas por la propia estructura organizativa para la satisfacción de un conjunto de objetivos institucionales tienden a solidificarse y a hacerse incapaces de adaptarse a los nuevos objetivos y oportunidades que pudieran surgir. La forma común de afrontar los nuevos desafíos consiste en pasarlos por alto, dirigirlos a las estructuras existentes (a menudo inadecuadas) u ocuparse de ellos mediante la creación de nuevos departamentos y responsabilidades, consiguiendo que la organización se haga más compleja y pesada.


3. Los profesionales se abruman y paralizan a medida que se acelera el cambio, las innovaciones se multiplican y los marcos temporales previstos para las decisiones se comprimen. En consecuencia, toman decisiones incorrectas, apresuradas o dejan de tomar decisiones. La ineficacia es su legado para la organización.


4. Las pautas de delegación y las cadenas de mando, que son la respuesta racional «moderna» al tamaño y a la complejidad en contextos relativamente estables, son trabas para la organización en condiciones de cambio. Se retrasan las decisiones y las respuestas y se reduce a la vez el riesgo y la posibilidad de aprovechar las oportunidades que son esenciales para el éxito en épocas turbulentas, cuando los mercados están continuamente en movimiento, las oportunidades se abren y cierran y las posturas emprendedoras tienen un elevado valor añadido. Ante esto, muchos jefes de servicio y directivos tienen una actitud reactiva en vez de proactiva.


En el mundo postmoderno, el tipo de organización con más probabilidades de prosperar es la caracterizada por la flexibilidad, la adaptabilidad, la creatividad, el aprovechamiento de las oportunidades, la colaboración, el perfeccionamiento continuo, una orientación positiva hacia la resolución de problemas y el compromiso para maximizar su capacidad de aprender sobre su ambiente y sobre ellas mismas. Es una organización caracterizada por redes, alianzas, tareas y proyectos, más que por papeles y responsabilidades relativamente estables que se asignan de acuerdo con funciones y departamentos y se regulan a través de la supervisión jerárquica.


Este modelo de mosaico móvil no es incondicionalmente positivo, pero, en sus formas más favorables contribuye de manera notable a lo que se llama aprendizaje organizativo, ofreciendo una estructura organizacional en la que las personas, convenientemente motivadas, amplíen continuamente sus capacidades para comprender la complejidad participando en distintas tareas, adquiriendo diversos tipos de pericia, experimentando y expresando diferentes formas de liderazgo, afrontando verdades incómodas para la organización y/o los propios profesionales y buscando soluciones compartidas. En organizaciones sanitarias que actuaran como mosaicos móviles existirían unos límites entre niveles asitenciales más permeables; los profesionales podrían pertenecer a más de un nivel; el liderazgo estaría más horizontalizado, la cooperación entre estamentos y profesionales no sería tan rígida y conflictiva y el proceso asistencial sería único, careciendo de escalones.


Existen también problemas en el modelo de mosaico móvil como:


1) asegurar una relativa seguridad de crecimiento profesional;


2) que la cooperación no se adscriba únicamente a los profesionales de alto nivel, manteniendo subordinados al resto;


3) que la innovación organizativa no sea más que un maquillaje de las antiguas estructuras burocráticas;


4) que la difuminación de los límites conduzca hacia la disgregación dificultando aún más la visión global;


5) que el multiliderazgo permita que algunas partes de la organización no rindan cuentas y permanezcan inaccesibles


6) que la intensificación de la actividad del profesional (con proliferación de tareas administrativas y de evaluación además de las propias asistenciales) o, también llamada, ampliación profesional, acabe siendo una pura retórica, una exigencia para que los profesionales sanitarios colaboren en «su propia explotación» de buen grado.



La crisis profesional y el liderazgo clínico
La sociedad postmoderna es cada vez más una sociedad de profesionales, tanto cuantitativa (número de profesionales) como cualitativamente (sociedad del conocimiento). Sin embargo, por otro lado, algunas de las características intrínsecas del profesionalismo (autonomía funcional, independencia, capacidad de decisión facultativa, relación de poder sobre el cliente basada en una información asimétrica, etc.) han perdido la mayor parte de su vigencia:


«Asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente profesionalizada con profesionales crecientemente desprofesionalizados» (Hernández Yánez, 2005).


La pregunta sería: ¿están los profesionales sanitarios, los profesionales, preparados para liderar los cambios inevitables de la práctica sanitaria en un mundo postmoderno? ¿Podemos esperar liderazgo clínico en los cambios y retos pendientes? Hernández Yánez (2005) no es muy optimista:
«Dentro de la profesión sanitaria, si exceptuamos algún intento aislado, nunca ha existido un proceso serio y colectivo de reflexión sobre los nuevos modelos de práctica profesional centrados en el paciente, sobre las relaciones con otras profesiones, sobre el impacto de las nuevas tecnologías, sobre el encaje de las expectativas profesionales dentro de las necesidades objetivas del sector sanitario para adaptarse a un marco social y económico mucho más exigente, sobre los procesos de difusión y gestión del conocimiento, ni siquiera sobre la evidente necesidad de institucionalización de la propia profesión»


En general, existe una actitud defensiva, reactiva y pasiva que hace descansar siempre en factores externos (los políticos, los gestores, los otros profesionales, la falta de financiación, los pacientes, etc.) la crisis profesional que, los propios profesionales reconocen, existe como colectivo.

La descentralización a través de estrategias como la gestión clínica, en este contexto de crisis profesional, no carece de riesgos, a lo que hay que añadir la dificultad en la medición y evaluación de los resultados de las prácticas profesionales y que es causa de una inseguridad manifiesta por parte de los órganos políticos a la hora de apoyar de verdad este proceso descentralizador.


Pero, ¿en qué consiste el liderazgo clínico? En el fondo no es más que una nueva actitud (activa y no proactiva, de liderazgo y no de pasividad, de autocrítica y no de autoindulgencia), ante este escenario postmoderno; una actitud en la que, profesional asumiera su protagonismo en la reforma del Sistema de Salud aceptando el nuevo contexto: organizaciones en mosaico móvil, atención centrada en el paciente, toma de decisiones cooperativas basadas en las mejores pruebas, orientación hacia la salud de las poblaciones, horizontalización organizativa y pluriliderazgo, difuminación de las fronteras tanto del conocimiento como de las estructuras organizativas profesionales y evaluación cooperativa (con un sentido de eficiencia social) de la innovación.


Además, en mi opinión, el liderazgo clínico lleva implícito una reflexión acerca del compromiso ético del profesional sanitario con la sociedad. No es casualidad que el movimiento de renovación del profesionalismo médico haya surgido en Estados Unidos, donde tanto el modelo liberal médico, como el manage care, han dinamitado la confianza de los ciudadanos en sus profesionales sanitarios. Tanto en el artículo del New England de 1999 titulado «El profesionalismo médico en la sociedad» escrito por importantes miembros de la Sociedad Médica Americana (Wynia, 1999), como el aparecido más recientemente a la vez en el Annals y en el Lancet, escrito por las Fundaciones American Board of Internal Medicine y el American Collage of Physicians (2002), son ejemplos de ello. En estos artículos se defiende una idea de profesionalismo mucho más comprometida, no reducida a una mera actividad mercantil regulada por la competencia y por las leyes. Y se defiende que la atención sanitaria es mucho más que una actividad técnica proveedora de un bien o un servicio necesario. Se entiende, por contra, el profesionalismo como una actividad que implica la justa distribución de un bien social, el conocimiento sanitario, y que no puede definirse más que en términos morales.


El profesionalismo, y seguimos aquí a Diego Gracia (2004), se convertiría así en una especie de «tercer sector», junto con el sector privado y el sector público. Un sector que actuaría como fuerza social estabilizadora y de protección moral de los ciudadanos. La tesis es que toda sociedad necesita grupos estabilizadores que intenten equilibrar los intereses privados y el poder gubernamental a través de la protección y promoción de importantes bienes sociales: «Los profesionales no solo protegen a personas vulnerables sino también los valores sociales vulnerables » (Gracia, 2004). Y hay muchos valores sociales vulnerables: las sociedades pueden decidir abandonar a los enfermos con conductas «no adecuadas», enfermedades estigmatizadas o, simplemente, sin recursos económicos; pueden intentar ignorar las garantías judiciales de los detenidos en nombre de la «seguridad nacional»; pueden hacer de la educación un instrumento de marketing de determinados intereses políticos; pueden pretender la propagación de información en los medios de comunicación que apoye a los poderosos, silenciando ciertas perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es difícil concebir una sociedad que no haya fallado en protegerlos. Pues bien, son los profesionales, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, los abogados y jueces, los profesores o los periodistas, los que deben atender, equilibrar, sostener y defender estos valores nucleares de la sociedad. En fin, el liderazgo clínico que debemos esperar, promover y exigir a nuestros profesionales y que es una condición indispensable para el éxito de la gestión clínica, como vemos, es exigente con el profesional, pero, creo, ser profesional es mucho más que tener conocimientos técnicos; se parece más a una forma de compromiso moral.



