La enseñanza del pensamiento crítico en profesionales sanitarios

Como hemos visto durante esta larga, caótica y, probablemente, aburridísima serie de posts, existen numerosos factores que determinan una incertidumbre “insoportable” ligada a las actuaciones de los profesionales sanitarios. En la última entrada se nos ocurría una clasificación nada académica. Existiría un primer escalón de la incertidumbre que podríamos llamar epistémico, común a toda forma de conocimiento, determinado por lo que se ha denominado “infección teórica” y que señala la imposibilidad de generar un conocimiento empírico objetivo, libre de sesgos, aislado de su contexto de generación y, por tanto, influido por intereses “humanos”. Todo conocimiento responde a intereses o a proyectos y, especialmente en el caso del conocimiento científico, estos intereses o proyectos acaban construyendo un modelo determinado de interpretación de la realidad.

Ya vimos como la generación de conocimiento médico en el antiguo paradigma racional-especulativo que ha dominado la medicina hasta hace poco más de un siglo, se sustentó en un modelo de interpretación de la realidad clínica que asignaba a sus elementos constitutivos diferentes características. Entre estos elementos estaba el proceso del juicio clínico que, en este paradigma, era aquél realizado por un sanador-sacerdote, con conocimientos “arcanos” validados por los de su casta, especialmente capacitado (de manera infusa) para interpretar los síntomas del paciente y “adivinar” las intervenciones más adecuadas para sus dolencias, que rechazaba cualquier intento de objetivar cuantitativamente la efectividad de sus intervenciones con llamadas “humanistas” a la individualidad del paciente y su enfermedad. Comentábamos entonces como ciertos rasgos (los llamamos “memes”) de este modelo de juicio clínico se han trasmitido de generación en generación y todavía persisten en esa caja oscura que es el proceso de toma de decisiones clínicas. Yo lo denomino el pensamiento mágico-clínico, muchas veces revestido de un humanismo mal entendido (otras tan solo de soberbia y casi todas de ignorancia) y que ha conseguido, por ejemplo, que tenga compañer@s que recomienden a los pacientes productos homeopáticos, expliquen el mareo aludiendo a “las cervicales” o sencillamente rechacen cualquier intento de evaluar/criticar su práctica clínica. Muy peligroso.

Como vimos, la introducción de la cuantificación en la medicina tras el crash de lo establecido que sucedió con la Revolución Francesa y la reflexión posterior acerca de la endeblez epistemológica que seguía caracterizando a la medicina en relación con otras formas de conocimiento como la física, supuso el comienzo del fin del reinado de la oscuridad (epistemológicamente hablando) y el inicio del reinado de “lo científico” que tiene como uno de sus hitos el primer ensayo clínico coordinado por un bioestadístico. Lo científico en el contexto clínico suponía que el juicio se hacía más objetivo (menos privado y más público) ya que la toma de decisiones tenía que responder a “evidencias”, el clínico adquiría las características del científico (conocimiento exacto, objetividad libre de sesgos afectivos o metodológicos) y, en los últimos años, en una derivada lógica, del técnico. El juicio clínico pasaba de estar determinado por lo especulativo y lo interpretativo a estarlo por la racionalidad técnica medios-fines realizada por un profesional sanitario caracterizado por una indisimulada superioridad “científica”, es decir, por cierta omnipotencia que como hemos visto, está desvalida.

Al igual que fue tardía la introducción del positivismo al contexto clínico en relación con otras ciencias a finales del s XIX, lo está siendo la introducción de la crítica al positivismo que ha caracterizado la reflexión epistemológica de todo el siglo XX. De hecho el positivismo tiene como último reducto a la medicina; en todas las demás áreas del conocimiento (biología, física o incluso las matemáticas) nadie defiende ya al positivismo sino que se asume con naturalidad la infección teórica y el carácter interpretativo de los modelos que genera la ciencia para comprender la realidad. En el nuevo paradigma, el juicio clínico ya no puede ser apodíctico, objetivo, verdadero o erróneo, dependiendo de la cantidad de conocimiento que se tenga sino que debe ser reflexivo, informado por las “evidencias objetivas” pero también por una evaluación de los contextos, las circunstancias y las emociones (incluso las intuiciones); que cuente, con procedimientos tan poco explicitados como el discernimiento, la interpretación, la responsabilidad o la ponderación, en el que la posición del profesional sanitario, en este paradigma postmoderno que podríamos llamar constructivista, ya no puede estar caracterizada por la arrogancia y la omnipotencia que otorgaban los roles tanto de sanador-sacerdote como de científico sino por la humildad, la prudencia, la necesidad de controlar mis decisiones mediante la introducción de otras interpretaciones como las que realiza el paciente, de reconocer que mis decisiones no pueden ser ni subjetivas ni objetivas sino intersubjetivas (compartidas y evaluadas por el paciente pero también por una comunidad crítica de pares). En definitiva, una práctica reflexiva

