HERMENÉUTICA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Los problemas de las personas surgen de sus propias experiencias cotidianas; en consecuencia no procede descubrirlos ni describirlos al margen de cómo se viven y como se interpretan dichas experiencias. Probablemente, si aceptamos este supuesto, el conocimiento relativo a lo que hemos llamado “beneficiar al paciente” deberá emerger de la propia práctica clínica y no de una teoría que, mal utilizada, compromete la acción e impone unos fines y un modelo de práctica donde desaparece el paciente y sus dolencias imponiéndose “la enfermedad”. Los profesionales se encuentran atrapados por un dilema. La definición de conocimiento objetivo y riguroso que se les ha enseñado excluye, precisamente, lo que durante su práctica intuyen como importante. Es el dilema “rigor o relevancia”. El profesional suele buscar un terreno elevado y sólido para hacer uso efectivo de la teoría y las técnicas basadas en la investigación. La dificultad es que los problemas del “terreno elevado” suelen carecer de interés para los pacientes, para la sociedad. Para que el profesional encuentre problemas relevantes debe descender a los terrenos bajos y pantanosos donde las situaciones son oscuros revoltijos sin posible solución técnica. Este terreno es la práctica clínica.

Los intentos de construir una hermenéutica de la práctica clínica en esta época en la que el conocimiento circula con tanta profusión y el cientificismo campa por sus respetos tienen una relevancia que puede resultar radicalmente transformadora: desplazar el interés desde la explicación, esto es, la predicción y el control de los fenómenos mediante teorías derivadas de la investigación clínica, al interés por su comprensión. Pero un tipo de comprensión alejada de la especulación racionalista oscurantista del pensamiento clásico clínico; una comprensión, por el contrario, intersubjetiva. En esta perspectiva, el sujeto activo, el profesional sanitario, debe quedar revalidado, no solo por su cualidad de productor de acciones, sino en tanto que además interpreta dichas acciones generando conocimiento, es por tanto, un investigador práctico. La investigación así entendida no solo entraña hablar sobre el mundo sino actuar sobre él. El objetivo de esta investigación-acción sería mejorar la práctica a través de un proceso de reflexión crítica abierto y compartido con otros investigadores pertenecientes a la misma comunidad crítica, el paciente, la comunidad, etc…

Gadamer en su monumental obra Verdad y Método pretende precisamente “rastrear la experiencia de la verdad, que franquea el ámbito del control de la metodología científica, allí donde se encuentre, e indagar su legitimación”. Advierte que el cientificismo contemporáneo conduce inevitablemente a un “debilitamiento de la phronesis” y continúa: “Quien crea que la ciencia puede sustituir con su innegable competencia a la razón práctica y a la racionalidad política desconoce la fuerza conformadora de la vida humana, que es la única capaz, a la inversa, de utilizar con sentido e inteligencia la ciencia como cualquier otra facultad humana y de garantizar esa utilización” La filosofía hermenéutica es una teoría de la experiencia real cuya forma específica es la comprensión como respuesta a los problemas planteados por la hegemonía de la ciencia y los problemas que la absolutización de sus procedimientos plantea. La comprensión no sería solamente el modo cómo estamos en el mundo sino también el modo como lo configuramos.

Gadamer escribió El estado oculto de la salud ya muy mayor. Diferencia entre experiencia cotidiana y experiencia científica. A la primera la llama práctica, surge de la experiencia que todos tenemos de nosotros mismos y de nuestro prójimo y genera un conocimiento subjetivo e inestable. Sería el conocimiento práctico que el profesional adquiere mediante la experiencia. Este conocimiento es integrado en la conciencia práctica de quien actúa, esto es, solamente mediante la acción este conocimiento alimenta la experiencia. La experiencia científica, por el contrario, surge del método científico y se caracteriza por “su fundamental independencia respecto de cualquier situación práctica y de cualquier integración en un contexto de acción”. Al estar, este conocimiento, basado en un procedimiento metódico, se ha constituido, de alguna manera, en “la única experiencia segura y en el único saber capaz de legitimar cualquier experiencia”.

El problema para Gadamer, surge en la definición de práctica clínica ¿Toda práctica es una aplicación de la ciencia? O expresado de otra manera, ¿Es suficiente conocer “las mejores evidencias” para que el profesional realice una buena práctica clínica, tenga buen juicio? Para Gadamer, “aunque toda práctica implique la aplicación de la ciencia, ambas cosas no son idénticas”. Es cierto que la ciencia moderna se caracteriza, en contra del concepto clásico, “no tanto por ser un “saber” sino que, más bien, posibilita un conocimiento orientado hacia el “poder-hacer”, un dominio de la naturaleza fundado en su conocimiento, es decir, una técnica” Pero no es estrictamente una práctica ya que ésta se desarrolla sobre casos y circunstancias concretas. Práctica, de este modo, no significa “hacer todo lo que se puede hacer”, hacer lo que la evidencia científica nos muestra que es mejor hacer, sino que “es siempre, también, elección y decisión entre posibilidades. Siempre guarda una relación con el ser del hombre”.

Para Gadamer, existirían claras diferencias entre práctica y ciencia: “La ciencia tiene, por su esencia un carácter inconcluso o inacabado; la práctica, en cambio, exige decisiones en el instante... La práctica reclama conocimientos; pero esto significa que se ve obligada a tratar el conocimiento disponible en cada caso como algo concluido y cierto. Y el saber de la ciencia no es un saber de esa naturaleza... consiste en un estado momentáneo de la investigación”. Sin duda, toda la enorme cantidad de información que la ciencia moderna proporciona acerca del hombre no puede ser excluida de la práctica, es decir, las decisiones clínicas van a depender del conocimiento general del profesional, de las mejores evidencias científicas extraídas de la investigación empírica controlada. Sin embargo, la aplicación concreta de ese conocimiento presenta una dificultad: “es cuestión de discernimiento... el reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada”. El problema es que “este discernimiento”, no se ve favorecido por la concepción moderna de la medicina que “cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste...(dejando) de lado la independencia de juicio y la acción... Cuanto más se racionaliza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad de juicio”.

Es decir, que el enorme auge que el desarrollo de la medicina basada en la evidencia o mejores pruebas está teniendo es, sin duda, ciertamente beneficioso para que el paciente pueda acceder a una atención verdaderamente contrastada y eficaz pero, como advierte Gadamer, podría existir un efecto paradójico ya que esta racionalización de la práctica puede tener consecuencia negativas sobre la capacidad de juicio del profesional: podría parecer que el buen juicio consiste solo en la “acomodación y ajuste” de la acción a dichas evidencias, a la teoría, ignorando que el juicio es mucho más exigente, ya que requiere, siempre, “discernimiento”, esto es, capacidad para saber cuándo es o no conveniente aplicar una regla general a una situación concreta.

Aunque, dice Gadamer, “todo lo que llamamos diagnóstico es, desde un punto de vista formal, la subordinación de un caso dado a la norma general de una enfermedad... para lo que se requieren conocimientos médicos generales y especiales”, esto no basta: la acción profesional equivocada no suele tener que ver con falta de conocimiento (que también) sino con el mal juicio y “el conocimiento se puede aprender pero, el juicio solo puede adquirirse a través de la propia experiencia y del propio razonamiento, que va madurando con lentitud”

También se puede enseñar. Veremos cómo

Abel Novoa (MAbel)