domingo, 30 de enero de 2011

EL RIESGO MORAL

Me han dicho unos buenos amigos que algunas de mis afirmaciones en el anterior post y comentarios en el blog El Desembarco de La Flota les han ofendido. Pido perdón si ha sido así. No es mi intención ofender si no generar una reflexión autocrítica para dilucidar cuál puede ser nuestra posición ante la crisis política, económica, social y profesional en la que estamos inmersos. Lo hago públicamente porque me siento impulsado a ello: toda mi vida profesional he necesitado de la reflexión filosófica aplicada a mi profesión que en alguna ocasión he publicado y a la que dediqué mi tesis doctoral. Creo que, hoy más que nunca, algunos de mis aprendizajes podrían ser útiles para alguien más. Si no es así, despréciense, ignórense o critíquense. A ello me expongo al tomar esta iniciativa. En cualquier caso intentaré matizar mejor mis afirmaciones que en alguna ocasión, seguro, han sido mal expresadas.

Por supuesto, las opiniones que expongo en este blog participativo de La Momia que Habla son responsabilidad exclusiva del abajo firmante y no representan en absoluto una posición del colectivo que da nombre a este foro.

Desde este verano, mis aportaciones giran alrededor de unas pocas ideas: 1) la crisis económica actual no es meramente coyuntural, debida a razones financieras, sino que obedece a razones estructurales, a anomalías que progresivamente han contaminado nuestro modelo de sociedad hasta hacerlo insostenible. Estoy con Judt cuando dice en su libro que, una cosa es reconocer que la sociedad del bienestar necesita reformas y otra afirmar que hay que terminar con ella. Pues bien, yo creo que necesita reformas y me siento obligado a aportar propuestas para hacerlo en el ámbito que mejor conozco, la sanidad. No pienso esperar y ver que hacen con ella sus enemigos neoliberales, porque no nos va a gustar. 2) Es una falacia creer que existe un pensamiento económico único, científicamente demostrado, que establece una especie de determinismo económico. Pues no. En teoría económica existen muy diversas corrientes y, está claro, que la actualmente preponderante ha fracasado en sus objetivos de generar un mundo con menos desigualdades, un mundo más justo. Hay otros. Probémoslos. 3) El presupuesto dedicado a sanidades es suficiente. Nos encontramos, probablemente, en el lado de la curva del rendimiento decreciente de la inversión y es necesario comenzar a apostar por otros sectores, como la educación, con mucho margen todavía para la mejora y que determina también el nivel de salud de una sociedad (además de su viabilidad futura) 4) Los profesionales sanitarios tenemos una especial responsabilidad tanto en haber colaborado, activa o pasivamente, a generar el actual modelo de sanidad mercantilizada-medicalizada, como en su posible reforma. 5) Debido a nuestra responsabilidad, no deberíamos adoptar una posición autista y autoreferencial cuando legítimamente exigimos el respeto de nuestros derechos. Nos jugamos la viabilidad de sistema. Ampliemos el debate y pasemos del ¿Por qué me han bajado el sueldo? al ¿Cómo vamos a conseguir que los Gobiernos no realicen más reformas estúpidas como la del tijeretazo sino adecuadas, proporcionales y equitativas?

En la entrada anterior intenté reflexionar sobre el nuevo profesionalismo, una corriente de la ética profesional liderada en USA por la Asociación Médica Americana y en España por Diego Gracia que defiende que es necesario superar tanto el modelo neoliberal de atención sanitaria como el meramente técnico ya que, para los autores, estos modelos de relación clínica no son capaces de dar cuenta de la complejidad moral de la práctica. Ello no significa que cualquier profesional instalado en unos de estos modelos sea poco ético. Se puede ser un médico técnico estupendo o un profesional con práctica privada impecable. Estamos hablando de modelos no de casos concretos. La reflexión ética pretende aportar horizontes, que pueden resultar más o menos atractivos, hacia los que merezca la pena acercarse porque existan buenas razones para desearlo. Es muy interesante que la Asociación Médica Americana sea la que lidere este debate: los excesos de ambos modelos se han puesto en evidencia especialmente en la sanidad americana privada hipermercantilizada (aunque existen ya posicionamientos, profesionales y políticos muy claros en países con sistemas de salud semejantes al nuestro).

