GESTIÓN CLÍNICA POSTMODERNA: Y II

Como hemos visto en la entrada anterior, Mintzberg no es muy optimista. No nos da grandes remedios para modular los efectos perversos de la dominación profesional (discrecionalidad, falta de coordinación e innovación) en el tipo de burocracia profesional que es la organización sanitaria. ¿Qué podemos hacer entonces? Por supuesto, insistir en la formación y en el compromiso de los profesionales. Pero quizá la gestión clínica podría ser también un recurso organizativo que incidiera en alguno de los aspectos menos positivos de las burocracias profesionales.

Hargreaves (1996) describe lo que llama las paradojas del cambio: «El problema fundamental radica en la confrontación que se produce entre dos fuerzas poderosas. Por una parte está el mundo, cada vez más postindustrial y postmoderno, caracterizado por el cambio acelerado, una intensa compresión del tiempo y espacio, la diversidad cultural, la complejidad tecnológica y la incertidumbre científica. Frente a él, el sistema moderno, monolítico, que sigue pretendiendo obtener unos fines profundamente anacrónicos, en el seno de estructuras opacas e inflexibles»

Por tanto, los problemas a los que deben esforzarse las organizaciones sanitarias en la getsión de sus profesionales son mucho más profundos que los identificados por Mintzberg (un pensador
poderoso pero moderno). No se trata de una simple «implantación» de la gestión clínica, entendida como una implicación directa del profesional en la gestión a través de mecanismos de incentivación a la eficiencia específicos para solucionar los problemas. Sería inútil e incluso perjudicial ¿Por qué? Veamos:

1) porque el profesional sanitario ya no puede hacer más: además de mantener sus conocimientos al día, sus habilidades afinadas, soportar siempre más trabajo asistencial del que puede ¿tiene ahora que saber de contabilidad, calidad, sistemas de información, etc.?;

2) porque las innovaciones se multiplican a medida que se aceleran los cambios, creando en los profesionales, responsables de su implementación, una sensación de sobrecarga;

3) porque, con el colapso de las certezas morales, las antiguas misiones e ideales profesionales empiezan a derrumbarse sin sustitutos evidentes que los sustituyan;

4) porque, los propios conocimientos están sometidos a una crítica constante, generando
una enorme incertidumbre en el profesional.

No se trata, la gestión clínica, creo, de la simple cesión del poder de gestión a los profesionales (poder que por otra parte ya poseen y que además ejercen de manera efectiva sin demasiados problemas añadidos). Si esa cesión se realiza en un sistema con una financiación no racionalizada previamente y con unos profesionales esclavos de las propias burocracias profesionales por ellos generadas, la situación puede derivar en una competitividad cerrada y egoísta en torno a unos objetivos exclusivamente económicos o estrictamente profesionales (olvidándonos de nuevo del paciente) transformándose, la gestión clínica, tan solo en una buena estrategia para «desviar las culpas» otra vez.

La modernidad, de la que somos todos hijos, es una condición social impulsada y sostenida por la fe de la Ilustración en el progreso científico racional, en el triunfo de la tecnología sobre la naturaleza y en la capacidad de controlar y mejorar la condición humana mediante la aplicación
de este bagaje de conocimientos y dominio científico tecnológico. Desde el punto de vista de las organizaciones, como hemos visto, la modernidad se refleja en las grandes y complejas burocracias, dispuestas jerárquicamente y segmentadas en especialidades. En estas burocracias, las funciones se diferencian racionalmente y las carreras profesionales se ordenan en progresiones lógicas de categoría y antigüedad.

La postmodernidad es otra condición social distinta, determinada por el cuestionamiento de las antiguas certezas morales, científicas y filosóficas. Desde el punto de vista organizativo, la necesidad de flexibilidad y de respuesta rápida ante las innovaciones se refleja en estructuras más descentralizadas y uniformes (menos jerárquicas), una especialización reducida y una difuminación de papeles y límites. Los roles y las funciones en las organizaciones postmodernas deben cambiar constantemente en redes dinámicas con capacidad de respuesta cooperativa ante los sucesivos e impredecibles problemas y oportunidades. Como dice Hargreaves (1996):