Señalé otros dos escalones de la incertidumbre además del epistémico que yo llamaría el interpretativo del conocimiento científico y el cognitivo y cuyo desarrollo sobrepasa mi energía y vuestra paciencia (aunque he tenido el privilegio de que mi amigo el Dr Juan Cabello me pida colaborar con él en el desarrollo de este escalón interpretativo del conocimiento científico; veremos qué sale pero yo aprenderé muchísimo seguro). La pregunta que ya he formulado antes respondiendo al reto que e lanzó otro buen amigo, Pepe Martínez, sería ¿Cómo puede formase a los nuevos profesionales sanitarios en el pensamiento crítico? El problema es que el paradigma clínico constructivista requiere de procesos formativos distintos a los utilizados para la formación en el paradigma cientificista basada en la acumulación de “conocimiento verdadero” (saberse el Harrison parece que capacita para ejercer la medicina). Quiero recordar en este punto a mi querido Matthew Lipman, el padre de la filosofía para niños (fallecido hace muy poco y que como sabéis, su enfoque está prohibido en varios Estados norteamericanos) que tantas alegrías nos procuró hace unos años a mí y a otr@s papas y mamas chiflados cuando pusimos en marcha en el colegio talleres de indagación con nuestros hijos, y su definición de los dos paradigmas educativos. Según Lipman, el paradigma estándar se basaría en los siguientes enunciados: la educación consiste en la transmisión del conocimiento de aquéllos que saben a aquéllos que no saben; nuestro conocimiento sobre el mundo es preciso, inequívoco y no misterioso; el conocimiento se distribuye entre las disciplinas, las cuales no se superponen y, juntas, abarcan todo el mundo a conocer; el profesor desempeña algún papel de tipo autoritario en el proceso educativo y espera que los estudiantes lleguen a conocer lo que él conoce; los estudiantes adquieren el conocimiento mediante la absorción de datos e información (una mente educada es una mente bien abarrotada)

Los supuestos del paradigma educativo reflexivo serían los siguientes: la educación es el objetivo de la participación en una comunidad de indagación guiada por el profesor, entre cuyas metas están la pretensión de comprensión y de buen juicio; se anima a los estudiantes a pensar sobre el mundo cuando nuestro conocimiento sobre él se les revela ambiguo, equívoco y misterioso; las disciplinas en el interior de las cuales se generan procesos indagativos pueden yuxtaponerse entre éllas y además no son exhaustivas en relación con sus respectivas áreas de conocimiento; el profesor adopta una posición de falibilidad (aquel que admite poder estar equivocado) más que de autoritarismo; se espera que los estudiantes sean pensadores reflexivos y que vayan aumentando su capacidad de razonabilidad y de juicio (recordad los modelos de Perry o los de Kitchener y King de los que ya hablamos); el foco del proceso educativo no es la adquisición de información, sino la indagación de las relaciones que existen en la materia bajo investigación; el aprendizaje no consiste en la transmisión del conocimiento de los profesores a los estudiantes ya que en lugar de considerar a los alumnos como consumidores de información y habilidades se les debería tratar como productores de conocimientos; los profesores se convierten en gestores de experiencias de aprendizaje y su trabajo consistiría en algo más que el mantenimiento de la disciplina; ello significaría colocar a los estudiantes en situaciones en las que ellos han de aprender a utilizar el conocimiento que ya poseen, conectar de forma sistemática y reflexiva los conocimientos previos con los nuevos, organizar las relaciones entre fragmentos de información semejantes y evaluar sus conclusiones antes de compartirlas; se potenciarían más las habilidades de planteamiento de problemas que de resolución de problemas.

