Hoy he estado en una reunión muy agradable por los compañeros pero que en mi opinión pretende volver a utilizar herramientas inadecuadas para resolver los problemas de un sistema burocrático profesional (sí, es un grupo de trabajo). Hace unos años me pidieron mi opinión sobre la gestión clínica y he recuperado el artículo. Extraigo algunos párrafos (demasiados).
La gestión clínica la veo como un recurso organizativo que pretende la mejora de la coordinación de la actividad asistencial con el fin último de que ésta consiga sus objetivos. Se trata, por tanto, de que el sistema haga lo que tiene que hacer no de que los profesionales estén contentos. Aunque con profesionales contentos es más fácil que el sistema haga lo que tiene que hacer, es más, solo con profesionales contentos el sistema podrá hacer lo que tiene que hacer.
Toda actividad humana organizada plantea dos requisitos a la vez fundamentales y opuestos: la división del trabajo en las distintas tareas que deben desempeñarse y la coordinación de las actividades. Existen cinco mecanismos básicos de coordinación de las actividades en cualquier organización: 1) la adaptación mutua, que consigue la coordinación de la actividad asistencial mediante la simple comunicación informal (por ejemplo, la que existe entre un médico y una enfermera o entre varios facultativos entro de un equipo); 2) la supervisión, mecanismo que consigue la coordinación de la actividad al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás (mediante instrucciones y control); 3) la normalización de los procesos, que consigue la coordinación de las partes mediante la especificación de sus tareas (por ejemplo, mediante protocolos de actuación, planes normalizados de trabajo o vías clínicas); 4) la normalización de los resultados, a través de la especificación de los resultados que han de obtenerse (por ejemplo, en los contratos programa) y, por último, 5) la normalización de las habilidades, que permite la coordinación de las tareas mediante la especificación de los conocimientos y habilidades que los profesionales han de poseer
Tanto la necesidad de dividir el trabajo como la necesidad de coordinarlo, determinan y definen las cinco partes fundamentales de cualquier organización. La necesidad de la supervisión determina la existencia de una línea de mando intermedio y un ápice estratégico (donde se sitúa la máxima autoridad); y la división de las tareas determina la existencia de un núcleo de operaciones (donde se encuentran los profesionales responsables de la prestación del servicio al cliente, en nuestro caso médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.), una tecnoestructura (donde se sitúan los profesionales responsables de la normalización de los procesos, de los resultados y de las habilidades) y un staff de apoyo (o profesionales que realizan actividades de apoyo a la actividad del núcleo de operaciones como la gestión económica, asesoría jurídica, la gestión de los sistemas de información, etc.). Es fácil identificar en nuestras actuales organizaciones sanitarias tanto los mecanismos de coordinación como las partes fundamentales de una organización que describe Mintzberg. En una Gerencia de Atención Primaria, por ejemplo, el ápice sería el Gerente; la línea de mando la Dirección de Enfermería o médica, Coordinadores de los Centros, etc.; la tecnoestructura, el coordinador de calidad; el staff, unidades de recursos humanos y/o administrativas de apoyo y, por último, el núcleo de operaciones, los profesionales que atienden directamente a los pacientes, médicos, fisioterapeutas o enfermeras.
Para Mintzberg, la incertidumbre sería el problema fundamental de las organizaciones y, lo que llamamos, a veces despectivamente, «administración», sería el mecanismo mediante el cual la organización hace frente a esa incertidumbre. En efecto, la estructura jerárquico–administrativa ordena la autoridad formal, regula los flujos de trabajo y estandariza los procedimientos de toma de decisiones; de alguna manera «sabemos a qué atenernos». Sin embargo, la estructura administrativa («lo formal») no es capaz de describir por si sola la enorme riqueza existente dentro de las organizaciones; se deja «todo lo que después pasa realmente»; se deja «lo informal». Las teorías clásicas de management creían que bastaba con analizar y estructurar «lo formal» para conseguir la eficiencia y la efectividad organizativa, pero se equivocaron. En realidad es «lo informal» lo que le da valor añadido a la actividad organizativa; y «lo informal» es más difícil de analizar y articular que «lo formal» porque «lo informal» nos sitúa delante de la complejidad
Aquí entra lo que llamamos gestión clínica. En mi opinión, así como la estructura organizativa clásica moderna (la que hemos descrito) intenta reducir la incertidumbre, la gestión clínica, por el contrario, es un recurso organizativo (no ya moderno sino postmoderno) que pretende afrontar la complejidad. No podemos obviar ni lo formal ni lo informal en nuestras organizaciones —la gestión clínica no debe hacerlo—, pero como lo informal genera más dudas e incertidumbres que lo formal, tendemos a intentar formalizar lo informal.