Uno de los problemas que esta reflexión sobre el nuevo profesionalismo quiere superar es la dolorosa evidencia de que, en algunos casos, cuando los médicos tienen que elegir entre el beneficio del paciente o el suyo propio, eligen su propio beneficio. Este beneficio puede estar relacionado con cobro de incentivos financieros ligados a la restricción de pruebas o intervenciones (planes de salud), sobre-indicación de pruebas, consultas o intervenciones (pago por acto) o inclusión de pacientes sin criterios en ensayos clínicos en los que el investigador cobra por paciente. También podríamos calificar como éticamente dudosas las prácticas, sobre todo en la atención especializada (lo que viene es evidencia empírica personal de mi época de gestor, aunque perfectamente reproducible si se habla con cualquier médico que se haya dedicado o se dedique a la gestión sanitaria) consistentes en generar actividad (pruebas diagnósticas, consultas sucesivas, etc…) con el fin de justificar la contratación de más personal, compra de más o más moderna tecnología, horas extras o creación de nuevas unidades. De igual modo, existe evidencia de cómo los médicos modifican su perfil prescriptor, “retocan” recomendaciones y guías de práctica clínica cuando actúan como expertos, manipulan la información que comparten con compañeros en sesiones docentes o aceptan participar en ensayos clínicos con dudosos objetivos, dependiendo del número e intensidad de la interacción con la industria farmacéutica.

Sí, efectivamente, los médicos somos humanos. Esta perogrullada simplemente debe servir para reconocer que estamos sometidos a múltiples influencias y que éstas son muy difícilmente “gestionables” porque, muchas veces, sencillamente, están implícitas en unas rutinas y sistemática de trabajo o son inconscientes: estamos inmersos en un paradigma. Como decía Ortega: "Las ideas las tenemos; en las creencias estamos". En otro post hablaré de este paradigma, ahora solo adelanto el nombre: medicalización.

El problema no es reconocer que algunas veces “no somos trigo limpio” y “utilizamos” al paciente para obtener ciertos réditos, lo que nos puede servir, si somos gente de buena voluntad -y la mayoría lo somos-, para intentar que estos conflictos sean los menos posibles. El problema radica en no hacerlo y escudarnos en códigos deontológicos y teatrales golpes de pecho en defensa de nuestra pureza profesional detrás de los cuales suele haber mucha hipocresía y que, en general, suelen responder, precisamente, a intereses que ciertos lobbies corporativos desean que sigan siendo “ocultos” (hablo de sociedades científicas y colegios profesionales). La pregunta sería: ¿Por qué en medicina estos “conflictos de interés” parecen más feos que en otras profesiones? Por una razón que se llama relación de agencia imperfecta y riesgo moral. Veamos.

Una agencia es un lugar, o un momento, donde dos personas intercambian información, objetos o bienes de consumo. Una tienda, un despacho u oficina es una agencia donde un cliente acude para comprar o adquirir un objeto o un servicio. En la agencia hay un vendedor, o como dicen más elegantemente ahora los gestores sanitarios, un proveedor, que le explica al comprador las características del objeto o servicio que desea y naturalmente lo que vale, o el precio que tiene que pagar para adquirirlo. En la vida corriente cuando un cliente acude a una agencia suele tener una idea clara previa de lo que quiere adquirir. Se informa antes y durante la entrevista con el vendedor y decide libremente y de acuerdo a sus preferencias, o a su capacidad adquisitiva, si compra o no el objeto o el servicio. Esto es lo que se conoce en economía como una "relación de agencia" normal, perfecta o simétrica.