«Si la metáfora de la organización de la modernidad es el de la huevera de cartón, con sus huevos independientes, la correspondiente a la postmodernidad es el mosaico móvil»

La gestión clínica, como recurso organizativo, en mi opinión, debe dar respuesta, en parte a la incertidumbre ideológica o ética profesional; en parte, a la incertidumbre científica y, en parte, a la incertidumbre generada por las burocracias maquinales/profesionales respecto a los mecanismos de toma de decisiones cooperativos (el mosaico móvil) para definir lo que llamo liderazgo clínico, condición necesaria para poner en marcha innovaciones organizativas como la gestión clínica. Porque la gestión clínica, al igual que cualquier otro fenómeno, entendida como un proceso de descentralización y de potenciación del profesional individual, tiene dos caras. La gestión clínica puede generar fuerzas constructivas y emancipadoras de desarrollo profesional pero también puede conducir, con la misma facilidad, a formas narcisistas y autoindulgentes de profesionalismo (haciendo un hincapié exclusivo y excesivo en los aspectos personales del conocimiento), y a formas desconectadas de la realidad social en la que se desempeña la actividad. De igual modo, la descentralización preconizada por la gestión clínica puede suponer una nueva forma de centralización. Que veamos una u otra cara de este recurso organizativo depende de la calidad del liderazgo clínico.

¿Qué tipo de organizaciones sobreviven en condiciones de complejidad e incertidumbre extremas como las que tiene una organización sanitaria? Las organizaciones burocráticas no se desenvuelven bien en las inestables condiciones de la postmodernidad por varias razones:

1. Las funciones especializadas y las estructuras muy compartimentadas que surgen en las organizaciones burocráticas crean territorios (departamentos, unidades, servicios...) altamente comprometidos con sus objetivos particulares, no demasiado motivados para comprometerse con los objetivos más globales de la organización, sobre todo, cuando éstos están obligando a dichos territorios autónomos a redefinirse y a rediseñar sus funciones.

2. Las estructuras, funciones y responsabilidades generadas por la propia estructura organizativa para la satisfacción de un conjunto de objetivos institucionales tienden a solidificarse y a hacerse incapaces de adaptarse a los nuevos objetivos y oportunidades que pudieran surgir. La forma común de afrontar los nuevos desafíos consiste en pasarlos por alto, dirigirlos a las estructuras existentes (a menudo inadecuadas) u ocuparse de ellos mediante la creación de nuevos departamentos y responsabilidades, consiguiendo que la organización se haga más compleja y pesada.

3. Los profesionales se abruman y paralizan a medida que se acelera el cambio, las innovaciones se multiplican y los marcos temporales previstos para las decisiones se comprimen. En consecuencia, toman decisiones incorrectas, apresuradas o dejan de tomar decisiones. La ineficacia es su legado para la organización.

4. Las pautas de delegación y las cadenas de mando, que son la respuesta racional «moderna» al tamaño y a la complejidad en contextos relativamente estables, son trabas para la organización en condiciones de cambio. Se retrasan las decisiones y las respuestas y se reduce a la vez el riesgo y la posibilidad de aprovechar las oportunidades que son esenciales para el éxito en épocas turbulentas, cuando los mercados están continuamente en movimiento, las oportunidades se abren y cierran y las posturas emprendedoras tienen un elevado valor añadido. Ante esto, muchos jefes de servicio y directivos tienen una actitud reactiva en vez de proactiva.

En el mundo postmoderno, el tipo de organización con más probabilidades de prosperar es la caracterizada por la flexibilidad, la adaptabilidad, la creatividad, el aprovechamiento de las oportunidades, la colaboración, el perfeccionamiento continuo, una orientación positiva hacia la resolución de problemas y el compromiso para maximizar su capacidad de aprender sobre su ambiente y sobre ellas mismas. Es una organización caracterizada por redes, alianzas, tareas y proyectos, más que por papeles y responsabilidades relativamente estables que se asignan de acuerdo con funciones y departamentos y se regulan a través de la supervisión jerárquica.