Aplicado a la formación especializada (también se podría con la de pregrado pero me queda más lejos) se trataría de que los residentes cuando comienzan su formación entrarán en una comunidad de investigación formada por sus compañeros de residencia, los profesionales con los que van rotando o comparten espacios de reflexión (sesiones clínicas) y, por supuesto, un tutor o compañero de indagación que por tener más experiencia puede ayudar mediante una tutorización reflexiva al novato (de la tutorización refelxiva tratará el próximo post). Lipman afirma que es necesario tener en cuenta que el pensamiento de un sujeto es en gran medida la internalización de lo que ha ocurrido en el grupo o grupos en los que ha participado; es fruto de un movimiento que va de lo social a lo individual (en esto sigue más a Vigotsky que a Piaget) ya que lo que el residente va a aprender, va a interiorizar, son los rasgos de conducta de dicha comunidad de investigación. El problema es que la adquisición del pensamiento crítico no se hace mediante un curso en pensamiento crítico sino que es un proceso largo y complejo porque está demostrado que “cambiar lo que se dice, el conocimiento explícito, no suele bastar para cambiar lo que se hace, los modelos implícitos de acción” (Pozo, Scheuer, Mateos y Pérez Echevarría, 2006). Este proceso largo y complejo no puede dejase al azar sino que ha de diseñarse asumiendo a la vez la imposibilidad de sustituir unas creencias epistemológicas naives por otras más sofisticadas, constructivistas. Como dice Nacho Pozo (2006), “Posiblemente nuestras teorías implícitas, en la medida que constituyen representaciones encarnadas que nos proporcionan nuestro equipamiento cognitivo de serie, no las abandonamos nunca… pero mediante la instrucción y el aprendizaje podemos llegar a explicitarlas y a controlarlas en aquellas situaciones en las que pudieran impedirnos formas de conocimiento más complejas”

Seguramente no se trata de que los profesionales sanitarios cambien sus intuiciones acerca de la evidencia científica, el método científico o la observación sino de que comprendan por qué a veces se cumplen y a veces no esas intuiciones, y que, en su caso, dispongan de otros modelos más complejos y estructurados que les permitan ir más allá de sus intuiciones primarias. Esta opción alternativa consistiría en promover una diferenciación e integración jerárquica entre los distintos modelos de práctica clínica, esto es, conectar mediante procesos meta-cognitivos los modelos más regresivos con los sofisticados. Dicho de otra manera, convertir en objeto de reflexión las diferencias entre los modelos de práctica de forma que puedan ser integrados como distintos niveles de análisis o de complejidad en la interpretación de un problema (Pozo y Gómez Crespo, 1998) Por ejemplo, debemos desarrollar nuestros modelos de práctica hacia posiciones constructivistas pero, en la actividad clínica cotidiana, considerar que la observación no es objetiva, no es útil para tomar decisiones. En definitiva, el cambio en las creencias epistemológicas o en los modelos de práctica no puede ser “todo o nada” sino que es un proceso.

No voy a entrar en las características de un proceso de cambio conceptual (que debería incluir un cambio de (1) principios epistemológicos –desde realistas, por ejemplo en el positivismo o relativistas en el relativismo, hacía posiciones constructivistas; (2) principios ontológicos –de materia a proceso y, finalmente a sistema-, y (3) principios conceptuales -de la causalidad lineal a conceptos como interacción o equilibrio) aunque sí quiero señalar brevemente cómo lo categoriza Nacho Pozo:

1. Proceso de reestructuración teórica: los modelos regresivos se basan, como hemos visto, en principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales simplificadores. Adquirir modelos más sofisticados requiere disponer de principios más complejos en los que integrar los principios más naives. Para llegar a la reestructuración tendríamos que pasar por (1) el enriquecimiento de los principios regresivos a la luz de nueva información, y (2) el ajuste o modificación de la estructura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar al cambio radical. Finalmente la reestructuración requeriría la superación de los modelos regresivos en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestos epistemológicos, ontológicos y conceptuales desde los que interpretar los escenarios y situaciones de la práctica clínica (Pozo y Gómez Crespo, 1998). Este proceso de reestructuración debe producirse de abajo a arriba, desde los problemas específicos; no serían cambios cognitivos generales, independientes del contexto, por ejemplo, la consulta, el quirófano, la investigación, la organización, la relación médico-paciente, etc. Tampoco sería conveniente enseñar las estructuras conceptuales como tales, convertirlas en objeto directo de enseñanza, sino de generar las condiciones para que, en el estudio de contenidos conceptuales específicos, los médicos aprendan a interpretar los fenómenos en términos de modelos de práctica más complejos.