¿Qué tipo de organización es la sanitaria? Veamos. A grandes trazos existen dos tipos organizativos básicos. La burocracia maquinal es la estructura organizativa diseñada para dar respuesta a la realización de actividades cuya finalidad es la producción en serie de un bien o un servicio. El trabajo del núcleo de operaciones suele ser rutinario, repetitivo y sencillo, y su efectividad y eficiencia se consiguen mediante una alta formalización de la actividad a través de la normalización de los procesos de trabajo (el ejemplo típico es la cadena de montaje de una fábrica de coches o de una conservera). Esta actividad de normalización de los procesos es realizada por los profesionales situados en la tecnoestructura que se constituye así, en la parte de la organización más importante dentro de las burocracias maquinales. En estas configuraciones estructurales existe una obsesión por el control y la eficiencia que refleja dos características fundamentales de este tipo de burocracias: 1) el intento de eliminar al máximo la incertidumbre en los operarios del núcleo de operaciones a fin de que «la cadena» pueda funcionar con toda regularidad, sin ningún tipo de interrupción y 2) la contención de la conflictividad inevitablemente asociada a este tipo de estructura. En efecto, las marcadas divisiones del trabajo, la fuerte diferenciación entre unidades o servicios, la rígida diferenciación entre línea de mando, núcleo operativo y staff de apoyo, y los problemas de motivación que surgen a partir del trabajo rutinario del núcleo de operaciones, permean toda la estructura, generando conflictos.
La gestión clínica la veo como un recurso organizativo que pretende la mejora de la coordinación de la actividad asistencial con el fin último de que ésta consiga sus objetivos. Se trata, por tanto, de que el sistema haga lo que tiene que hacer no de que los profesionales estén contentos. Aunque con profesionales contentos es más fácil que el sistema haga lo que tiene que hacer, es más, solo con profesionales contentos el sistema podrá hacer lo que tiene que hacer.
Toda actividad humana organizada plantea dos requisitos a la vez fundamentales y opuestos: la división del trabajo en las distintas tareas que deben desempeñarse y la coordinación de las actividades. Existen cinco mecanismos básicos de coordinación de las actividades en cualquier organización: 1) la adaptación mutua, que consigue la coordinación de la actividad asistencial mediante la simple comunicación informal (por ejemplo, la que existe entre un médico y una enfermera o entre varios facultativos entro de un equipo); 2) la supervisión, mecanismo que consigue la coordinación de la actividad al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás (mediante instrucciones y control); 3) la normalización de los procesos, que consigue la coordinación de las partes mediante la especificación de sus tareas (por ejemplo, mediante protocolos de actuación, planes normalizados de trabajo o vías clínicas); 4) la normalización de los resultados, a través de la especificación de los resultados que han de obtenerse (por ejemplo, en los contratos programa) y, por último, 5) la normalización de las habilidades, que permite la coordinación de las tareas mediante la especificación de los conocimientos y habilidades que los profesionales han de poseer
Tanto la necesidad de dividir el trabajo como la necesidad de coordinarlo, determinan y definen las cinco partes fundamentales de cualquier organización. La necesidad de la supervisión determina la existencia de una línea de mando intermedio y un ápice estratégico (donde se sitúa la máxima autoridad); y la división de las tareas determina la existencia de un núcleo de operaciones (donde se encuentran los profesionales responsables de la prestación del servicio al cliente, en nuestro caso médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.), una tecnoestructura (donde se sitúan los profesionales responsables de la normalización de los procesos, de los resultados y de las habilidades) y un staff de apoyo (o profesionales que realizan actividades de apoyo a la actividad del núcleo de operaciones como la gestión económica, asesoría jurídica, la gestión de los sistemas de información, etc.). Es fácil identificar en nuestras actuales organizaciones sanitarias tanto los mecanismos de coordinación como las partes fundamentales de una organización que describe Mintzberg. En una Gerencia de Atención Primaria, por ejemplo, el ápice sería el Gerente; la línea de mando la Dirección de Enfermería o médica, Coordinadores de los Centros, etc.; la tecnoestructura, el coordinador de calidad; el staff, unidades de recursos humanos y/o administrativas de apoyo y, por último, el núcleo de operaciones, los profesionales que atienden directamente a los pacientes, médicos, fisioterapeutas o enfermeras.