Pero; ¿qué ocurre en Medicina? La diferencia de información de la que dispone el cliente y el vendedor es tan grande que el cliente, el paciente, tiene que comprar o adquirir lo que el vendedor, médico, le dice, le aconseja o recomienda. El comprador de salud, en este caso nuestro paciente, pasa a ser un sujeto pasivo que recibirá el objeto o servicio que el proveedor o vendedor, en este caso su médico le proponga u oferte. Es lo que se llama "relación de agencia imperfecta". La idea que caracteriza la relación de agencia imperfecta es la asimetría de conocimientos entre ambos agentes: el comprador y el vendedor. Esta relación de agencia imperfecta tiene más riesgos para el cliente que la perfecta y en economía a este riesgo lo han llamado “riesgo moral”.

En efecto, la posibilidad de que el proveedor trabaje en primer lugar en su propio beneficio aumenta cuanta mayor es la asimetría de información y, en el caso de la medicina, el agravante de la situación de fragilidad física y psicológica del paciente, hace que el riesgo moral sea más “accesible” para el proveedor. Por eso la ética médica tiene más de 2000 años. Por eso, la bioética es la ética aplicada que más se ha desarrollado. Porque la posibilidad de riesgo moral es enorme y si no existe algún mecanismo compensador del mismo -la ley es uno de ellos pero insuficiente en medicina ya que exige solo unos mínimos- la confianza necesaria de los pacientes en sus médicos se volatilizaría y la función social del médico sería imposible. Ya está pasando en USA, con un modelo de sanidad privatizado: los clientes no se fían de sus médicos ni cuando pagan por acto, ni cuando tienen un plan de salud. Por eso se habla de que la sanidad es un mercado imperfecto que requiere una importante regulación del Gobierno para evitar el riego moral. Pero también y sobre todo, requiere que exista un importante mecanismo de auto-regulación profesional: la ética clínica (y antiguamente, la deontología).

Nuestro modelo es público, afortunadamente y, por ello, más justo y con menor posibilidad de riesgo moral en las actuaciones de sus profesionales. Sin embargo, éste sigue existiendo; sencillamente se manifiesta de maneras más refinadas o sofisticadas que el burdo mercadeo en que se ha convertido la medicina norteamericana. Cuidado con las reformas privatizadoras de la sanidad pública europea cuando la situación en USA es tan insostenible (el país que más gasta en sanidad y que peores resultado obtiene proporcionalmente; el país con más demandas a profesionales sanitarios; el país con menor confianza en sus médicos por parte de la población) que las últimas reformas de Obama van, precisamente, en dirección contraria, es decir, intentar hacerla más pública.

Lo que hace toda esta situación más compleja es que el médico está inmerso en otra relación de agencia imperfecta, además de la que tiene con su cliente: la relación con su contratador, en nuestro caso, el Servicio Murciano de Salud. La peculiaridad de la actividad clínica, tan difícil de estandarizar, hace muy dificultoso el control por parte de los mandos de la actividad del trabajador. Este control es mucho más fácil en otro tipo de empresas con actividad programable y medible objetivamente como, por ejemplo, las fábricas de coches. Pues bien, también existe riesgo moral en esta relación, es decir, es fácil para el médico “engañar” a sus jefes para conseguir beneficios personales tanto por la dificultad, como he dicho, de estandarizar su actividad o medir objetivamente sus resultados, como porque el médico siempre dice que lo que hace lo hace “en el mejor interés del paciente”. Los gestores de la sanidad pública tragan sapos y culebras, en algunas ocasiones, cuando tienen que ceder ante demandas de los jefes clínicos o coordinadores, con beneficios más que dudosos para los pacientes pero muy claros en términos económicos o laborales para los profesionales. En esta relación de agencia imperfecta existen también mecanismos moduladores: los incentivos (difíciles de diseñar; si no se articulan bien, aumentan el riesgo moral del paciente), la ley (prácticamente inútil en este caso), los reglamentos (con unos mandos intermedios sin poder, desprestigiados, mal pagados y, por todo ello, con honrosísimas excepciones, coto de mediocres trepas que no quieren problemas, también inútiles) y por último, la ética.