2. Proceso de explicitación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucción de modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolle un proceso metacognitivo que permita la progresiva explicitación de las creencias epistemológicas mantenidas intuitivamente (Kuhn et al, 1988). Es necesario, por tanto, diseñar escenarios de aprendizaje que faciliten ese proceso de explicitación, enfrentando al médico a problemas potenciales en contextos de interacción social que induzcan la comunicación de las propias creencias. Mediante lo que Karmiloff-Smith (1992) ha llamado “redescripción representacional”, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte de ese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas. Este proceso de explicitación progresiva tendrá una segunda dimensión que será la formalización de las representaciones en códigos o lenguajes cada vez más explícitos.

3. Proceso de integración jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación, la construcción de modelos de práctica médica más sofisticados requerirá un proceso de integración jerárquica que nos permita poder seguir analizando y representando diferentes situaciones mediante diferentes modelos ya que las creencia subyacentes a alguno de estos modelos seguirían siendo eficaces en los contextos cotidianos y donde la aplicación de modelos más sofisticados, podrían requerir una mayor cantidad de procesamiento (Pozo y Gómez Crespo, 1998)

Este proceso largo tiene, sin duda, un importante coste emocional: es mucho más seguro ser realista que constructivista. Tener que poner en duda las ideas de uno mismo obliga a enfrentarse a niveles de incertidumbre que hay que aprender a controlar. También existirían dificultades socioculturales como las concepciones convencionales que la profesión y la sociedad tienen acerca de la competencia que son profundamente positivistas y objetivistas en gran medida reforzadas por los procesos de enseñanza y aprendizaje de las profesiones sanitarias que trasmiten implícitamente mensajes como que “aprender medicina consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor o realiza el tutor en la consulta”; o, “para aprender medicina es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas sino aceptar lo que dice el profesor, el tutor o el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico”; o, “el conocimiento científico médico es siempre neutro y objetivo”, etc.

Como he señalado, en la próxima entrada hablaré del tutor reflexivo, máximo responsable de la formación del pensamiento crítico en el residente que será básicamente informal. Sin embargo, siguiendo a Martín y Cerví (2006) aun reconociendo la prioridad y mayor efectividad de la formación epistemológica informal, sobre todo a través de la figura de la tutoría, en la situación actual, confiar exclusivamente en ella sería iluso: “Desde nuestra perspectiva, el constructivismo es tan contra natura que es muy probable que, en el momento actual en el que los contextos informales de aprendizaje tampoco responden, excepto contadas excepciones, a una lógica constructivista, la mejor manera de construir una teoría constructivista de la enseñanza y el aprendizaje (de la medicina en nuestro caso) sea por instrucción formal” Por ello quiero plantear en este apartado un posible currículum formativo en basado en el modelo de formación en centros (Martín, 1998), también aplicable a equipos, servicios, grupos o centros de salud. Se trataría de ayudar al colectivo que sea (intentando que se trate de profesionales que comparten un espacio de trabajo para trabajar la naturaleza sociocultural de los modelos de práctica) a revisar algún aspecto de su práctica, partiendo de la identificación de una necesidad de los propios profesionales. Esta necesidad se identificaría con las etapas iniciales del cambio conceptual a través de formación explícita de algún área básica capaz de señalar contradicciones o conflictos cognitivos, por ejemplo: formación en bioética (reflexión acerca de los valores en la práctica y en las organizaciones); formación en aspectos psicológicos de la relación clínica (con una orientación psicoanalítica como la de Balint o no); formación en ciencias cognitivas (reflexión acerca del médico como protagonista de los procedimientos de toma de decisiones, juicio clínico y solución de problemas (Redelmeier y otros, 2001); formación en epistemología; formación en epidemiología clínica; formación en metodología de la investigación, formación de formadores, etc. Posteriormente, se trataría de introducir esta metodología de explicitación de la práctica en las estructuras de coordinación horizontal (sesiones clínicas, comisiones del servicio, etc) considerándolos contextos de formación permanente en los que los profesionales toman decisiones sobre su práctica, es decir, activan modelos. Para ello, sería necesaria una adecuada organización de estos espacios que requerirían tiempo y liderazgo. En otro post hablare de una manera de operativizar este modelo que sería la investigación-acción

Perdón por el rollo pero necesitaba ir terminando la faena. Para los que hayan acabado de leer el texto, mis felicitaciones y agradecimientos.

Abel Novoa