Este complejo panorama ha de completarse con una perspectiva, desde mi punto de vista, muy fructífera, que tiene que ver con la consideración de las organizaciones como sujetos morales y, por tanto, responsables de su comportamiento como tales. Hasta hace poco tiempo se consideraba que sólo las personas tenían responsabilidades morales y que el comportamiento moral de las organizaciones no era sino la suma de los comportamientos morales de los individuos que las componían. La reflexión ética aplicada a la empresa y a las organizaciones considera, por el contrario, que el comportamiento moral de las organizaciones es más que la suma de los comportamientos individuales. Adela Cortina (2003) expresa muy bien de qué estamos hablando:


«Las organizaciones, de modo análogo a las personas, se forjan un carácter u otro a lo largo de sus vidas, un carácter por el que se identifican y por el que los demás las identifican. Al nacer, no tienen, como dirían los clásicos, sino una primera naturaleza, no cuentan sino con los caracteres de las personas que se adhieren al proyecto y con los textos escritos sobre la misión y la visión de la empresa. Pero a lo largo de su existencia, la organización va tomando decisiones que la sociedad no imputa a cada uno de sus miembros como personas particulares, sino como miembros de la organización, de suerte que bien puede decirse que la organización como tal toma decisiones, por analogía con las personas, y se la puede responsabilizar de ellas. Las organizaciones son, pues, agente moral, no sólo las personas lo son, tienen libertad para forjarse un carácter u otro. Libertad, eso sí, condicionada interna y externamente, como toda libertad humana».


Podríamos identificar razones que avalarían el nacimiento de la ética de las organizaciones sanitarias: 1) la necesidad para las organizaciones de crear redes de confianza o capital social, distinto del capital físico y del humano; 2) el fin de las ideologías que ha devuelto el interés por las «buenas prácticas»; 3) cambios en la concepción de las organizaciones que cada vez más, atienden a su dimensión cultural, a los valores que la conforman; la superación del estereotipo de organización como «máquina para obtener máximo beneficio» y su concepción como grupo humano que trata de llevar a cabo un proyecto; la superación de la cultura de la confrontación por la de la cooperación (el juego empresarial debe ser de no–suma cero; todos los stakeholders y no solo los accionistas, los directivos o los políticos, deben salir ganando); 4) la constatación de que la ética «es rentable » para las organizaciones ya que los potenciales clientes cada vez son más maduros y exigentes y para fidelizarlos a medio/largo plazo, deben percibir un compromiso por la calidad y que se puede confiar en la organización; 5) debido a la creciente complejidad del entorno organizativo, la soluciones normativas de autoridad o jurídicas se muestran poco eficaces
y nada eficientes en comparación con soluciones que consigan implicar a los empleados e identificarlos con un proyecto y ello solo se consigue compartiendo valores («la ética aumenta la eficiencia en la configuración de los sistemas directivos, reduce costes de coordinación internos y externos a la empresa, es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores», Cortina, 2003); 6) la necesidad de reformular la ética organizacional desde las exigencias de una ética cívica, configurada por valores compartidos por la distintas concepciones morales que conviven en nuestras sociedades pluralistas.

Pablo Simón define la ética de las organizaciones sanitarias (EOS) como aquella parte de la bioética que se ocupa de la deliberación sobre los valores relevantes para una organización sanitaria, que son los que la definen internamente y la diferencian externamente así como su aplicación a todos los procesos (clínicos y de gestión) que realiza dicha organización con relación a todos los afectados por la organización (stakeholders) en orden a convertir la organización en una institución de excelencia (Simón, 2003). Una de las preguntas que se plantea la EOS es si es realmente posible una ética de la cooperación en las organizaciones, más allá de la meramente estratégica, en la consecución de los fines individuales. Es claro que la cooperación es indispensable dentro de las organizaciones pero, no está tan claro si la ética de la cooperación es posible dentro de las exigencias funcionales de la organización económica (no olvidemos que la perspectiva económica de transferencia de riesgos y beneficios está en la base de algunos de los planteamientos, en mi opinión reduccionistas, de la gestión clínica). Lozano (1997) es claro:


«Desde un punto de vista de la pura y clásica racionalidad económica maximizadora de ganancias no parece viable plantear una ética de la cooperación en las organizaciones»


Asumiendo la necesidad de reformular la racionalidad económica clásica, Lozano plantea que la única manera de concebir una cooperación no estratégica dentro de las organizaciones es reconociendo el potencial constructivo, productivo y generador de lo que llama «acciones comunicativas » o aquellas orientadas al entendimiento y que intentan conseguir una definición común de una situación. Lozano habla de un líder clínico definido por su condición de «ciudadano de la organización», un líder que ha adquirido una capacidad de juicio moral que aplica a través de la reflexión a las acciones concretas y que la hace válida a través de los procesos de toma de decisiones; estos líderes clínicos requieren una desarrollada conciencia ética y coraje para aplicarla.

Por tanto, y para terminar: gestión clínica, por supuesto, pero una gestión clínica que no reproduzca los errores de las burocracias profesionales y que sea una respuesta verdaderamente elevada a los retos de la postmodernidad, contando con una reflexión ética profesional (liderazgo
clínico; tercer sector) y organizativa (gestión de personas y toma de decisiones «coopetitivas») profundas, la difuminación de las fronteras entre servicios y especialidades (es mejor realizar gestión clínica centrada en procesos que alrededor de servicios, unidades, estamentos o profesiones), la visión centrada en los resultados de las intervenciones para las poblaciones y la corresponsabilidad de los líderes clínicos con la sostenibilidad de todo el Sistema Nacional de Salud.

Abel Novoa

jueves, 14 de julio de 2011

LA COORDINACIÓN ASISTENCIAL PATROCINADA











Nueva reunión. Esta vez, convocada por la Gerencia de mi área de salud con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes diabéticos. El sitio: uno molón de esos que se apellidan "center". Llego puntual y empiezo a escamarme al ver representantes de la industria en el "hall" del "center" que me saludan muy discretamente (movimiento de ceja y/o flexoextensión cervical en ambos casos afásica). Subo al quinto piso. Sí que es molón el sitio. Está petado de compañer@s de atención primaria, médicos y enfermeras, unos pocos del hospital, directivos del área y ... directivos de MSD.






Saluda la subdirectora médica y marca objetivos: mejorar la atención a los pacientes diabéticos y a los de ORL mediante la mejora de la comunicación entre primaria y especializada, mediante una herramienta que ahora nos presentará Bárbara de MSD. Lo apunto en el bonito cuadernito de MSD con el bonito boli MSD sobre la bonita carpeta MSD. Habla la compañera endocrino: vamos a poner en marcha una unidad de diabetes, realizar una guia clínica de área y mejorar la comunicación y la coodinación mediante un instrumento que ahora nos presentara Bárbara de MSD. Habla el compañero ORL: vinieron a verme los de MSD y me propusieron una herramienta para mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales; se lo propuse a la dirección y ahora Bárbara de MSD nos contará en qué consiste.




Por fin habla Bárbara de MSD, la ponente imponente, la que realmente tiene "la herramienta": ningún problema; MSD está comprometida con la sostenibilidad del sistema y la mejora de la eficiencia y va a poner a disposición de la organización todos los medios necesarios para desarrollar una guía clínica de área, formar a los profesionales y, mediante "la herramienta", mejorar la comunicación y la coordinación.




La "herramienta" es una plataforma on-line -en la que ya está dada de alta mi gerenciapatrocinada, la unidad de diabetes de mi gerenciapatrocinada y el Servicio de ORL de mi gerenciapatrocinada-, financiada por MSD pero, por supuesto "independiente", comenta sin necesidad Bárbara, en la que existen multitud de recursos docentes y en la que se ha habilitado un espacio para la mejora de la coordinación entre niveles en la que los médicos podrán colgar casos clínicos, imágenes y realizar interconsultas on-line de pacientes. Además, cualquier problema en el funcionamiento de "la herramienta", comenta Bárbara, podrá ser comentado a los representantes que vayan al centro para que lo solucionen, que si un caso clínico, en fin, cualquier problema, con confianza.


¡Cágate lorito!


Casi me caigo de culo de la silla. Miro a mi alrededor con una medio sonrisa cómplice esperando ver movimientos incómodos en las sillas, cuchicheos, caras de asombro y medio sonrisas cómplices interactuando con la mía. Nada. Todo dios super concentrado. Bueno, me digo yo, seguro que están pensando en cómo van a explicar su consternación en el turno de comentarios (porque a mi, por lo menos, expresar consternaciones siempre me pone super nervioso, la verdad)


Termina Bárbara su exposición. ¿Alguna pregunta o comentario? Una o dos manos hacen algúno sobre casos concretos, que si el pie diabético, que si la retinoscopia no midriática. Otro compañero se congratula de la reunión, de la presencia de la dirección y de la presencia de MSD que finaniará todo; y así.


O sea. No parece que el asunto fuera tan consternante como yo pensaba. Me relajo pues y levanto la mano para dar mi opinión, aun consternada, pero que, parece, no va a violentar la harmonía existente (eso relaja porque la armonía es lo más importante) y quedará como una mera anécdota para comentar en la comida posterior.


Mira que me alegra que nos reunamos para hablar de cosas que importan. Mira que me congratulan los objetivos. Mira que estoy de acuerdo con los fines. Pero mira que me consternan los medios. Mira que me incomoda estar en mi primera reunión institucional de coordinación tras la puesta en marcha de la gerenciaunica "supervisado" por MSD. Ojo: la coordinacion entre niveles del área VI en diabetes y ORL ¡organizada por MSD! Millones de euros en omis y selenes para que tenga que venir MSD a coordinarnos con su plataforma digital ¡Cómo no lo hemos pensado antes! ¡La interconsulta digital de los pacientes del área VI se va a realizar a través de "la herramienta" de MSD! Mi gerenciapatrocinada va a permitir que los datos de cientos de pacientes diabéticos o del área ORL estén en una plataforma que pertenece a una empresa privada, una multinacional con enormes intereses en fármacos antidiabéticos, asma, rinitis, antibióticos... Pero no solo los datos de los pacientes sino también las respuestas a la interconsuta estarán sometidas a supervisión: "Eh compañera que ese antidiabético que recomendaste el otro día era de la competencia" "Eh compañero, que ese paciente que va mal con la metformina que mandaste a endocrino seguro que mejora con el Januvia"


Por supuesto, por suerte, tendremos una preciosa guía clínica de la diabetes patrocinada y no harán falta practicamente las interconsultas.