En efecto, en bioética se definen tres etapas de desarrollo que han obedecido a diferentes prioridades. La primera desarrolló el principio de no maleficencia y lo hizo alrededor de la ética de la investigación (años 60 y 70); la segunda, el principio de autonomía y desplegó la teoría del consentimiento informado (años 80-90); la tercera, la actual, gira alrededor del principio de justicia y tiene que ver precisamente con la reflexión profesional necesaria para actuar, sin perjudicar a los pacientes, pero considerando la necesidad de ser eficientes y, tener en cuenta los costos. En esta tercera etapa de la bioética, la de la justicia, hay que colocar iniciativas como el del nuevo profesionalismo al que aludía al principio que cree necesario que el médico, además de comprometerse con el bienestar de su paciente, lo haga con un modelo de sociedad. Es decir, que el médico juegue también en la arena pública y no solo en la de la consulta. Por eso, en esta última etapa, la bioética está encontrando tantas sinergias con el bienhallado movimiento crítico profesional que se opone a la manipulación de la investigación, la invención de enfermedades, las intervenciones inútiles, la medicalización de la salud y que procede de disciplinas tan distantes como la epidemiología clínica, la salud pública, la antropología y la sociología de la salud, la evaluación de tecnologías sanitarias y la economía de la salud.
Quiero terminar diciendo que mi profesion y mis compañeros me merecen todo el respeto porque, generalizadamente, son abnegados, comprometidos y dedicados a su trabajo. Una reflexión autocrítica no es una enmienda a la totalidad. Solo quiere señalar zonas de penumbra, comunes a toda actividad humana, pero que en la nuestra son especialmente sensibles. Es lo que intento. Otra cosa es que lo consiga. Por ello pido perdón anticipado por si alguna de mis afirmaciones ofenden a algún compañero o compañera. Como he dicho más arriba no es mi intención la ofensa sino generar un debate que está muy vivo en otros foros, paises y sociedades.

Otro día: medicalización
Abel Novoa

3 comentarios:

Pepe Martinez dijo...

Abel, que intensa reflexión haces. Esto requiere tiempo.
En su primera lectura me ha parecido muy buena, tan solo una apreciación de tu primer argumento.
Desde 2002, año en el que se aprobaron las transferencias en sanidad, ya se sabía que el presupuesto del SMS no cubría su gasto real y, desde entonces, hemos ido arrastrando un déficit presupuestario que ha aumentado cada año porque los presupuestos anuales se han incrementado sobre lo presupuestado el año anterior y nunca sobre lo gastado. Imagina, si el déficit inicial ha de cubrirse con un interés del 10%, cuánto ha podido engordar la bola de nieve.
En definitiva, me niego a aceptar que los presupuestos sanitarios son adecuados y suficientes. Nunca lo han sido y, mientras que los políticos prefieran la rentabilidad electoral del victimismo a la gestión, nunca se ajustarán.
El resto lo iré comentando conforme lo procese.
Un abrazo

José Luis dijo...