Para Mintzberg, la incertidumbre sería el problema fundamental de las organizaciones y, lo que llamamos, a veces despectivamente, «administración», sería el mecanismo mediante el cual la organización hace frente a esa incertidumbre. En efecto, la estructura jerárquico–administrativa ordena la autoridad formal, regula los flujos de trabajo y estandariza los procedimientos de toma de decisiones; de alguna manera «sabemos a qué atenernos». Sin embargo, la estructura administrativa («lo formal») no es capaz de describir por si sola la enorme riqueza existente dentro de las organizaciones; se deja «todo lo que después pasa realmente»; se deja «lo informal». Las teorías clásicas de management creían que bastaba con analizar y estructurar «lo formal» para conseguir la eficiencia y la efectividad organizativa, pero se equivocaron. En realidad es «lo informal» lo que le da valor añadido a la actividad organizativa; y «lo informal» es más difícil de analizar y articular que «lo formal» porque «lo informal» nos sitúa delante de la complejidad
Aquí entra lo que llamamos gestión clínica. En mi opinión, así como la estructura organizativa clásica moderna (la que hemos descrito) intenta reducir la incertidumbre, la gestión clínica, por el contrario, es un recurso organizativo (no ya moderno sino postmoderno) que pretende afrontar la complejidad. No podemos obviar ni lo formal ni lo informal en nuestras organizaciones —la gestión clínica no debe hacerlo—, pero como lo informal genera más dudas e incertidumbres que lo formal, tendemos a intentar formalizar lo informal.
¿Qué tipo de organización es la sanitaria? Veamos. A grandes trazos existen dos tipos organizativos básicos. La burocracia maquinal es la estructura organizativa diseñada para dar respuesta a la realización de actividades cuya finalidad es la producción en serie de un bien o un servicio. El trabajo del núcleo de operaciones suele ser rutinario, repetitivo y sencillo, y su efectividad y eficiencia se consiguen mediante una alta formalización de la actividad a través de la normalización de los procesos de trabajo (el ejemplo típico es la cadena de montaje de una fábrica de coches o de una conservera). Esta actividad de normalización de los procesos es realizada por los profesionales situados en la tecnoestructura que se constituye así, en la parte de la organización más importante dentro de las burocracias maquinales. En estas configuraciones estructurales existe una obsesión por el control y la eficiencia que refleja dos características fundamentales de este tipo de burocracias: 1) el intento de eliminar al máximo la incertidumbre en los operarios del núcleo de operaciones a fin de que «la cadena» pueda funcionar con toda regularidad, sin ningún tipo de interrupción y 2) la contención de la conflictividad inevitablemente asociada a este tipo de estructura. En efecto, las marcadas divisiones del trabajo, la fuerte diferenciación entre unidades o servicios, la rígida diferenciación entre línea de mando, núcleo operativo y staff de apoyo, y los problemas de motivación que surgen a partir del trabajo rutinario del núcleo de operaciones, permean toda la estructura, generando conflictos.