En fin. Decidme que estoy equivocado y que no es para tanto. Desconsternarme quiero please.


Abel Novoa

miércoles, 13 de julio de 2011

OTTO MINTZBERG Y LA GESTIÓN POST-MODERNA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: PARTE I



Hoy he estado en una reunión muy agradable por los compañeros pero que en mi opinión pretende volver a utilizar herramientas inadecuadas para resolver los problemas de un sistema burocrático profesional (sí, es un grupo de trabajo). Hace unos años me pidieron mi opinión sobre la gestión clínica y he recuperado el artículo. Extraigo algunos párrafos (demasiados).

La gestión clínica la veo como un recurso organizativo que pretende la mejora de la coordinación de la actividad asistencial con el fin último de que ésta consiga sus objetivos. Se trata, por tanto, de que el sistema haga lo que tiene que hacer no de que los profesionales estén contentos. Aunque con profesionales contentos es más fácil que el sistema haga lo que tiene que hacer, es más, solo con profesionales contentos el sistema podrá hacer lo que tiene que hacer.

Toda actividad humana organizada plantea dos requisitos a la vez fundamentales y opuestos: la división del trabajo en las distintas tareas que deben desempeñarse y la coordinación de las actividades. Existen cinco mecanismos básicos de coordinación de las actividades en cualquier organización: 1) la adaptación mutua, que consigue la coordinación de la actividad asistencial mediante la simple comunicación informal (por ejemplo, la que existe entre un médico y una enfermera o entre varios facultativos entro de un equipo); 2) la supervisión, mecanismo que consigue la coordinación de la actividad al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás (mediante instrucciones y control); 3) la normalización de los procesos, que consigue la coordinación de las partes mediante la especificación de sus tareas (por ejemplo, mediante protocolos de actuación, planes normalizados de trabajo o vías clínicas); 4) la normalización de los resultados, a través de la especificación de los resultados que han de obtenerse (por ejemplo, en los contratos programa) y, por último, 5) la normalización de las habilidades, que permite la coordinación de las tareas mediante la especificación de los conocimientos y habilidades que los profesionales han de poseer

Tanto la necesidad de dividir el trabajo como la necesidad de coordinarlo, determinan y definen las cinco partes fundamentales de cualquier organización. La necesidad de la supervisión determina la existencia de una línea de mando intermedio y un ápice estratégico (donde se sitúa la máxima autoridad); y la división de las tareas determina la existencia de un núcleo de operaciones (donde se encuentran los profesionales responsables de la prestación del servicio al cliente, en nuestro caso médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.), una tecnoestructura (donde se sitúan los profesionales responsables de la normalización de los procesos, de los resultados y de las habilidades) y un staff de apoyo (o profesionales que realizan actividades de apoyo a la actividad del núcleo de operaciones como la gestión económica, asesoría jurídica, la gestión de los sistemas de información, etc.). Es fácil identificar en nuestras actuales organizaciones sanitarias tanto los mecanismos de coordinación como las partes fundamentales de una organización que describe Mintzberg. En una Gerencia de Atención Primaria, por ejemplo, el ápice sería el Gerente; la línea de mando la Dirección de Enfermería o médica, Coordinadores de los Centros, etc.; la tecnoestructura, el coordinador de calidad; el staff, unidades de recursos humanos y/o administrativas de apoyo y, por último, el núcleo de operaciones, los profesionales que atienden directamente a los pacientes, médicos, fisioterapeutas o enfermeras.

Para Mintzberg, la incertidumbre sería el problema fundamental de las organizaciones y, lo que llamamos, a veces despectivamente, «administración», sería el mecanismo mediante el cual la organización hace frente a esa incertidumbre. En efecto, la estructura jerárquico–administrativa ordena la autoridad formal, regula los flujos de trabajo y estandariza los procedimientos de toma de decisiones; de alguna manera «sabemos a qué atenernos». Sin embargo, la estructura administrativa («lo formal») no es capaz de describir por si sola la enorme riqueza existente dentro de las organizaciones; se deja «todo lo que después pasa realmente»; se deja «lo informal». Las teorías clásicas de management creían que bastaba con analizar y estructurar «lo formal» para conseguir la eficiencia y la efectividad organizativa, pero se equivocaron. En realidad es «lo informal» lo que le da valor añadido a la actividad organizativa; y «lo informal» es más difícil de analizar y articular que «lo formal» porque «lo informal» nos sitúa delante de la complejidad

Aquí entra lo que llamamos gestión clínica. En mi opinión, así como la estructura organizativa clásica moderna (la que hemos descrito) intenta reducir la incertidumbre, la gestión clínica, por el contrario, es un recurso organizativo (no ya moderno sino postmoderno) que pretende afrontar la complejidad. No podemos obviar ni lo formal ni lo informal en nuestras organizaciones —la gestión clínica no debe hacerlo—, pero como lo informal genera más dudas e incertidumbres que lo formal, tendemos a intentar formalizar lo informal.

¿Qué tipo de organización es la sanitaria? Veamos. A grandes trazos existen dos tipos organizativos básicos. La burocracia maquinal es la estructura organizativa diseñada para dar respuesta a la realización de actividades cuya finalidad es la producción en serie de un bien o un servicio. El trabajo del núcleo de operaciones suele ser rutinario, repetitivo y sencillo, y su efectividad y eficiencia se consiguen mediante una alta formalización de la actividad a través de la normalización de los procesos de trabajo (el ejemplo típico es la cadena de montaje de una fábrica de coches o de una conservera). Esta actividad de normalización de los procesos es realizada por los profesionales situados en la tecnoestructura que se constituye así, en la parte de la organización más importante dentro de las burocracias maquinales. En estas configuraciones estructurales existe una obsesión por el control y la eficiencia que refleja dos características fundamentales de este tipo de burocracias: 1) el intento de eliminar al máximo la incertidumbre en los operarios del núcleo de operaciones a fin de que «la cadena» pueda funcionar con toda regularidad, sin ningún tipo de interrupción y 2) la contención de la conflictividad inevitablemente asociada a este tipo de estructura. En efecto, las marcadas divisiones del trabajo, la fuerte diferenciación entre unidades o servicios, la rígida diferenciación entre línea de mando, núcleo operativo y staff de apoyo, y los problemas de motivación que surgen a partir del trabajo rutinario del núcleo de operaciones, permean toda la estructura, generando conflictos.


La burocracia maquinal evidentemente no refleja las características de nuestro sistema donde la actividad asistencial tiene poco de repetitiva y rutinaria, pero sí que es un sistema organizativo que goza de un enorme prestigio por ser altamente efectivo y que está, en el fondo, en las fantasías organizativas que todo gerente querría ver cumplidas («médicos trabajando con los pacientes como si estuvieran en una cadena de montaje, rápido, seguro, sin tener que pensar, con un altísimo rendimiento, sin variabilidad», ¡seguro que lo ha soñado algún gerente!). En parte, tanto el gerencialismo de última generación en alguna de sus versiones, como muchos de los primeros cambios y reformas del sistema sanitario español en los primeros años de la democracia, pretendían el diseño de un sistema sanitario altamente estructurado, muy formalizado y, por ello, muy rígido, obsesionado con el control, muy parecido a la descripción que hemos realizado de la burocracia maquinal. Como dice Hernández Yánez (2005): «El sueño de las burocracias sanitarias siempre fue desprofesionalizar a su base profesional mediante la automatización y objetivización de los procesos de toma de decisiones»

Cuando la actividad del núcleo operativo no es fácilmente formalizable a través de mecanismos de normalización de procesos, como por ejemplo la asistencia sanitaria, y requiere de una alta discrecionalidad por parte del profesional para su realización, surge la configuración estructural llamada burocracia profesional. El mecanismo de coordinación más importante es la normalización de habilidades y conocimientos a través de la formación universitaria, de postgrado y continuada, con la suposición de que dicha formación, compleja, integral, exigente y amplia, es suficiente para que los profesionales así formados sepan qué hacer sin necesidad de una alta formalización de sus actividades (difícil debido a la variedad y complejidad de las situaciones a las que se debe enfrentar el profesional), ni de una supervisión directa estricta (que difícilmente garantizará la calidad tanto del proceso asistencial como de sus resultados). Donde la burocracia maquinal recurre a una autoridad establecida por la jerarquía en la línea de mando (el poder de la posición), la burocracia profesional recurre a la autoridad profesional (el poder del experto), despreciando, de alguna manera, al directivode línea media, que en las burocracias profesionales tiene mucho menos poder que en las maquinales.


Las burocracias profesionales, tanto por la debilidad de la línea de mando, como por la escasa normalización de los procesos y de los resultados de la actividad profesional, presentan una serie de problemas como son: 1) problemas de coordinación entre profesionales, entre estamentos, entre profesionales y directivos o entre los profesionales y las estructuras del staff de apoyo; 2) problemas relacionados con la discrecionalidad de las decisiones profesionales (libertad de acción) difícilmente controlables por los directivos que tienen pocas herramientas para juzgar la calidad de las decisiones que los profesionales toman con sus clientes y para conseguir que dichos profesionales no se desentiendan de las necesidades globales de la organización; 3) problemas con la innovación, ya que las burocracias profesionales son estructuras muy rígidas e inflexibles que difícilmente se adaptan a los cambios organizativos que no tengan que ver exactamente con sus propios intereses profesionales.


