LA TUTORIZACIÓN REFLEXIVA

En la entrada anterior proponíamos una trayectoria para la formación del pensamiento crítico en los residentes con dos puntos claves: no se trata de dar un curso de ¿Cómo pensar críticamente? sino de que el residente se sienta generador de conocimiento y partícipe de una comunidad de indagación donde el tutor hace una tarea de acompañamiento.

Me comprometí a proponeros algunas características de la tutorización reflexiva. Veamos (me baso otra vez en el trabajo de Perreneud (2004).

1. Es necesario que el tutor trabaje con el residente sobre el sentido y las finalidades de la práctica clínica pero sin hacer de ello una misión. En efecto, ninguna formación de residentes puede dejar de lado el problema de los fines de la práctica clínica y su sentido; pero tampoco se debe pretender resolverlo completamente ya que:

a. El tutor puede sentir la tentación de encarnar una especie de “superego” o conciencia moral de la medicina ofreciendo al residente respuestas tranquilizadoras ante la inevitable angustia de éste. Ello debe evitarse. Sí que es necesario, por el contrario, que el tutor acondicione un espacio de formación que anime el debate sobre el sentido y las finalidades de la medicina. Se trata de que el residente entienda que no está en las manos de nadie superar las contradicciones de la práctica de la medicina y que hay que aprender a vivir con ellas; que siempre existirá una distancia inevitable entre las intenciones y las consecuencias de nuestros actos.

b. El tutor debe remitir a los residentes a su “propia historia de vida”, sus orígenes, ideales o compromisos éticos, sus creencias epistemológicas intuitivas e incitarlos a reflexionar sobre la articulación entre lo que será su tarea y lo que les gustaría hacer de ella, venciendo la tentación de cambiar al residente “por su bien”.

c. En definitiva, sobre la cuestión de los valores, finalidades y el sentido de la práctica médica, el tutor debe recordar al residente sus responsabilidades, procediendo a “la devolución del problema”: la construcción de modelos de práctica reflexiva es personal e intransferible

2. El tutor debe trabajar sobre la identidad del residente sin encarnar un modelo de excelencia. Se supone que el tutor ha resuelto su propia crisis epistemológica y posee los conocimientos necesarios para desarrollar la práctica reflexiva. Es normal que el residente le considere un punto de referencia. Pero hace falta un esfuerzo por parte del tutor para trasmitir al residente de forma creíble que, si bien uno puede encarnar una forma de excelencia, ésta no constituye un modelo. Sin excluir la identificación con el tutor, hay que presentar al residente las formas capaces de superar al modelo, de comprender que no es más que una etapa y que instalarse en ella impediría al residente acceder a su “propia verdad”, a su propia construcción.

3. El tutor debe trabajar sobre los modelos tácitos de práctica del residente sin descalificarlos. Para actuar en el trabajo cotidiano utilizamos con frecuencia creencias poco sofisticas gracias su elevado valor pragmático. Sin embargo, como hemos visto, es probable que en las rutinas vayan implícitas evaluaciones, juicios o decisiones fuente de fracasos o sufrimientos. Para dominar los efector perjudiciales de tales creencias, el tutor debe transmitir al residente la necesidad de admitirlas pero concienciándose de los principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales implícitos existentes y comprendiendo sus razones. La reflexión epistemológica con los residentes debe al menos ayudar a éstos a explicitar con palabras sus acciones, elucidando sus creencias respecto a su trabajo. Una consideración de los residentes como portadores de creencias epistemológicas puede ofrecer a los tutores una nueva manera de entender e interpretar sus ideas y conductas.


4. El tutor debe intentar trabajar sobre lo silenciado y las contradicciones de la práctica clínica y trasmitir que eso no implica decepcionar a todo el mundo. Nadie funciona de manera totalmente transparente y con mucha frecuencia es difícil para el tutor y el residente hablar de ciertas situaciones como atenciones apresuradas, pacientes o compañeros que no nos gustan y de los que de buena gana nos desharíamos, ocasiones en las que se pierde la sangre fría, se grita o se toman decisiones injustas, actividades en las que se flaquea, momentos de pánico en los que uno se ve superado, trucos no confesables que se utilizan para mantener la autoridad o conservar el poder ante los pacientes o compañeros, relaciones de seducción que se mantienen ante algunos pacientes o compañeros, etc. Si estos aspectos se mantienen en el ámbito de lo silenciado, no se puede hacer de ellos objeto de formación reflexiva. Además, el tutor debe ser consciente de que con frecuencia el residente parte de unas creencias epistemológicas heredadas de la formación positivista (cientificismo más empirismo especulativo) por lo que los razonamientos contradictorios y confusos serán relativamente frecuentes.