La burocracia maquinal evidentemente no refleja las características de nuestro sistema donde la actividad asistencial tiene poco de repetitiva y rutinaria, pero sí que es un sistema organizativo que goza de un enorme prestigio por ser altamente efectivo y que está, en el fondo, en las fantasías organizativas que todo gerente querría ver cumplidas («médicos trabajando con los pacientes como si estuvieran en una cadena de montaje, rápido, seguro, sin tener que pensar, con un altísimo rendimiento, sin variabilidad», ¡seguro que lo ha soñado algún gerente!). En parte, tanto el gerencialismo de última generación en alguna de sus versiones, como muchos de los primeros cambios y reformas del sistema sanitario español en los primeros años de la democracia, pretendían el diseño de un sistema sanitario altamente estructurado, muy formalizado y, por ello, muy rígido, obsesionado con el control, muy parecido a la descripción que hemos realizado de la burocracia maquinal. Como dice Hernández Yánez (2005): «El sueño de las burocracias sanitarias siempre fue desprofesionalizar a su base profesional mediante la automatización y objetivización de los procesos de toma de decisiones»
Cuando la actividad del núcleo operativo no es fácilmente formalizable a través de mecanismos de normalización de procesos, como por ejemplo la asistencia sanitaria, y requiere de una alta discrecionalidad por parte del profesional para su realización, surge la configuración estructural llamada burocracia profesional. El mecanismo de coordinación más importante es la normalización de habilidades y conocimientos a través de la formación universitaria, de postgrado y continuada, con la suposición de que dicha formación, compleja, integral, exigente y amplia, es suficiente para que los profesionales así formados sepan qué hacer sin necesidad de una alta formalización de sus actividades (difícil debido a la variedad y complejidad de las situaciones a las que se debe enfrentar el profesional), ni de una supervisión directa estricta (que difícilmente garantizará la calidad tanto del proceso asistencial como de sus resultados). Donde la burocracia maquinal recurre a una autoridad establecida por la jerarquía en la línea de mando (el poder de la posición), la burocracia profesional recurre a la autoridad profesional (el poder del experto), despreciando, de alguna manera, al directivode línea media, que en las burocracias profesionales tiene mucho menos poder que en las maquinales.
Cuando la actividad del núcleo operativo no es fácilmente formalizable a través de mecanismos de normalización de procesos, como por ejemplo la asistencia sanitaria, y requiere de una alta discrecionalidad por parte del profesional para su realización, surge la configuración estructural llamada burocracia profesional. El mecanismo de coordinación más importante es la normalización de habilidades y conocimientos a través de la formación universitaria, de postgrado y continuada, con la suposición de que dicha formación, compleja, integral, exigente y amplia, es suficiente para que los profesionales así formados sepan qué hacer sin necesidad de una alta formalización de sus actividades (difícil debido a la variedad y complejidad de las situaciones a las que se debe enfrentar el profesional), ni de una supervisión directa estricta (que difícilmente garantizará la calidad tanto del proceso asistencial como de sus resultados). Donde la burocracia maquinal recurre a una autoridad establecida por la jerarquía en la línea de mando (el poder de la posición), la burocracia profesional recurre a la autoridad profesional (el poder del experto), despreciando, de alguna manera, al directivode línea media, que en las burocracias profesionales tiene mucho menos poder que en las maquinales.
Las burocracias profesionales, tanto por la debilidad de la línea de mando, como por la escasa normalización de los procesos y de los resultados de la actividad profesional, presentan una serie de problemas como son: 1) problemas de coordinación entre profesionales, entre estamentos, entre profesionales y directivos o entre los profesionales y las estructuras del staff de apoyo; 2) problemas relacionados con la discrecionalidad de las decisiones profesionales (libertad de acción) difícilmente controlables por los directivos que tienen pocas herramientas para juzgar la calidad de las decisiones que los profesionales toman con sus clientes y para conseguir que dichos profesionales no se desentiendan de las necesidades globales de la organización; 3) problemas con la innovación, ya que las burocracias profesionales son estructuras muy rígidas e inflexibles que difícilmente se adaptan a los cambios organizativos que no tengan que ver exactamente con sus propios intereses profesionales.