Los problemas que en las burocracias profesionales se generan respecto a la coordinación, la libertad de acción y la innovación provoca en los directivos lo que Mintzberg llama gráficamente, «reacciones disfuncionales. Los directivos intentan superar estas dificultades mediante un aumento del control externo a través de la supervisión directa y la imposición de la normalización de su actividad (procesos y resultados). Sin embargo, ni la supervisión directa de la actividad profesional ni la normalización «impuesta» de los procesos o de los resultados, funcionan con las burocracias profesionales y además pueden tener efectos perniciosos. Dice Mintzberg:

«Las formas de normalización sirven a menudo para obstaculizar y desanimar a los profesionales en vez de proporcionar un control sobre su trabajo. Los motivos son… la complejidad del trabajo y la vaguedad de sus outputs. Los procesos de trabajo complejos no pueden ser formalizados mediante reglas y los outputs imprecisos no pueden normalizarse mediante sistemas de planificación y control. Sólo se consigue mediante formas mal planteadas que programan comportamientos erróneos y miden los outputs indebidos, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes... Los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional….los controles desequilibran la frágil relación entre el profesional y el cliente... hacen que la responsabilidad pase de manos del profesional a la estructura administrativa, lo que de poco le sirve al cliente».

Cuando los profesionales pierden el control sobre su propio trabajo, se vuelven pasivos como los operarios de la burocracia maquinal. Mintzberg es muy escéptico acerca de la capacidad de la supervisión o de la normalización de procesos o resultados para controlar los efectos perniciosas de las burocracias profesionales, confiando únicamente en los cambios lentos y paulatinos introducidos mediante la formación de los profesionales y en la apelación a la responsabilidad pública. No es mucho.


Mañana mi visión de la gestión clínica como una herramienta postmoderna.

Escepticismo sí; nunca nihilismo.


Abel Novoa

viernes, 8 de julio de 2011

LA MESA POR LA SANIDAD DE LA REGIÓN DE MURCIA



Antes de ayer se reunió la Mesa de la Sanidad, un foro que pretende ser representativo de los agentes implicados en el sistema sanitario regional y que, previsiblemente, tendrá importante capacidad de influencia en las políticas de salud del nuevo Gobierno.

Esta es una iniciativa del Sindicato Médico y su franquicia, el Colegio de Médicos, para intentar influir directamente en los políticos sin que existan intermediarios incómodos, es decir, sindicatos no de clase que, en general, suelen modular adecuadamente, en mi opinión, las demandas corporativistas de estos médicos metidos en política que, en realidad, son adoradores del poder; el Colegio de Médicos además pretende hablar en nombre de las Asociaciones Científicas de la Región buscando con ello un cierto barniz “ilustrado” (Medicina Familiar y Comunitaria afortunadamente votó su no presencia en tan “insigne” foro)

No existen precedentes en nuestro país de un foro similar. Y es que en ningún otro sitio de España el Sindicato Médico tiene tanto poder político como en la Región de Murcia. Además de haberse hecho con el Colegio de Médicos, que en la actualidad trabaja más para el Sindicato y sus afiliados que para el colectivo profesional (que es mucho más amplio y heterogéneo que el que representan sus simpatizantes), su habilidad para el chantaje político, les ha procurado una desmesurada interlocución y protagonismo. Ha sido muy notable su posición de “doble agente”, trabajando a la vez para los médicos afectados por el tijeretazo y para el Gobierno. Decían, “esto lo vamos a arreglar porque no hay derecho”; mientras al Gobierno le susurraban: “no te preocupes que yo controlo a los médicos para que no se pasen en sus reivindicaciones y no te hagan daño político, pero después quiero el premio gordo, la Mesa”.

Y ya lo tienen. Es llamativo que el primer gran acto institucional, con la presencia del Presidente y la Consejera, sea la constitución de esta Mesa (¡Qué prisa! Aun sin Directores Generales ni confirmación del Gerente del SMS o quizá es que con esta iniciativa ya no van a hacer falta “los chicos”) con unos participantes curiosos: los Presidentes de los Colegios Profesionales, Farmacia, Veterinarios (¡!), Odontólogos y Médicos (¿Por qué no también los de los Colegios de Enfermería, Psicología o Fisioterapia?); el Presidente del Sindicato Médico (¿Por qué no otros sindicatos? ¿Puede estar el Presidente de los Veterinarios y no las secciones sanitarias de los dos grandes sindicatos nacionales?) y un representante de Hefame (¡!), una poderosa empresa privada del sector farmacéutico y empleadora de presuntos veterinarios corruptos (quiero decir, veterinarios corruptos presuntamente o lo que es lo mismo veterinarios presuntos corruptamente.. Bueno, yo me entiendo)

Según el ABC, citando a EFE, el objetivo de la Mesa es “detectar los nichos de ineficiencia del Sistema Murciano de Salud (SMS) para optimizar recursos y disminuir costes”. O sea, un lobby de insignes que viven de la ineficiencia del sistema público buscando soluciones para el sistema público (vamos, es la zorra cuidando a las gallinas).

Nuestro ilustrísimo Presidente (del Colegio) marca las prioridades: “esta mesa nace con la intención de hacer más efectivo el actual sistema de gestión, que en este momento mantiene una deuda con los suministradores de medicamentos de 252'9 millones de euros”. Creo que quería decir eficiente pero ha debido tener un lapsus con lo del efectivo para pagar la botica.

Don Francisco Miralles, del Sindicato Médico remacha: “incrementar en un dos por ciento la partida del PIB que se destina a la sanidad, además de equipararlo con la media de la Unión Europea, serviría para aliviar el actual sistema”. ¿Aliviar el sistema? ¿Qué sistema? El sistema de intereses privados que parasita la sanidad pública ¿ese es el que hay que aliviar con más pasta? (también quieren meter a los representantes de la sanidad privada para entre todos solucionar la pública.. es un descojone)

Luego otras lindezas y obviedades con la retórica habitual, “optimizar recursos”, “implicación de los profesionales sanitarios en la gestión clínica”, “aumentar la aportación a las recetas” y el “sobrevuelo bajo” del “copago” que veremos cuánto tarda en ser propuesto por la Mesa “porque no hay otra solución… si queremos que haya efectivo en el sistema” (esto lo digo yo aunque vaya entre comillas).

Después de insinuar que los ciudadanos paguen más, el Dr. Castillo trasmite la verdadera razón del castigo: “es que los ciudadanos usan mal la sanidad.. y hay que concienciarles”. Justo pues



Textualmente la noticia sigue (y esto es para nota): “Castillo y Rosique han abundado en la necesidad de "educar a la ciudadanía", porque, según el presidente de los farmacéuticos, "se podría ahorrar mucho dinero si los usuarios de la sanidad, en lugar de acudir a los servicios de urgencias hospitalarios como primera opción, visitasen los de sus centros de salud". (¡madre mía! ¡pedazo genios!)




En fin. Apañados estamos si estos señores van a ser los que den las ideas. Por supuesto ni una palabra de contener el gasto farmacéutico o el de tecnologías sanitarias no vaya a ser que disminuya el efectivo del sistema.






Continuará... seguro, me temo






Abel Novoa

miércoles, 6 de julio de 2011

El escándalo del factor de crecimiento óseo y el posicionamiento profesional: todavía hay esperanza



Si ayer hablábamos de las prácticas promocionales irregulares de Pfizer en relación con el Neurontin hoy le toca a una tecnología utilizada muy frecuentemente por los traumatólogos, el factor de crecimiento óseo (BMP son sus siglas en inglés).

El BMP es una proteína recombinante utilizada ampliamente en nuestros hospitales en los últimos años. Está indicada en las pseudoartrosis de los huesos largos y en las artrodesis vertebrales con el objeto de estimular el crecimiento del hueso aunque debido a “sus mínimos efectos secundarios” cada vez se producen nuevas indicaciones, como se puede leer en esta reciente revisión de la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.




Pues bien, el último número de la revista más importante del mundo sobre patología de la columna vertebral “Spine Jornal” está dedicado a denunciar la falta de ética científica y rigor en los resultados de los ensayos clínicos más importantes, todos esponsorizados por la industria, que demostraron la efectividad y seguridad de esta tecnología. Esta es la nota de la Sociedad Americana de Columna que la reseña y desde la que se puede entrar a los diferentes artículos de manera libre




En el editorial, titulado vehementemente “A challenge to integrity in spine publications: years of living dangerously with the promotion of bone growth factors”, se denuncia como estos ensayos clínicos publicaron entre 10 y 50 veces menos eventos adversos relacionados que los descritos en estudios independientes y acusa a los autores de mala práctica científica vinculada al cobro de millones de dólares de la industria. En estas denuncias, sin precedentes, del más importante órgano de expresión de la especialidad, se expresa la preocupación por el daño a la credibilidad de los profesionales que se dedican a este campo ocasionado por la falta de ética de unos pocos pero influyentes compañeros “vendidos” (por unas cantidades astronómicas, de unos 26 millones de dólares por estudio) a los intereses comerciales.

De igual modo, en este número monográfico, que ya ha tenido amplia repercusión en los medios de comunicación generales norteamericanos y que se ha seguido de exigencia de explicaciones por parte de asociaciones de consumidores, se denuncia el decepcionante discurso defensivo profesional ante este tipo de escándalos:

“Dentro de la comunidad profesional dedicada a la columna vertebral, algunos aducen que no es un problema sistemático con la cantinela de siempre. Nosotros somos una profesión honesta; nuestra integridad es intachable; nuestro estándares éticos no se pueden poner en duda; los conflictos de interés potenciales son solo potenciales; el hecho de que el autor de los estudios tenga acuerdos comerciales de millones de dólares con la industria no es relevante; que un autor reciba millones de dólares de una empresa nunca afectará a su integridad a la hora de evaluar efectividad o seguridad de una tecnología. Tras la retórica habitual, estos argumentos no pasan el test del mínimo de credibilidad”

Los eventos adversos ligados al uso de la BMP no son ni poco frecuentes ni de escasa entidad: reacciones inflamatorias, radiculitis, eyaculación retrógrada, retención urinaria, reabsorción ósea y desplazamiento del implante. Además se han obviado informes a cerca de la posibilidad de esterilidad o cáncer. La efectividad tampoco parece mucho mayor que otras alternativas más baratas.

