En las dos entradas precedentes analizábamos como la tardía llegada del método experimental a la práctica clínica fue fruto de dos importantes posicionamientos profesionales. El primero, explícito: el humanismo médico tradicionalista que prohibía la experimentación con seres humanos y la posibilidad de aplicar conocimiento general a individuos particulares; este humanismo defendía una práctica clínica basada en un pensamiento racional-especulativo, la experiencia no controlada y los valores del artista (emoción, intuición, talento, etc…). La segunda razón para que la clase médica rechazaba la aplicación del método experimental en la práctica clínica era más implícita: la defensa de un terreno exclusivo, oscuro, arcano; un campo reservado a “los elegidos” que debía seguir siendo incomprensible para el resto de los humanos: la toma de decisiones clínicas. En la medida en que la investigación fuera aportando conocimiento que permitiera juzgar como más o menos adecuada una decisión clínica, el poder del médico-chamán-artista disminuiría porque se le podrían exigir cuentas públicas de su desempeño. Por tanto, que la clase médica haya admitido que su práctica deba basarse en “las mejores evidencias” es un cambio de paradigma absolutamente revolucionario en una profesión con más de 2000 años de historia y un ejemplo del poder democratizador del conocimiento científico, de su capacidad para iluminar territorios en los que hasta hace poco reinaban discrecionalidad, autoridad paternalista y esoterismo (no digo que ahora no lo hagan, pero ahora se disimula...)
Claro que entre el primer ensayo clínico en 1946 y nuestros días los cambios han sido muy paulatinos; tenían que resolverse, tras los epistemológicos, los problemas éticos. El nacimiento de la bioética principialista contemporánea, con el famoso Informe Belmont, de hecho, se relaciona con la necesidad de poner en marcha un sistema de reflexión moral que se adaptase, mejor que el rígido código deontológico, a los continuos retos que el avance de la investigación clínica y el desarrollo tecnológico suponían. El enfoque tradicionalista en relación con la investigación clínica, como nos recuerda Diego Gracia, ha pervivido en las declaraciones de la Asociación Médica Mundial hasta ¡¡1989!!
Sin embargo, la medicina había cambiado de manera definitiva: 1) Sus fines: ya no solo curar enfermos y prevenir enfermedades sino también avanzar en conocimiento; 2) Sus medios: nada puede ser considerado clínico, ni por tanto diagnóstico ni terapéutico, si antes no está validado (medicina basada en pruebas vs medicina basada en la intención); 3) Sus valores: ya no puede ser el principio de beneficencia el que regule la práctica médica sino que los de autonomía y, más tardíamente, el de justicia deben entrar en la ponderación.
Claro que entre el primer ensayo clínico en 1946 y nuestros días los cambios han sido muy paulatinos; tenían que resolverse, tras los epistemológicos, los problemas éticos. El nacimiento de la bioética principialista contemporánea, con el famoso Informe Belmont, de hecho, se relaciona con la necesidad de poner en marcha un sistema de reflexión moral que se adaptase, mejor que el rígido código deontológico, a los continuos retos que el avance de la investigación clínica y el desarrollo tecnológico suponían. El enfoque tradicionalista en relación con la investigación clínica, como nos recuerda Diego Gracia, ha pervivido en las declaraciones de la Asociación Médica Mundial hasta ¡¡1989!!
Sin embargo, la medicina había cambiado de manera definitiva: 1) Sus fines: ya no solo curar enfermos y prevenir enfermedades sino también avanzar en conocimiento; 2) Sus medios: nada puede ser considerado clínico, ni por tanto diagnóstico ni terapéutico, si antes no está validado (medicina basada en pruebas vs medicina basada en la intención); 3) Sus valores: ya no puede ser el principio de beneficencia el que regule la práctica médica sino que los de autonomía y, más tardíamente, el de justicia deben entrar en la ponderación.
Así pues, definitivamente, la investigación cuantitativa transparente y enjuiciable había contribuido, junto con la instauración del principio de autonomía, a la democratización de la asistencia. Como dice Mathews: “Frente a los detractores de la comparación numérica, que engrandecían un tipo de conocimiento privado o basado en la disciplina, aquellos que la apoyaban siempre recalcaron la naturaleza esencialmente pública de sus métodos, y el hecho de que el empleo del número permitió que sus resultados fueran sometidos a examen… en última instancia el ensayo clínico adquirió legitimidad al comprender la sociedad en general que las decisiones que tomase la profesión médica debían regularse.. A este respecto, el éxito del ensayo clínico refleja adecuadamente la íntima conexión existente entre la objetividad procedimental y la cultura política democrática”
A pesar de los cambios evidentes, el atractivo del paradigma tradicionalista y la retórica que lo acompaña (la especulación, el aprendizaje supersticioso, la imposición paternalista, el vulgar "practiconismo", la cómoda parálisis en la adquisición de nuevo conocimiento) está muy presente, de manera tácita, en nuestra práctica cotidiana. Pero ahora, junto con otro paradigma que también es muy socorrido, el cientificismo. Ahora la anomalía epistemológica (segunda) se debe, paradójicamente, a la asunción acrítica del paradigma cuantitativo: la práctica clínica ha pasado de especulativa a cientificista.
El término cientificista aplicado al campo médico sería aquella teoría según la cual: (1) las enfermedades y todos los aspectos relacionados con la atención sanitaria a las personas se pueden conocer mediante la ciencia tal y cómo son realmente; (2) la investigación cuantitativa bastaría para satisfacer las necesidades de conocimiento de la práctica clínica; (3) los únicos conocimientos válidos serían los adquiridos mediante los métodos de investigación cuantitativos; (4) los resultados de la investigación son objetivos y siempre ciertos.