Los problemas que en las burocracias profesionales se generan respecto a la coordinación, la libertad de acción y la innovación provoca en los directivos lo que Mintzberg llama gráficamente, «reacciones disfuncionales. Los directivos intentan superar estas dificultades mediante un aumento del control externo a través de la supervisión directa y la imposición de la normalización de su actividad (procesos y resultados). Sin embargo, ni la supervisión directa de la actividad profesional ni la normalización «impuesta» de los procesos o de los resultados, funcionan con las burocracias profesionales y además pueden tener efectos perniciosos. Dice Mintzberg:
«Las formas de normalización sirven a menudo para obstaculizar y desanimar a los profesionales en vez de proporcionar un control sobre su trabajo. Los motivos son… la complejidad del trabajo y la vaguedad de sus outputs. Los procesos de trabajo complejos no pueden ser formalizados mediante reglas y los outputs imprecisos no pueden normalizarse mediante sistemas de planificación y control. Sólo se consigue mediante formas mal planteadas que programan comportamientos erróneos y miden los outputs indebidos, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes... Los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional….los controles desequilibran la frágil relación entre el profesional y el cliente... hacen que la responsabilidad pase de manos del profesional a la estructura administrativa, lo que de poco le sirve al cliente».
Cuando los profesionales pierden el control sobre su propio trabajo, se vuelven pasivos como los operarios de la burocracia maquinal. Mintzberg es muy escéptico acerca de la capacidad de la supervisión o de la normalización de procesos o resultados para controlar los efectos perniciosas de las burocracias profesionales, confiando únicamente en los cambios lentos y paulatinos introducidos mediante la formación de los profesionales y en la apelación a la responsabilidad pública. No es mucho.
«Las formas de normalización sirven a menudo para obstaculizar y desanimar a los profesionales en vez de proporcionar un control sobre su trabajo. Los motivos son… la complejidad del trabajo y la vaguedad de sus outputs. Los procesos de trabajo complejos no pueden ser formalizados mediante reglas y los outputs imprecisos no pueden normalizarse mediante sistemas de planificación y control. Sólo se consigue mediante formas mal planteadas que programan comportamientos erróneos y miden los outputs indebidos, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes... Los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional….los controles desequilibran la frágil relación entre el profesional y el cliente... hacen que la responsabilidad pase de manos del profesional a la estructura administrativa, lo que de poco le sirve al cliente».
Cuando los profesionales pierden el control sobre su propio trabajo, se vuelven pasivos como los operarios de la burocracia maquinal. Mintzberg es muy escéptico acerca de la capacidad de la supervisión o de la normalización de procesos o resultados para controlar los efectos perniciosas de las burocracias profesionales, confiando únicamente en los cambios lentos y paulatinos introducidos mediante la formación de los profesionales y en la apelación a la responsabilidad pública. No es mucho.
Mañana mi visión de la gestión clínica como una herramienta postmoderna.
Escepticismo sí; nunca nihilismo.
Abel Novoa
1 comentario:
Abel,
De alguna manera, me recuerda tu entrada dos cosas. Unas reflexiones mías en torno a propuestas de hace 3/4 de siglo de un economista español, Berńacer (http://saludyotrascosasdecomer.blogspot.com/2009/05/bernacer-y-las-recetas-contra-la-crisis.html), y a varios artículos del sociólogo Irigoyen sobe el gerencialismo (entre ellos el titulado "La metamorfosis de la evaluación", disponible un artículo de este número de Salud 2000 http://es.scribd.com/doc/44183403/Innovaciones-tecnologicas-2-0-aplicadas-a-la-salud-una-aproximacion-critica-Salud-2000).
Debemos recobrar el control de nuestro propio trabajo...
Un abrazo,
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