Este modelo de mosaico móvil no es incondicionalmente positivo, pero, en sus formas más favorables contribuye de manera notable a lo que se llama aprendizaje organizativo, ofreciendo una estructura organizacional en la que las personas, convenientemente motivadas, amplíen continuamente sus capacidades para comprender la complejidad participando en distintas tareas, adquiriendo diversos tipos de pericia, experimentando y expresando diferentes formas de liderazgo, afrontando verdades incómodas para la organización y/o los propios profesionales y buscando soluciones compartidas. En organizaciones sanitarias que actuaran como mosaicos móviles existirían unos límites entre niveles asitenciales más permeables; los profesionales podrían pertenecer a más de un nivel; el liderazgo estaría más horizontalizado, la cooperación entre estamentos y profesionales no sería tan rígida y conflictiva y el proceso asistencial sería único, careciendo de escalones.

Existen también problemas en el modelo de mosaico móvil como:

1) asegurar una relativa seguridad de crecimiento profesional;

2) que la cooperación no se adscriba únicamente a los profesionales de alto nivel, manteniendo subordinados al resto;

3) que la innovación organizativa no sea más que un maquillaje de las antiguas estructuras burocráticas;

4) que la difuminación de los límites conduzca hacia la disgregación dificultando aún más la visión global;

5) que el multiliderazgo permita que algunas partes de la organización no rindan cuentas y permanezcan inaccesibles

6) que la intensificación de la actividad del profesional (con proliferación de tareas administrativas y de evaluación además de las propias asistenciales) o, también llamada, ampliación profesional, acabe siendo una pura retórica, una exigencia para que los profesionales sanitarios colaboren en «su propia explotación» de buen grado.

La crisis profesional y el liderazgo clínico
La sociedad postmoderna es cada vez más una sociedad de profesionales, tanto cuantitativa (número de profesionales) como cualitativamente (sociedad del conocimiento). Sin embargo, por otro lado, algunas de las características intrínsecas del profesionalismo (autonomía funcional, independencia, capacidad de decisión facultativa, relación de poder sobre el cliente basada en una información asimétrica, etc.) han perdido la mayor parte de su vigencia:

«Asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente profesionalizada con profesionales crecientemente desprofesionalizados» (Hernández Yánez, 2005).

La pregunta sería: ¿están los profesionales sanitarios, los profesionales, preparados para liderar los cambios inevitables de la práctica sanitaria en un mundo postmoderno? ¿Podemos esperar liderazgo clínico en los cambios y retos pendientes? Hernández Yánez (2005) no es muy optimista:
«Dentro de la profesión sanitaria, si exceptuamos algún intento aislado, nunca ha existido un proceso serio y colectivo de reflexión sobre los nuevos modelos de práctica profesional centrados en el paciente, sobre las relaciones con otras profesiones, sobre el impacto de las nuevas tecnologías, sobre el encaje de las expectativas profesionales dentro de las necesidades objetivas del sector sanitario para adaptarse a un marco social y económico mucho más exigente, sobre los procesos de difusión y gestión del conocimiento, ni siquiera sobre la evidente necesidad de institucionalización de la propia profesión»

En general, existe una actitud defensiva, reactiva y pasiva que hace descansar siempre en factores externos (los políticos, los gestores, los otros profesionales, la falta de financiación, los pacientes, etc.) la crisis profesional que, los propios profesionales reconocen, existe como colectivo.

La descentralización a través de estrategias como la gestión clínica, en este contexto de crisis profesional, no carece de riesgos, a lo que hay que añadir la dificultad en la medición y evaluación de los resultados de las prácticas profesionales y que es causa de una inseguridad manifiesta por parte de los órganos políticos a la hora de apoyar de verdad este proceso descentralizador.

Pero, ¿en qué consiste el liderazgo clínico? En el fondo no es más que una nueva actitud (activa y no proactiva, de liderazgo y no de pasividad, de autocrítica y no de autoindulgencia), ante este escenario postmoderno; una actitud en la que, profesional asumiera su protagonismo en la reforma del Sistema de Salud aceptando el nuevo contexto: organizaciones en mosaico móvil, atención centrada en el paciente, toma de decisiones cooperativas basadas en las mejores pruebas, orientación hacia la salud de las poblaciones, horizontalización organizativa y pluriliderazgo, difuminación de las fronteras tanto del conocimiento como de las estructuras organizativas profesionales y evaluación cooperativa (con un sentido de eficiencia social) de la innovación.