El cientificismo se ha constituido en otra ideología capaz de proporcionar una visión totalizante de la realidad y de procurar una serie de aplicaciones inmediatas a la conducta práctica, comunicando a la misma un marco implícito de referencia y justificación. Exactamente igual como lo hacía el paradigma racional-especulativo
A pesar de los cambios evidentes, el atractivo del paradigma tradicionalista y la retórica que lo acompaña (la especulación, el aprendizaje supersticioso, la imposición paternalista, el vulgar "practiconismo", la cómoda parálisis en la adquisición de nuevo conocimiento) está muy presente, de manera tácita, en nuestra práctica cotidiana. Pero ahora, junto con otro paradigma que también es muy socorrido, el cientificismo. Ahora la anomalía epistemológica (segunda) se debe, paradójicamente, a la asunción acrítica del paradigma cuantitativo: la práctica clínica ha pasado de especulativa a cientificista.
El término cientificista aplicado al campo médico sería aquella teoría según la cual: (1) las enfermedades y todos los aspectos relacionados con la atención sanitaria a las personas se pueden conocer mediante la ciencia tal y cómo son realmente; (2) la investigación cuantitativa bastaría para satisfacer las necesidades de conocimiento de la práctica clínica; (3) los únicos conocimientos válidos serían los adquiridos mediante los métodos de investigación cuantitativos; (4) los resultados de la investigación son objetivos y siempre ciertos.
El cientificismo se ha constituido en otra ideología capaz de proporcionar una visión totalizante de la realidad y de procurar una serie de aplicaciones inmediatas a la conducta práctica, comunicando a la misma un marco implícito de referencia y justificación. Exactamente igual como lo hacía el paradigma racional-especulativo
Los médicos cientificistas suelen ignorar la epistemología contemporánea y su crítica hacia esta visión de la ciencia y el paradigma positivista reductor que encierra. Sobre todo desde la publicación de la obra de Thomas S. Kuhn, La Estructura de las Revoluciones Científicas y su definición de paradigma como “modelo o patrón aceptado por los científicos de una determinada época, que ha llegado a ser vigente tras imponerse a otros paradigmas”, sabemos que los científicos no buscan desinteresadamente la verdad sino que van tras una verdad que se corresponda con el marco de comprensión del paradigma dominante.
El paradigma positivista y su correlato, el modelo mecánico de la medicina, establecerían el ideal, ahora en crisis, de médico cientificista:
- Es posible concebir a un médico neutral, libre de sesgos, capaz de objetivar la dolencia mediante la observación de la misma a través de sus sentidos o de instrumentos de medición
- Un médico neutral verá la realidad tal y como es, objetivamente. El “hecho” objetivo, libre de concepciones valorativas, es posible. Por tanto, la acción médica objetiva, libre de concepciones valorativas, es posible, si se consideran solo las cuestiones objetivas de la clínica
- Un médico neutral verá la realidad tal y como es, objetivamente. El “hecho” objetivo, libre de concepciones valorativas, es posible. Por tanto, la acción médica objetiva, libre de concepciones valorativas, es posible, si se consideran solo las cuestiones objetivas de la clínica
Como expresan Wulff, Pedersen y Rosenberg: “No debemos olvidar que la gente busca consejo médico porque se siente enferma y que el demostrar la existencia de un defecto mecánico carece de importancia, a menos que afecte al bienestar de la persona o que sirva para predecir que dicho bienestar se verá afectado en algún momento futuro... Resulta poco afortunado cuando los médicos que están pasando visita consideran la normalización de los valores del laboratorio como un fin en sí mismo, en vez de un medio para aliviar los síntomas del paciente y mejorar su calidad de vida”.
El concepto de salud y enfermedad está cargado inevitablemente de juicios valorativos puesto que el adecuado funcionamiento de la especie, no es un fin en sí mismo sino un medio para conseguir unos objetivos vitales. El modelo biológico mecánico puede ser adecuado para las plantas o algunos animales inferiores cuyos fines vitales coinciden con los biológicos, como sobrevivir y reproducirse, pero es inadecuado cuando el fin (telos) de la vida es una decisión individual y, por tanto, subjetiva: “La medicina biológica es extremadamente importante, dado que constituye la base de la mayoría de las cosas buenas que pueden hacer los médicos por sus semejantes, pero, el concepto de enfermedad no solo ha de incluir la disfunción biológica, sino también los síntomas subjetivos que produce dicha disfunción y el sentido que da el paciente a estos síntomas en el contexto de su propia vida... Comprender el sufrimiento del paciente no es lo mismo que conocer las características de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento... Los conceptos de salud y enfermedad traspasan los límites de la medicina científica"
Es paradójico ciertamente que la crítica al cientificismo médico positivista nos conduzca a posiciones más cercanas al modelo que creíamos superado de Risueño de Amador cuando en su alocución en la Academia Francesa de Ciencias exhortó a rechazar el método numérico porque creía era deber del médico reconocer la idiosincrasia de cada paciente concreto y administrarle un tratamiento individualizado. Es decir, con las “críticas postmodernas”, como las denomina Mathews, al objetivismo de la modernidad, se cierra el círculo: “Al reaparecer el punto de vista de que el diagnóstico médico debiera tener en cuenta las impresiones subjetivas del paciente individual se cierra el círculo: Francois Doble y Risueño de Amador demostraron ser “postmodernos” avant la lettre” (comillas en el original)
¿Entonces?
Abel Novoa
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