LA TUTORIZACIÓN REFLEXIVA

En la entrada anterior proponíamos una trayectoria para la formación del pensamiento crítico en los residentes con dos puntos claves: no se trata de dar un curso de ¿Cómo pensar críticamente? sino de que el residente se sienta generador de conocimiento y partícipe de una comunidad de indagación donde el tutor hace una tarea de acompañamiento.

Me comprometí a proponeros algunas características de la tutorización reflexiva. Veamos (me baso otra vez en el trabajo de Perreneud (2004).

1. Es necesario que el tutor trabaje con el residente sobre el sentido y las finalidades de la práctica clínica pero sin hacer de ello una misión. En efecto, ninguna formación de residentes puede dejar de lado el problema de los fines de la práctica clínica y su sentido; pero tampoco se debe pretender resolverlo completamente ya que:

a. El tutor puede sentir la tentación de encarnar una especie de “superego” o conciencia moral de la medicina ofreciendo al residente respuestas tranquilizadoras ante la inevitable angustia de éste. Ello debe evitarse. Sí que es necesario, por el contrario, que el tutor acondicione un espacio de formación que anime el debate sobre el sentido y las finalidades de la medicina. Se trata de que el residente entienda que no está en las manos de nadie superar las contradicciones de la práctica de la medicina y que hay que aprender a vivir con ellas; que siempre existirá una distancia inevitable entre las intenciones y las consecuencias de nuestros actos.

b. El tutor debe remitir a los residentes a su “propia historia de vida”, sus orígenes, ideales o compromisos éticos, sus creencias epistemológicas intuitivas e incitarlos a reflexionar sobre la articulación entre lo que será su tarea y lo que les gustaría hacer de ella, venciendo la tentación de cambiar al residente “por su bien”.

c. En definitiva, sobre la cuestión de los valores, finalidades y el sentido de la práctica médica, el tutor debe recordar al residente sus responsabilidades, procediendo a “la devolución del problema”: la construcción de modelos de práctica reflexiva es personal e intransferible

2. El tutor debe trabajar sobre la identidad del residente sin encarnar un modelo de excelencia. Se supone que el tutor ha resuelto su propia crisis epistemológica y posee los conocimientos necesarios para desarrollar la práctica reflexiva. Es normal que el residente le considere un punto de referencia. Pero hace falta un esfuerzo por parte del tutor para trasmitir al residente de forma creíble que, si bien uno puede encarnar una forma de excelencia, ésta no constituye un modelo. Sin excluir la identificación con el tutor, hay que presentar al residente las formas capaces de superar al modelo, de comprender que no es más que una etapa y que instalarse en ella impediría al residente acceder a su “propia verdad”, a su propia construcción.

3. El tutor debe trabajar sobre los modelos tácitos de práctica del residente sin descalificarlos. Para actuar en el trabajo cotidiano utilizamos con frecuencia creencias poco sofisticas gracias su elevado valor pragmático. Sin embargo, como hemos visto, es probable que en las rutinas vayan implícitas evaluaciones, juicios o decisiones fuente de fracasos o sufrimientos. Para dominar los efector perjudiciales de tales creencias, el tutor debe transmitir al residente la necesidad de admitirlas pero concienciándose de los principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales implícitos existentes y comprendiendo sus razones. La reflexión epistemológica con los residentes debe al menos ayudar a éstos a explicitar con palabras sus acciones, elucidando sus creencias respecto a su trabajo. Una consideración de los residentes como portadores de creencias epistemológicas puede ofrecer a los tutores una nueva manera de entender e interpretar sus ideas y conductas.


4. El tutor debe intentar trabajar sobre lo silenciado y las contradicciones de la práctica clínica y trasmitir que eso no implica decepcionar a todo el mundo. Nadie funciona de manera totalmente transparente y con mucha frecuencia es difícil para el tutor y el residente hablar de ciertas situaciones como atenciones apresuradas, pacientes o compañeros que no nos gustan y de los que de buena gana nos desharíamos, ocasiones en las que se pierde la sangre fría, se grita o se toman decisiones injustas, actividades en las que se flaquea, momentos de pánico en los que uno se ve superado, trucos no confesables que se utilizan para mantener la autoridad o conservar el poder ante los pacientes o compañeros, relaciones de seducción que se mantienen ante algunos pacientes o compañeros, etc. Si estos aspectos se mantienen en el ámbito de lo silenciado, no se puede hacer de ellos objeto de formación reflexiva. Además, el tutor debe ser consciente de que con frecuencia el residente parte de unas creencias epistemológicas heredadas de la formación positivista (cientificismo más empirismo especulativo) por lo que los razonamientos contradictorios y confusos serán relativamente frecuentes.

5. El tutor debe intentar partir de la práctica y la experiencia del residente sin limitarse a ellas, para comparar, explicar y teorizar. El tutor debe partir de la práctica del residente invitándole a verbalizar sus modelos: ello requiere tiempo para escuchar sus relatos y narraciones. Lo difícil es conseguir introducir, en esos momentos, rupturas con sus creencias intuitivas que permitan al residente construir nuevas interpretaciones e ir más allá de su comprensión primera

6. El tutor debe combatir las resistencias al cambio de creencias epistemológicas sin menospreciarlas. Toda formación invita al cambio de prácticas. Suscita por tanto resistencias como hemos visto, tanto más fuertes cuanto más inciden en el núcleo de la identidad y de las creencias del residente. Es importante reconocer como legítimas dichas resistencias para poder analizarlas.

7. Asumir la complejidad y una postura reflexiva de formador. Los desafíos descritos a los que debe enfrentarse un tutor no aluden a los contenidos sino que pretenden bosquejar un dispositivo de formación y práctica que asuma la complejidad de la tarea, renunciando a un dominio total, construido definitivamente, fundado en saberes sin fallo alguno.

Abel Novoa