Además, en mi opinión, el liderazgo clínico lleva implícito una reflexión acerca del compromiso ético del profesional sanitario con la sociedad. No es casualidad que el movimiento de renovación del profesionalismo médico haya surgido en Estados Unidos, donde tanto el modelo liberal médico, como el manage care, han dinamitado la confianza de los ciudadanos en sus profesionales sanitarios. Tanto en el artículo del New England de 1999 titulado «El profesionalismo médico en la sociedad» escrito por importantes miembros de la Sociedad Médica Americana (Wynia, 1999), como el aparecido más recientemente a la vez en el Annals y en el Lancet, escrito por las Fundaciones American Board of Internal Medicine y el American Collage of Physicians (2002), son ejemplos de ello. En estos artículos se defiende una idea de profesionalismo mucho más comprometida, no reducida a una mera actividad mercantil regulada por la competencia y por las leyes. Y se defiende que la atención sanitaria es mucho más que una actividad técnica proveedora de un bien o un servicio necesario. Se entiende, por contra, el profesionalismo como una actividad que implica la justa distribución de un bien social, el conocimiento sanitario, y que no puede definirse más que en términos morales.

El profesionalismo, y seguimos aquí a Diego Gracia (2004), se convertiría así en una especie de «tercer sector», junto con el sector privado y el sector público. Un sector que actuaría como fuerza social estabilizadora y de protección moral de los ciudadanos. La tesis es que toda sociedad necesita grupos estabilizadores que intenten equilibrar los intereses privados y el poder gubernamental a través de la protección y promoción de importantes bienes sociales: «Los profesionales no solo protegen a personas vulnerables sino también los valores sociales vulnerables » (Gracia, 2004). Y hay muchos valores sociales vulnerables: las sociedades pueden decidir abandonar a los enfermos con conductas «no adecuadas», enfermedades estigmatizadas o, simplemente, sin recursos económicos; pueden intentar ignorar las garantías judiciales de los detenidos en nombre de la «seguridad nacional»; pueden hacer de la educación un instrumento de marketing de determinados intereses políticos; pueden pretender la propagación de información en los medios de comunicación que apoye a los poderosos, silenciando ciertas perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es difícil concebir una sociedad que no haya fallado en protegerlos. Pues bien, son los profesionales, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, los abogados y jueces, los profesores o los periodistas, los que deben atender, equilibrar, sostener y defender estos valores nucleares de la sociedad. En fin, el liderazgo clínico que debemos esperar, promover y exigir a nuestros profesionales y que es una condición indispensable para el éxito de la gestión clínica, como vemos, es exigente con el profesional, pero, creo, ser profesional es mucho más que tener conocimientos técnicos; se parece más a una forma de compromiso moral.

Este complejo panorama ha de completarse con una perspectiva, desde mi punto de vista, muy fructífera, que tiene que ver con la consideración de las organizaciones como sujetos morales y, por tanto, responsables de su comportamiento como tales. Hasta hace poco tiempo se consideraba que sólo las personas tenían responsabilidades morales y que el comportamiento moral de las organizaciones no era sino la suma de los comportamientos morales de los individuos que las componían. La reflexión ética aplicada a la empresa y a las organizaciones considera, por el contrario, que el comportamiento moral de las organizaciones es más que la suma de los comportamientos individuales. Adela Cortina (2003) expresa muy bien de qué estamos hablando:

«Las organizaciones, de modo análogo a las personas, se forjan un carácter u otro a lo largo de sus vidas, un carácter por el que se identifican y por el que los demás las identifican. Al nacer, no tienen, como dirían los clásicos, sino una primera naturaleza, no cuentan sino con los caracteres de las personas que se adhieren al proyecto y con los textos escritos sobre la misión y la visión de la empresa. Pero a lo largo de su existencia, la organización va tomando decisiones que la sociedad no imputa a cada uno de sus miembros como personas particulares, sino como miembros de la organización, de suerte que bien puede decirse que la organización como tal toma decisiones, por analogía con las personas, y se la puede responsabilizar de ellas. Las organizaciones son, pues, agente moral, no sólo las personas lo son, tienen libertad para forjarse un carácter u otro. Libertad, eso sí, condicionada interna y externamente, como toda libertad humana».