Lo que más me gusta es el claro y contundente posicionamiento profesional autocrítico ante la sospecha de que estudios manipulados hayan puesto en riesgo la seguridad de los pacientes:

“Este caso ha puesto en evidencia a todos los que trabajamos en la columna. Nos hemos situado en una posición precaria en relación con nuestra profesionalidad, moralidad y nuestras obligaciones de salvaguardar la seguridad de los pacientes. Ahora trabajamos con el daño de la sospecha de que la investigación sobre las nuevas tecnologías puede ser un sistema roto, tal como hasta ahora se ha realizado. Nuestra profesionalidad ha quedado en entredicho por la amenaza de la ciencia contaminada… Para cambiar el clima actual de sospecha y cinismo, debemos ir más allá de los mínimos estándares exigibles de conducta profesional o de la compulsión legal; más allá del bombardeo de los media sobre investigaciones criminales, acusaciones o desmentidos; más allá de otro conjunto poco creíble de medidas para que se lleven a cabo evaluaciones más seguras ligadas a revelaciones cada vez más asombrosas; más allá de fortunas florecientes y reputaciones arruinadas; más allá de cualquier irregularidad individual o institucional que haya permitido esta manipulación de la investigación clínica. El núcleo de nuestro profesionalismo es el “primero, no hacer daño” pero hemos hecho daño a pacientes debido a investigaciones sesgadas y a publicaciones corruptas. Porque hace daño a los pacientes tener un incompresible interés especial contaminando la investigación científica. Hacen daño a los pacientes prácticas de publicación científica miserables formando parte del negocio. El daño está hecho y eso nos crea una obligación moral especial”

Ignoro si este tipo de preparados se utilizan en nuestros hospitales. Si así fuera, creo que deberían dejar de usarse, es decir, aplicar una moratoria prudencial hasta que existiesen mejores evidencias acerca de su seguridad

Excelente reacción profesional. Así da gusto. Así, hay esperanza.

Abel Novoa

lunes, 4 de julio de 2011



El Neurontín es un antiepiléptico con propiedades analgésicas y ansiolíticas comercializado por Pfizer y uno de sus grandes éxitos de venta durante la década de los 90. Parte de su éxito se debió a la agresiva campaña comercial para potenciar su prescripción masiva como analgésico. Esta campaña se basó en la compra de médicos, publicidad engañosa (con diversos pleitos pendientes en USA) y en la realización de un enorme ensayo clínico comercial (SEEDING TRIAL), el STEPS, con fines promocionales.





Recientemente se ha publicado en la revista Archives of Internal Medicine una investigación cualitativa que describe todas las artimañas llevadas a cabo por la empresa para reclutar médicos y apañar resultados. Recomiendo la entrada del excelente blog el rincón de sísifo donde lo cuentan muy bien







Tras la aparición del genérico (Gabapentina), y el abaratamiento significativo de la medicación, la misma empresa comercializó un nuevo medicamento, Lyrica, un derivado del anterior que no aporta ningún beneficio sustancial para los pacientes y que ya es un éxito de ventas (unos 700.000 euros al mes solo en la Región de Murcia)

Como dice el comentario editorial de la revista:




"Quizás la mayor fuente de preocupación es que estos ensayos comerciales engañan a investigadores, clínicos y pacientes, subvirtiendo el proceso científico y violando las normas éticas. El engaño deliberado no es una parte incidental del proceso sino que en realidad el éxito del ensayo clínico se basa en ese engaño dado que ningún Comité de Ensayos Clínicos, investigador, clínico o paciente participaría en dicho ensayo si supieran que solo tiene fines comerciales y que no aporta ningún conocimiento científico"

Una verguenza.. Pfizer*


*(ni una receta más, espabilaos)




Abel Novoa

lunes, 20 de junio de 2011

LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN EN LA CLÍNICA




Decía Ortega: “La perspectiva es uno de los componentes de la realidad. Lejos de ser su deformación, es su organización” La investigación pretende ser una perspectiva más para enfrentarse a la realidad, para conocerla, comprenderla y organizarla –distinta del sentido común de la experiencia, la expresión artística o la reflexión metafísica-. La diferencia con otras formas de conocer y comprender es que la investigación utiliza un método, es decir, un proceso ordenado de proceder con el fin de adquirir conocimiento válido.







No existe “un método” sino tantos, casi, como perspectivas. En los últimos años, en la era post-positivista que ha desdeñado, por falsa, la objetividad metodológica, la validez de un método de investigación depende más de que exista una comunidad de investigadores que lo valide que de un hipotético rigor, asumiendo la inevitabilidad del sesgo. Lo dicho es mucho más aplicable cuanto más nos alejamos de disciplinas muy paradigma-dependientes: física, matemáticas, biología, química. Para disciplinas menos “duras” como la sociología, la psicología o la clínica, en las que la visión desde un único paradigma restringe la comprensión es necesaria una apertura epistemológica que permita diversos caminos para la generación de conocimiento válido, es decir, áquel que ayuda a comprender.





La clínica es fundamentalmente un saber práctico y requiere un tipo de conocimiento que permita aunar elementos hasta el momento separados: la práctica clínica reflexiva, el nuevo profesionalismo, la evaluación de resultados, la generación de conocimiento válido pero contextualizado y útil y la reflexión filosófica. Un saber que rechace una división rígida de las tareas (investigadores, profesionales, expertos, gestores…) reforzando a “los que están dentro”: los profesionales y los afectados por su trabajo. Un saber cuyo fin principal sea mejorar la práctica y no generar conocimiento.





La investigación-acción surgió en los años 60 como una metodología de transformación de la práctica docente y el curriculum liderada por profesores insatisfechos con la brecha existente entre la teoría pedagógica y los verdaderos problemas a los que se enfrentaban cada día en las aulas. Está basada en el trabajo seminal del científico social norteamericano Kurt Lewin aunque, antes, Dewey ya aplicó y propuso este método. Más que un método específico es un estilo de investigación. Su aplicación al ámbito de la salud o las ciencias sociales es cada vez más importante y desde el año 2003 cuenta con su propia revista de divulgación Action Research. Se ha definido como “un proceso participativo y democrático comprometido con el desarrollo de un conocimiento práctico que persigue valores humanos valiosos basados en una visión del mundo compartida y que busca integrar acción y reflexión, teoría y práctica, con el fin de encontrar soluciones prácticas a los problemas de las personas y las comunidades”. La investigación-acción se opone a la visión positivista de un conocimiento objetivo y libre de valores. Por el contrario, defiende la noción de conocimiento como construcción social y, reconociendo que toda investigación se desarrolla en un sistema de valores y promueve un determinado modelo de relaciones humanas, se opone a una investigación que genere o colabore con un sistema económico, social o político injusto y/o no democrático.





Existen cinco principios característicos de esta metodología aplicada al terreno de los servicios sanitarios : (1) Planificación flexible: la motivación, contenido y dirección de la investigación surgen durante la propia práctica profesional y están continuamente bajo revisión; (2) Ciclo iterativo: la actividad investigadora se realiza durante un ciclo que implica (a) considerar qué problema se va a investigar; (b) proponer una determinada intervención para solucionar el problema; (c) llevar a cabo la intervención; (d) evaluar sus resultados; (e) aprender del proceso y los resultados; (f) reconsiderar el problema a la luz de la experiencia y, si es necesario, (g) iniciar el ciclo de nuevo; en todas las fases se debe implicar a todas las partes afectadas; (3) Subjetividad: la definición de la situación, los significados que generan los afectados y los valores que emergen deben explorarse porque son los que irán determinando el diseño (contenido y dirección) y la evaluación del proyecto de investigación; también se ha definido esta característica como “investigación democratica” y la ventaja es que tanto el proceso como los resultados tendrán más sentido para los implicados y mayor capacidad transformadora; (4) Mejora simultanea: la investigación debe ser capaz de mejorar la situación problemática durante el proceso de investigación; (5) Contexto único: la investigación debe considerar explícitamente la complejidad y la naturaleza única del contexto en el que se desarrolla el proyecto. Yo añadiría dos principios más: (6) Control por parte de una comunidad crítica: tanto el proceso como los resultados de la investigación deben ser relatados a una comunidad de pares y a todos los afectados para su evaluación y crítica, y (7) Incorporación secuencial de técnicas de investigación: durante el proceso investigador puede ser pertinente introducir técnicas de recogida de datos, análisis de textos o exploración de necesidades y expectativas que complementen cada fase




Es importante reseñar que la generalización del conocimiento obtenido mediante esta metodología es diferente de la que se hace con la investigación convencional. Los informes de investigación acción deben basarse en la experiencia personal del investigador, en su propia situación, aportando y explicitando sus valores y creencias, reconociendo sus sesgos; también el contexto debe ser descrito lo más ricamente posible al igual que la perspectiva de los participantes. Así, en la investigación-acción la teoría juega un papel subordinado a la “sabiduría práctica basada en las experiencias reflexivas de casos concretos”. Aunque el análisis teórico constituye un aspecto de la experiencia reflexiva, en la investigación-acción se subordina a la comprensión y el juicio práctico conectándolo con la realidad a la que se enfrentan los profesionales. La fortaleza de la investigación acción es su capacidad para influir en la práctica de manera positiva mientras simultáneamente se obtienen datos para compartir con pares u otras personas interesadas. Sin embargo, el éxito de la investigación-acción no se mide solo en la medida que genere cambios reales sino también en su capacidad para implantar unos valores intrínsecos a la actividad sanitaria, el aprendizaje individual u organizativo que genera el proceso y la profundización en un profesionalismo reflexivo.