Sin tener un marco conceptual muy elaborado al respecto, voy a hablar desde mi percepción fenomenológica de cómo me siento al respecto. Siento que es un discurso, por desgracia, poco frecuente en cualquier profesión o disciplina. Discurso que se desnuda de poder para hablar desde otro sitio que no es el común. Yo como no médico, y por tanto sufriente de la relación de agencia imperfecta, veo mi voz por primera vez en muchos años defendida por alguien desde dentro del modelo de atención sanitario. Creo que estas voces son necesarias y sanas; y el hecho de que no abunden es una señal de que el modelo está "enfermo" o en crisis.
Ese riesgo moral creo que en el sistema médico hegemónico existente en nuestro contexto no es un riesgo sino ya un "hecho amoral" que se da día tras día tanto en la forma como en el fondo a pesar de que hay muchísimos sanadores que de forma particular lo compensan con buenas prácticas. Si no fuera así el sistema habría perdido totalmente su credibilidad que es lo que le da su poder. Sin embargo hay lobbies que buscan el beneficio inmediato, el dejar la teta exhausta, el tomar sin devolver a la sociedad en forma de información o de conocimiento parte del reconocimiento y el "dejar-hacer-pues-ellos-son-los-que-saben" que reciben.
Yo creo que el paradigma actual hegemónico está en crisis pero en fase preclínica. Sólo unos pocos tienen los elementos de análisis de algo que es más social que biomédico.
El propio paradigma biomédico está limitado metodológica y conceptualmente para analizarse a sí mismo y necesita complementarse con otros para articular el ir más allá de las prenociones del sentido común. Por tanto, entiendo que Abel es un elemento imprescindible y un espejo necesario (que no aporta un reflejo de a-realidad benevolente) para este sistema médico del que habla. Le reconozco su valía intelectual por identificar estas situaciones y su valía humana por defenderlas a pesar de que lo más cómodo sería dejar al modelo que siga su curso y vaya entrando en la fase clínica en la que los síntomas serán mucho más claros y floridos. Claro que para entonces nos habrá costado a todos miles de millones de euros en errores de planteamiento y cientos de miles de años de vida y calidad de vida tal vez no aprovechados óptimamente de nuestros clientes.
Habitualmente nos suele placer coger lo mejor de lo que hay en detrimento de otros que consideramos (esa creo que es nuestra justificación implícita) inferiores, menos formados, menos cultos, menos influyentes o con menos derecho porque son diferentes en algo a nosotros.
Esas creencias creo que se construyen en la socialización disciplinar y profesional y definen el "yo" en base a la alteridad, al otro. Mientras mi identidad profesional sea más fuerte, más fuerte será la distancia que se haya construido respecto al "otro". No estoy hablando de racismo, ni de elitismo, ni de machismo, pero son mecanismos que se parecen en algo y que se pueden potenciar o no ahí donde se construyen, ahí donde se copian los modelos explícitos e implícitos de lo que es ser un "buen" agente de salud. Mientras el mercado permita que haya "agentes" de este tipo, creo que se irán reproduciendo pues son nuestros jefes, compañeros, tutores, profesores...
Sin embargo, creo que cada vez el "cliente" está más informado y sabe lo que no le gusta y lo que no le parece un buen servicio. La imperfección de agencia cada vez va siendo menor y por tanto la sociedad debe de ir "construyendo" algo (agentes) que sea muy potente en lo científico-técnico, pero también muy potente en lo humanista, en lo social, en lo ético. Ese es el reto entiendo de esta profesión y disciplina hasta ahora hegemónica, según entiendo y veo.

Eva Abad dijo...

Abel, gracias por tus reflexiones.

Hace tiempo, mucho tiempo que en esta sociedad sólo encaja el “yo” en lugar del “nosotros”. A pesar de que la organización sanitaria debería ser una colectividad preocupada por la acción colectiva y su aporte a la sociedad, ha perdido esa concepción abstracta (como dice Checkland “Su ser sólo puede estar dado por gran número de personas, tanto del interior como el exterior de la organización, que al interactuar le dan entidad colectiva”) y que, desgraciadamente, se ha contagiado y se rige por las mismas reglas invisibles individualistas.

Sólo nos preocupa el individuo y no el grupo. Necesitamos volver a impregnarnos de la tradición crítica que reprocha el control que limita la conciencia de las personas, la innovación y como consecuencia el conocimiento. En los sistemas de salud hay factores que limitan mucho más que la falta de recursos económicos, como es la ignorancia.

Puede ser un brindis al sol pero necesitamos revolvernos en la silla, no sólo por los recortes, sino para intentar realizar cambios de tipo 2 en nuestras organizaciones, tan necesarios para la ciudadanía (en la cual estamos incluidos).

Saludos a todos,
Eva Abad (Enfermera).