Podríamos identificar razones que avalarían el nacimiento de la ética de las organizaciones sanitarias: 1) la necesidad para las organizaciones de crear redes de confianza o capital social, distinto del capital físico y del humano; 2) el fin de las ideologías que ha devuelto el interés por las «buenas prácticas»; 3) cambios en la concepción de las organizaciones que cada vez más, atienden a su dimensión cultural, a los valores que la conforman; la superación del estereotipo de organización como «máquina para obtener máximo beneficio» y su concepción como grupo humano que trata de llevar a cabo un proyecto; la superación de la cultura de la confrontación por la de la cooperación (el juego empresarial debe ser de no–suma cero; todos los stakeholders y no solo los accionistas, los directivos o los políticos, deben salir ganando); 4) la constatación de que la ética «es rentable » para las organizaciones ya que los potenciales clientes cada vez son más maduros y exigentes y para fidelizarlos a medio/largo plazo, deben percibir un compromiso por la calidad y que se puede confiar en la organización; 5) debido a la creciente complejidad del entorno organizativo, la soluciones normativas de autoridad o jurídicas se muestran poco eficaces
y nada eficientes en comparación con soluciones que consigan implicar a los empleados e identificarlos con un proyecto y ello solo se consigue compartiendo valores («la ética aumenta la eficiencia en la configuración de los sistemas directivos, reduce costes de coordinación internos y externos a la empresa, es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores», Cortina, 2003); 6) la necesidad de reformular la ética organizacional desde las exigencias de una ética cívica, configurada por valores compartidos por la distintas concepciones morales que conviven en nuestras sociedades pluralistas.

Pablo Simón define la ética de las organizaciones sanitarias (EOS) como aquella parte de la bioética que se ocupa de la deliberación sobre los valores relevantes para una organización sanitaria, que son los que la definen internamente y la diferencian externamente así como su aplicación a todos los procesos (clínicos y de gestión) que realiza dicha organización con relación a todos los afectados por la organización (stakeholders) en orden a convertir la organización en una institución de excelencia (Simón, 2003). Una de las preguntas que se plantea la EOS es si es realmente posible una ética de la cooperación en las organizaciones, más allá de la meramente estratégica, en la consecución de los fines individuales. Es claro que la cooperación es indispensable dentro de las organizaciones pero, no está tan claro si la ética de la cooperación es posible dentro de las exigencias funcionales de la organización económica (no olvidemos que la perspectiva económica de transferencia de riesgos y beneficios está en la base de algunos de los planteamientos, en mi opinión reduccionistas, de la gestión clínica). Lozano (1997) es claro:

«Desde un punto de vista de la pura y clásica racionalidad económica maximizadora de ganancias no parece viable plantear una ética de la cooperación en las organizaciones»

Asumiendo la necesidad de reformular la racionalidad económica clásica, Lozano plantea que la única manera de concebir una cooperación no estratégica dentro de las organizaciones es reconociendo el potencial constructivo, productivo y generador de lo que llama «acciones comunicativas » o aquellas orientadas al entendimiento y que intentan conseguir una definición común de una situación. Lozano habla de un líder clínico definido por su condición de «ciudadano de la organización», un líder que ha adquirido una capacidad de juicio moral que aplica a través de la reflexión a las acciones concretas y que la hace válida a través de los procesos de toma de decisiones; estos líderes clínicos requieren una desarrollada conciencia ética y coraje para aplicarla.

Por tanto, y para terminar: gestión clínica, por supuesto, pero una gestión clínica que no reproduzca los errores de las burocracias profesionales y que sea una respuesta verdaderamente elevada a los retos de la postmodernidad, contando con una reflexión ética profesional (liderazgo
clínico; tercer sector) y organizativa (gestión de personas y toma de decisiones «coopetitivas») profundas, la difuminación de las fronteras entre servicios y especialidades (es mejor realizar gestión clínica centrada en procesos que alrededor de servicios, unidades, estamentos o profesiones), la visión centrada en los resultados de las intervenciones para las poblaciones y la corresponsabilidad de los líderes clínicos con la sostenibilidad de todo el Sistema Nacional de Salud.

Abel Novoa