Creo que la investigación-acción proporciona un modelo de investigación especialmente útil para la clínica al orientarse claramente hacia la acción, la reflexión y la participación democrática. Creo que es una orientación investigadora capaz de cambiar la “agenda clínica", demasiadas veces constreñida por el paradigma explicativo-positivista y la investigación convencional. La investigación-acción reconoce la complejidad de los fenómenos en el ámbito de la salud; la no linealidad de las relaciones causa efecto; la imposibilidad de una verdadera comprensión cuando es producto de una investigación “de laboratorio”, aislada de su contexto; la importancia de incluir a todos los afectados en la generación de conocimiento válido (definición del problema, proceso investigador, interpretación de resultados, diseño de la acción, etc.), sobre todo, de aquéllos tradicionalmente excluidos. La investigación-acción se constituye también, en mi opinión, como una oportunidad de desarrollar la práctica reflexiva en la relación profesional-paciente, dotando de contenido práctico la relación deliberativa propugnada como ideal y que se transformaría, gracias a este enfoque, en una forma de investigación compartida.





Söhn lo ha narrado: “El profesional reconoce que su pericia técnica está incrustada en un contexto de significados. Atribuye a sus clientes, tanto como a sí mismo, la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus acciones pueden tener para su cliente significados diferentes a los que él pretende que tengan, y asume la tarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación de hacer accesibles a sus clientes sus propias comprensiones, lo que quiere decir que necesita reflexionar de nuevo sobre lo que sabe… El profesional reconoce que su pericia y conocimiento experto son un modo de considerar algo que se construyó una vez y puede ser vuelto a construir. Desde este punto de vista, el verdadero conocimiento experto no consistiría en la posesión de información cualificada sino en la habilidad y facilidad de un experto para explorar el significado de su conocimiento en la experiencia y el contexto del cliente. El profesional reflexivo trata de descubrir los límites de sus conocimientos técnicos a través de su conversación con el cliente. El profesional aporta, sobre todo, una capacidad para la reflexión desde la acción; más que un verdadero conocimiento experto objetivo. El profesional no espera que su cliente tenga una fe ciega en su competencia sino que permanezca abierto y la juzgue, y se arriesgue a investigar con él y espera ser capaz de distanciarse de su propia atracción por la mística profesional que infunde seguridad”.






Abel Novoa

martes, 14 de junio de 2011

EL CORAZÓN MORAL DE LA MEDICINA



La buena práctica sanitaria se fundamenta en una serie de principios que proceden de su tradición o ethos pero que, lejos de ser estáticos, deben ser dinámicos. Me gusta equiparar la función sanitaria con la funión docente: la atención sanitaria se debería ejercer de manera que la relación clínica supusiera un aprendizaje para el paciente (y para el profesional). Un apredizaje que le permitiera al enfermo comprender mejor sus dolencias con el fin de tolerar las inevitables limitaciones que la vida nos va imponiendo a todos y aumentar, de esta manera, su autonomía personal. Ser un buen profesional sanitario significa ser capaz de enriquecer el grado de conocimiento que el paciente tiene sobre si mismo, los demás y el mundo, y no empobrecerlo (todo en relación con la salud y la enfermedad). Significa ampliar los conocimientos, las percepciones y los intereses de los pacientes y no reducirlos. Supone profundizar en el modo de reflexionar y sentir de los pacientes, no tratarlos con superficialidad. Ser un buen profesional sanitario implica no mostrar apatía, indiferencia o desinterés moral e intelectual hacia los pacientes.

Aunque siempre me ha rechinado lo de "vocación" creo que es importante que volvamos a sentir la práctica sanitaria como una vocación o llamada (no sé cómo llamarlo de otra manera) ya que ésta es la única postura que puede impulsarnos a comprometernos con los principios morales e intelectuales de la atención sanitaria y a no sucumbir ante las fuerzas que nos presionan para rebajar nuestras expectativas, escatimar esfuerzos en nombre de la conveniencia o, en el peor de los casos, desanimarnos. Creo que es importante volver a contemplar la práctica sanitaria como una empresa moral, que requiere personas maduras y reflexivas para ser ejercida.

La práctica sanitaria puede definirse de acuerdo con los medios que utiliza o de acuerdo con los fines que persigue. Centrarse excesívamente en los medios puede proprcionar una visión demasiado rígida de la naturaleza de la profesión sanitaria y reducir la práctica a una serie de procedimientos técnicamente impecables. Las técnicas y los protocolos toman las riendas de la función sanitaria que se aleja de la concepción de que existen unos fines o preopósitos que merecen la pena. Sin embargo las habilidades y técnicas son imprescindibles para un buen ejercicio. La práctica sanitaria es un tarea moral que debe emprenderse con habilidad.

Las perspectivas basadas excesívamente en los fines acaban considerando al sanitario un medio más y como dijo Octavio Paz, cualquier empresa que acabe considerando al sujeto como un medio para un fin futuro, por muy loable que éste sea, supone “preparar una prisión para el presente”. El sanitario conoce bien lo que supone que lo traten como jornalero y que a la vez le exijan una atención humana y técnica impecable.

Los sanitarios formamos parte de una profesión con mucha historia. Quizás volver la vista atrás, hacia la tradición milenaria de los míticos sanadores que nos han precedido, no nos ayude a diluir la tensiones, dilemas y ambiguedades que nuestra profesión conlleva pero sí nos podría permitir responder, que no reaccionar, ante los desafíos a los que la práctica diaria nos enfrenta. Una respuesta implica algo más que una reacción: implica la capacidad de pensar detenidamente en las cuestiones, de conseguir una perspectiva ampliada, de ser paciente y no impulsivo. Una respuesta supone la capacidad de tomar las riendas del propio trabajo en lugar de considerarse a uno mismo un simple ejecutor de los deseos de otros. Cultivar un sentimiento de tradición puede generar en el sanitario una distancia crítica respecto de muchas concepciones tecnocráticas contemporarneas de lo que se supone que es la profesión sanitaria y a la vez, también, incitar al sanitario a implicarse en su autoevaluación y a no perder de vista lo que significa ser, en primer lugar, un profesional.

O, quizás no

Abel Novoa
(a cuenta de nada y de todo)

domingo, 22 de mayo de 2011

LA TUTORIZACIÓN REFLEXIVA

En la entrada anterior proponíamos una trayectoria para la formación del pensamiento crítico en los residentes con dos puntos claves: no se trata de dar un curso de ¿Cómo pensar críticamente? sino de que el residente se sienta generador de conocimiento y partícipe de una comunidad de indagación donde el tutor hace una tarea de acompañamiento.

Me comprometí a proponeros algunas características de la tutorización reflexiva. Veamos (me baso otra vez en el trabajo de Perreneud (2004).

1. Es necesario que el tutor trabaje con el residente sobre el sentido y las finalidades de la práctica clínica pero sin hacer de ello una misión. En efecto, ninguna formación de residentes puede dejar de lado el problema de los fines de la práctica clínica y su sentido; pero tampoco se debe pretender resolverlo completamente ya que:

a. El tutor puede sentir la tentación de encarnar una especie de “superego” o conciencia moral de la medicina ofreciendo al residente respuestas tranquilizadoras ante la inevitable angustia de éste. Ello debe evitarse. Sí que es necesario, por el contrario, que el tutor acondicione un espacio de formación que anime el debate sobre el sentido y las finalidades de la medicina. Se trata de que el residente entienda que no está en las manos de nadie superar las contradicciones de la práctica de la medicina y que hay que aprender a vivir con ellas; que siempre existirá una distancia inevitable entre las intenciones y las consecuencias de nuestros actos.

b. El tutor debe remitir a los residentes a su “propia historia de vida”, sus orígenes, ideales o compromisos éticos, sus creencias epistemológicas intuitivas e incitarlos a reflexionar sobre la articulación entre lo que será su tarea y lo que les gustaría hacer de ella, venciendo la tentación de cambiar al residente “por su bien”.

c. En definitiva, sobre la cuestión de los valores, finalidades y el sentido de la práctica médica, el tutor debe recordar al residente sus responsabilidades, procediendo a “la devolución del problema”: la construcción de modelos de práctica reflexiva es personal e intransferible

2. El tutor debe trabajar sobre la identidad del residente sin encarnar un modelo de excelencia. Se supone que el tutor ha resuelto su propia crisis epistemológica y posee los conocimientos necesarios para desarrollar la práctica reflexiva. Es normal que el residente le considere un punto de referencia. Pero hace falta un esfuerzo por parte del tutor para trasmitir al residente de forma creíble que, si bien uno puede encarnar una forma de excelencia, ésta no constituye un modelo. Sin excluir la identificación con el tutor, hay que presentar al residente las formas capaces de superar al modelo, de comprender que no es más que una etapa y que instalarse en ella impediría al residente acceder a su “propia verdad”, a su propia construcción.

3. El tutor debe trabajar sobre los modelos tácitos de práctica del residente sin descalificarlos. Para actuar en el trabajo cotidiano utilizamos con frecuencia creencias poco sofisticas gracias su elevado valor pragmático. Sin embargo, como hemos visto, es probable que en las rutinas vayan implícitas evaluaciones, juicios o decisiones fuente de fracasos o sufrimientos. Para dominar los efector perjudiciales de tales creencias, el tutor debe transmitir al residente la necesidad de admitirlas pero concienciándose de los principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales implícitos existentes y comprendiendo sus razones. La reflexión epistemológica con los residentes debe al menos ayudar a éstos a explicitar con palabras sus acciones, elucidando sus creencias respecto a su trabajo. Una consideración de los residentes como portadores de creencias epistemológicas puede ofrecer a los tutores una nueva manera de entender e interpretar sus ideas y conductas.


4. El tutor debe intentar trabajar sobre lo silenciado y las contradicciones de la práctica clínica y trasmitir que eso no implica decepcionar a todo el mundo. Nadie funciona de manera totalmente transparente y con mucha frecuencia es difícil para el tutor y el residente hablar de ciertas situaciones como atenciones apresuradas, pacientes o compañeros que no nos gustan y de los que de buena gana nos desharíamos, ocasiones en las que se pierde la sangre fría, se grita o se toman decisiones injustas, actividades en las que se flaquea, momentos de pánico en los que uno se ve superado, trucos no confesables que se utilizan para mantener la autoridad o conservar el poder ante los pacientes o compañeros, relaciones de seducción que se mantienen ante algunos pacientes o compañeros, etc. Si estos aspectos se mantienen en el ámbito de lo silenciado, no se puede hacer de ellos objeto de formación reflexiva. Además, el tutor debe ser consciente de que con frecuencia el residente parte de unas creencias epistemológicas heredadas de la formación positivista (cientificismo más empirismo especulativo) por lo que los razonamientos contradictorios y confusos serán relativamente frecuentes.

5. El tutor debe intentar partir de la práctica y la experiencia del residente sin limitarse a ellas, para comparar, explicar y teorizar. El tutor debe partir de la práctica del residente invitándole a verbalizar sus modelos: ello requiere tiempo para escuchar sus relatos y narraciones. Lo difícil es conseguir introducir, en esos momentos, rupturas con sus creencias intuitivas que permitan al residente construir nuevas interpretaciones e ir más allá de su comprensión primera

6. El tutor debe combatir las resistencias al cambio de creencias epistemológicas sin menospreciarlas. Toda formación invita al cambio de prácticas. Suscita por tanto resistencias como hemos visto, tanto más fuertes cuanto más inciden en el núcleo de la identidad y de las creencias del residente. Es importante reconocer como legítimas dichas resistencias para poder analizarlas.

7. Asumir la complejidad y una postura reflexiva de formador. Los desafíos descritos a los que debe enfrentarse un tutor no aluden a los contenidos sino que pretenden bosquejar un dispositivo de formación y práctica que asuma la complejidad de la tarea, renunciando a un dominio total, construido definitivamente, fundado en saberes sin fallo alguno.

Abel Novoa

domingo, 15 de mayo de 2011

La enseñanza del pensamiento crítico en profesionales sanitarios




Como hemos visto durante esta larga, caótica y, probablemente, aburridísima serie de posts, existen numerosos factores que determinan una incertidumbre “insoportable” ligada a las actuaciones de los profesionales sanitarios. En la última entrada se nos ocurría una clasificación nada académica. Existiría un primer escalón de la incertidumbre que podríamos llamar epistémico, común a toda forma de conocimiento, determinado por lo que se ha denominado “infección teórica” y que señala la imposibilidad de generar un conocimiento empírico objetivo, libre de sesgos, aislado de su contexto de generación y, por tanto, influido por intereses “humanos”. Todo conocimiento responde a intereses o a proyectos y, especialmente en el caso del conocimiento científico, estos intereses o proyectos acaban construyendo un modelo determinado de interpretación de la realidad.




Ya vimos como la generación de conocimiento médico en el antiguo paradigma racional-especulativo que ha dominado la medicina hasta hace poco más de un siglo, se sustentó en un modelo de interpretación de la realidad clínica que asignaba a sus elementos constitutivos diferentes características. Entre estos elementos estaba el proceso del juicio clínico que, en este paradigma, era aquél realizado por un sanador-sacerdote, con conocimientos “arcanos” validados por los de su casta, especialmente capacitado (de manera infusa) para interpretar los síntomas del paciente y “adivinar” las intervenciones más adecuadas para sus dolencias, que rechazaba cualquier intento de objetivar cuantitativamente la efectividad de sus intervenciones con llamadas “humanistas” a la individualidad del paciente y su enfermedad. Comentábamos entonces como ciertos rasgos (los llamamos “memes”) de este modelo de juicio clínico se han trasmitido de generación en generación y todavía persisten en esa caja oscura que es el proceso de toma de decisiones clínicas. Yo lo denomino el pensamiento mágico-clínico, muchas veces revestido de un humanismo mal entendido (otras tan solo de soberbia y casi todas de ignorancia) y que ha conseguido, por ejemplo, que tenga compañer@s que recomienden a los pacientes productos homeopáticos, expliquen el mareo aludiendo a “las cervicales” o sencillamente rechacen cualquier intento de evaluar/criticar su práctica clínica. Muy peligroso.





Como vimos, la introducción de la cuantificación en la medicina tras el crash de lo establecido que sucedió con la Revolución Francesa y la reflexión posterior acerca de la endeblez epistemológica que seguía caracterizando a la medicina en relación con otras formas de conocimiento como la física, supuso el comienzo del fin del reinado de la oscuridad (epistemológicamente hablando) y el inicio del reinado de “lo científico” que tiene como uno de sus hitos el primer ensayo clínico coordinado por un bioestadístico. Lo científico en el contexto clínico suponía que el juicio se hacía más objetivo (menos privado y más público) ya que la toma de decisiones tenía que responder a “evidencias”, el clínico adquiría las características del científico (conocimiento exacto, objetividad libre de sesgos afectivos o metodológicos) y, en los últimos años, en una derivada lógica, del técnico. El juicio clínico pasaba de estar determinado por lo especulativo y lo interpretativo a estarlo por la racionalidad técnica medios-fines realizada por un profesional sanitario caracterizado por una indisimulada superioridad “científica”, es decir, por cierta omnipotencia que como hemos visto, está desvalida.




Al igual que fue tardía la introducción del positivismo al contexto clínico en relación con otras ciencias a finales del s XIX, lo está siendo la introducción de la crítica al positivismo que ha caracterizado la reflexión epistemológica de todo el siglo XX. De hecho el positivismo tiene como último reducto a la medicina; en todas las demás áreas del conocimiento (biología, física o incluso las matemáticas) nadie defiende ya al positivismo sino que se asume con naturalidad la infección teórica y el carácter interpretativo de los modelos que genera la ciencia para comprender la realidad. En el nuevo paradigma, el juicio clínico ya no puede ser apodíctico, objetivo, verdadero o erróneo, dependiendo de la cantidad de conocimiento que se tenga sino que debe ser reflexivo, informado por las “evidencias objetivas” pero también por una evaluación de los contextos, las circunstancias y las emociones (incluso las intuiciones); que cuente, con procedimientos tan poco explicitados como el discernimiento, la interpretación, la responsabilidad o la ponderación, en el que la posición del profesional sanitario, en este paradigma postmoderno que podríamos llamar constructivista, ya no puede estar caracterizada por la arrogancia y la omnipotencia que otorgaban los roles tanto de sanador-sacerdote como de científico sino por la humildad, la prudencia, la necesidad de controlar mis decisiones mediante la introducción de otras interpretaciones como las que realiza el paciente, de reconocer que mis decisiones no pueden ser ni subjetivas ni objetivas sino intersubjetivas (compartidas y evaluadas por el paciente pero también por una comunidad crítica de pares). En definitiva, una práctica reflexiva




Señalé otros dos escalones de la incertidumbre además del epistémico que yo llamaría el interpretativo del conocimiento científico y el cognitivo y cuyo desarrollo sobrepasa mi energía y vuestra paciencia (aunque he tenido el privilegio de que mi amigo el Dr Juan Cabello me pida colaborar con él en el desarrollo de este escalón interpretativo del conocimiento científico; veremos qué sale pero yo aprenderé muchísimo seguro). La pregunta que ya he formulado antes respondiendo al reto que e lanzó otro buen amigo, Pepe Martínez, sería ¿Cómo puede formase a los nuevos profesionales sanitarios en el pensamiento crítico? El problema es que el paradigma clínico constructivista requiere de procesos formativos distintos a los utilizados para la formación en el paradigma cientificista basada en la acumulación de “conocimiento verdadero” (saberse el Harrison parece que capacita para ejercer la medicina). Quiero recordar en este punto a mi querido Matthew Lipman, el padre de la filosofía para niños (fallecido hace muy poco y que como sabéis, su enfoque está prohibido en varios Estados norteamericanos) que tantas alegrías nos procuró hace unos años a mí y a otr@s papas y mamas chiflados cuando pusimos en marcha en el colegio talleres de indagación con nuestros hijos, y su definición de los dos paradigmas educativos. Según Lipman, el paradigma estándar se basaría en los siguientes enunciados: la educación consiste en la transmisión del conocimiento de aquéllos que saben a aquéllos que no saben; nuestro conocimiento sobre el mundo es preciso, inequívoco y no misterioso; el conocimiento se distribuye entre las disciplinas, las cuales no se superponen y, juntas, abarcan todo el mundo a conocer; el profesor desempeña algún papel de tipo autoritario en el proceso educativo y espera que los estudiantes lleguen a conocer lo que él conoce; los estudiantes adquieren el conocimiento mediante la absorción de datos e información (una mente educada es una mente bien abarrotada)




Los supuestos del paradigma educativo reflexivo serían los siguientes: la educación es el objetivo de la participación en una comunidad de indagación guiada por el profesor, entre cuyas metas están la pretensión de comprensión y de buen juicio; se anima a los estudiantes a pensar sobre el mundo cuando nuestro conocimiento sobre él se les revela ambiguo, equívoco y misterioso; las disciplinas en el interior de las cuales se generan procesos indagativos pueden yuxtaponerse entre éllas y además no son exhaustivas en relación con sus respectivas áreas de conocimiento; el profesor adopta una posición de falibilidad (aquel que admite poder estar equivocado) más que de autoritarismo; se espera que los estudiantes sean pensadores reflexivos y que vayan aumentando su capacidad de razonabilidad y de juicio (recordad los modelos de Perry o los de Kitchener y King de los que ya hablamos); el foco del proceso educativo no es la adquisición de información, sino la indagación de las relaciones que existen en la materia bajo investigación; el aprendizaje no consiste en la transmisión del conocimiento de los profesores a los estudiantes ya que en lugar de considerar a los alumnos como consumidores de información y habilidades se les debería tratar como productores de conocimientos; los profesores se convierten en gestores de experiencias de aprendizaje y su trabajo consistiría en algo más que el mantenimiento de la disciplina; ello significaría colocar a los estudiantes en situaciones en las que ellos han de aprender a utilizar el conocimiento que ya poseen, conectar de forma sistemática y reflexiva los conocimientos previos con los nuevos, organizar las relaciones entre fragmentos de información semejantes y evaluar sus conclusiones antes de compartirlas; se potenciarían más las habilidades de planteamiento de problemas que de resolución de problemas.



Aplicado a la formación especializada (también se podría con la de pregrado pero me queda más lejos) se trataría de que los residentes cuando comienzan su formación entrarán en una comunidad de investigación formada por sus compañeros de residencia, los profesionales con los que van rotando o comparten espacios de reflexión (sesiones clínicas) y, por supuesto, un tutor o compañero de indagación que por tener más experiencia puede ayudar mediante una tutorización reflexiva al novato (de la tutorización refelxiva tratará el próximo post). Lipman afirma que es necesario tener en cuenta que el pensamiento de un sujeto es en gran medida la internalización de lo que ha ocurrido en el grupo o grupos en los que ha participado; es fruto de un movimiento que va de lo social a lo individual (en esto sigue más a Vigotsky que a Piaget) ya que lo que el residente va a aprender, va a interiorizar, son los rasgos de conducta de dicha comunidad de investigación. El problema es que la adquisición del pensamiento crítico no se hace mediante un curso en pensamiento crítico sino que es un proceso largo y complejo porque está demostrado que “cambiar lo que se dice, el conocimiento explícito, no suele bastar para cambiar lo que se hace, los modelos implícitos de acción” (Pozo, Scheuer, Mateos y Pérez Echevarría, 2006). Este proceso largo y complejo no puede dejase al azar sino que ha de diseñarse asumiendo a la vez la imposibilidad de sustituir unas creencias epistemológicas naives por otras más sofisticadas, constructivistas. Como dice Nacho Pozo (2006), “Posiblemente nuestras teorías implícitas, en la medida que constituyen representaciones encarnadas que nos proporcionan nuestro equipamiento cognitivo de serie, no las abandonamos nunca… pero mediante la instrucción y el aprendizaje podemos llegar a explicitarlas y a controlarlas en aquellas situaciones en las que pudieran impedirnos formas de conocimiento más complejas”



Seguramente no se trata de que los profesionales sanitarios cambien sus intuiciones acerca de la evidencia científica, el método científico o la observación sino de que comprendan por qué a veces se cumplen y a veces no esas intuiciones, y que, en su caso, dispongan de otros modelos más complejos y estructurados que les permitan ir más allá de sus intuiciones primarias. Esta opción alternativa consistiría en promover una diferenciación e integración jerárquica entre los distintos modelos de práctica clínica, esto es, conectar mediante procesos meta-cognitivos los modelos más regresivos con los sofisticados. Dicho de otra manera, convertir en objeto de reflexión las diferencias entre los modelos de práctica de forma que puedan ser integrados como distintos niveles de análisis o de complejidad en la interpretación de un problema (Pozo y Gómez Crespo, 1998) Por ejemplo, debemos desarrollar nuestros modelos de práctica hacia posiciones constructivistas pero, en la actividad clínica cotidiana, considerar que la observación no es objetiva, no es útil para tomar decisiones. En definitiva, el cambio en las creencias epistemológicas o en los modelos de práctica no puede ser “todo o nada” sino que es un proceso.



No voy a entrar en las características de un proceso de cambio conceptual (que debería incluir un cambio de (1) principios epistemológicos –desde realistas, por ejemplo en el positivismo o relativistas en el relativismo, hacía posiciones constructivistas; (2) principios ontológicos –de materia a proceso y, finalmente a sistema-, y (3) principios conceptuales -de la causalidad lineal a conceptos como interacción o equilibrio) aunque sí quiero señalar brevemente cómo lo categoriza Nacho Pozo:

1. Proceso de reestructuración teórica: los modelos regresivos se basan, como hemos visto, en principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales simplificadores. Adquirir modelos más sofisticados requiere disponer de principios más complejos en los que integrar los principios más naives. Para llegar a la reestructuración tendríamos que pasar por (1) el enriquecimiento de los principios regresivos a la luz de nueva información, y (2) el ajuste o modificación de la estructura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar al cambio radical. Finalmente la reestructuración requeriría la superación de los modelos regresivos en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestos epistemológicos, ontológicos y conceptuales desde los que interpretar los escenarios y situaciones de la práctica clínica (Pozo y Gómez Crespo, 1998). Este proceso de reestructuración debe producirse de abajo a arriba, desde los problemas específicos; no serían cambios cognitivos generales, independientes del contexto, por ejemplo, la consulta, el quirófano, la investigación, la organización, la relación médico-paciente, etc. Tampoco sería conveniente enseñar las estructuras conceptuales como tales, convertirlas en objeto directo de enseñanza, sino de generar las condiciones para que, en el estudio de contenidos conceptuales específicos, los médicos aprendan a interpretar los fenómenos en términos de modelos de práctica más complejos.

2. Proceso de explicitación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucción de modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolle un proceso metacognitivo que permita la progresiva explicitación de las creencias epistemológicas mantenidas intuitivamente (Kuhn et al, 1988). Es necesario, por tanto, diseñar escenarios de aprendizaje que faciliten ese proceso de explicitación, enfrentando al médico a problemas potenciales en contextos de interacción social que induzcan la comunicación de las propias creencias. Mediante lo que Karmiloff-Smith (1992) ha llamado “redescripción representacional”, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte de ese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas. Este proceso de explicitación progresiva tendrá una segunda dimensión que será la formalización de las representaciones en códigos o lenguajes cada vez más explícitos.

3. Proceso de integración jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación, la construcción de modelos de práctica médica más sofisticados requerirá un proceso de integración jerárquica que nos permita poder seguir analizando y representando diferentes situaciones mediante diferentes modelos ya que las creencia subyacentes a alguno de estos modelos seguirían siendo eficaces en los contextos cotidianos y donde la aplicación de modelos más sofisticados, podrían requerir una mayor cantidad de procesamiento (Pozo y Gómez Crespo, 1998)

Este proceso largo tiene, sin duda, un importante coste emocional: es mucho más seguro ser realista que constructivista. Tener que poner en duda las ideas de uno mismo obliga a enfrentarse a niveles de incertidumbre que hay que aprender a controlar. También existirían dificultades socioculturales como las concepciones convencionales que la profesión y la sociedad tienen acerca de la competencia que son profundamente positivistas y objetivistas en gran medida reforzadas por los procesos de enseñanza y aprendizaje de las profesiones sanitarias que trasmiten implícitamente mensajes como que “aprender medicina consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor o realiza el tutor en la consulta”; o, “para aprender medicina es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas sino aceptar lo que dice el profesor, el tutor o el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico”; o, “el conocimiento científico médico es siempre neutro y objetivo”, etc.

Como he señalado, en la próxima entrada hablaré del tutor reflexivo, máximo responsable de la formación del pensamiento crítico en el residente que será básicamente informal. Sin embargo, siguiendo a Martín y Cerví (2006) aun reconociendo la prioridad y mayor efectividad de la formación epistemológica informal, sobre todo a través de la figura de la tutoría, en la situación actual, confiar exclusivamente en ella sería iluso: “Desde nuestra perspectiva, el constructivismo es tan contra natura que es muy probable que, en el momento actual en el que los contextos informales de aprendizaje tampoco responden, excepto contadas excepciones, a una lógica constructivista, la mejor manera de construir una teoría constructivista de la enseñanza y el aprendizaje (de la medicina en nuestro caso) sea por instrucción formal” Por ello quiero plantear en este apartado un posible currículum formativo en basado en el modelo de formación en centros (Martín, 1998), también aplicable a equipos, servicios, grupos o centros de salud. Se trataría de ayudar al colectivo que sea (intentando que se trate de profesionales que comparten un espacio de trabajo para trabajar la naturaleza sociocultural de los modelos de práctica) a revisar algún aspecto de su práctica, partiendo de la identificación de una necesidad de los propios profesionales. Esta necesidad se identificaría con las etapas iniciales del cambio conceptual a través de formación explícita de algún área básica capaz de señalar contradicciones o conflictos cognitivos, por ejemplo: formación en bioética (reflexión acerca de los valores en la práctica y en las organizaciones); formación en aspectos psicológicos de la relación clínica (con una orientación psicoanalítica como la de Balint o no); formación en ciencias cognitivas (reflexión acerca del médico como protagonista de los procedimientos de toma de decisiones, juicio clínico y solución de problemas (Redelmeier y otros, 2001); formación en epistemología; formación en epidemiología clínica; formación en metodología de la investigación, formación de formadores, etc. Posteriormente, se trataría de introducir esta metodología de explicitación de la práctica en las estructuras de coordinación horizontal (sesiones clínicas, comisiones del servicio, etc) considerándolos contextos de formación permanente en los que los profesionales toman decisiones sobre su práctica, es decir, activan modelos. Para ello, sería necesaria una adecuada organización de estos espacios que requerirían tiempo y liderazgo. En otro post hablare de una manera de operativizar este modelo que sería la investigación-acción

Perdón por el rollo pero necesitaba ir terminando la faena. Para los que hayan acabado de leer el texto, mis felicitaciones y agradecimientos.

Abel Novoa