5. El tutor debe intentar partir de la práctica y la experiencia del residente sin limitarse a ellas, para comparar, explicar y teorizar. El tutor debe partir de la práctica del residente invitándole a verbalizar sus modelos: ello requiere tiempo para escuchar sus relatos y narraciones. Lo difícil es conseguir introducir, en esos momentos, rupturas con sus creencias intuitivas que permitan al residente construir nuevas interpretaciones e ir más allá de su comprensión primera

6. El tutor debe combatir las resistencias al cambio de creencias epistemológicas sin menospreciarlas. Toda formación invita al cambio de prácticas. Suscita por tanto resistencias como hemos visto, tanto más fuertes cuanto más inciden en el núcleo de la identidad y de las creencias del residente. Es importante reconocer como legítimas dichas resistencias para poder analizarlas.

7. Asumir la complejidad y una postura reflexiva de formador. Los desafíos descritos a los que debe enfrentarse un tutor no aluden a los contenidos sino que pretenden bosquejar un dispositivo de formación y práctica que asuma la complejidad de la tarea, renunciando a un dominio total, construido definitivamente, fundado en saberes sin fallo alguno.

Abel Novoa

La enseñanza del pensamiento crítico en profesionales sanitarios

Como hemos visto durante esta larga, caótica y, probablemente, aburridísima serie de posts, existen numerosos factores que determinan una incertidumbre “insoportable” ligada a las actuaciones de los profesionales sanitarios. En la última entrada se nos ocurría una clasificación nada académica. Existiría un primer escalón de la incertidumbre que podríamos llamar epistémico, común a toda forma de conocimiento, determinado por lo que se ha denominado “infección teórica” y que señala la imposibilidad de generar un conocimiento empírico objetivo, libre de sesgos, aislado de su contexto de generación y, por tanto, influido por intereses “humanos”. Todo conocimiento responde a intereses o a proyectos y, especialmente en el caso del conocimiento científico, estos intereses o proyectos acaban construyendo un modelo determinado de interpretación de la realidad.

Ya vimos como la generación de conocimiento médico en el antiguo paradigma racional-especulativo que ha dominado la medicina hasta hace poco más de un siglo, se sustentó en un modelo de interpretación de la realidad clínica que asignaba a sus elementos constitutivos diferentes características. Entre estos elementos estaba el proceso del juicio clínico que, en este paradigma, era aquél realizado por un sanador-sacerdote, con conocimientos “arcanos” validados por los de su casta, especialmente capacitado (de manera infusa) para interpretar los síntomas del paciente y “adivinar” las intervenciones más adecuadas para sus dolencias, que rechazaba cualquier intento de objetivar cuantitativamente la efectividad de sus intervenciones con llamadas “humanistas” a la individualidad del paciente y su enfermedad. Comentábamos entonces como ciertos rasgos (los llamamos “memes”) de este modelo de juicio clínico se han trasmitido de generación en generación y todavía persisten en esa caja oscura que es el proceso de toma de decisiones clínicas. Yo lo denomino el pensamiento mágico-clínico, muchas veces revestido de un humanismo mal entendido (otras tan solo de soberbia y casi todas de ignorancia) y que ha conseguido, por ejemplo, que tenga compañer@s que recomienden a los pacientes productos homeopáticos, expliquen el mareo aludiendo a “las cervicales” o sencillamente rechacen cualquier intento de evaluar/criticar su práctica clínica. Muy peligroso.

Como vimos, la introducción de la cuantificación en la medicina tras el crash de lo establecido que sucedió con la Revolución Francesa y la reflexión posterior acerca de la endeblez epistemológica que seguía caracterizando a la medicina en relación con otras formas de conocimiento como la física, supuso el comienzo del fin del reinado de la oscuridad (epistemológicamente hablando) y el inicio del reinado de “lo científico” que tiene como uno de sus hitos el primer ensayo clínico coordinado por un bioestadístico. Lo científico en el contexto clínico suponía que el juicio se hacía más objetivo (menos privado y más público) ya que la toma de decisiones tenía que responder a “evidencias”, el clínico adquiría las características del científico (conocimiento exacto, objetividad libre de sesgos afectivos o metodológicos) y, en los últimos años, en una derivada lógica, del técnico. El juicio clínico pasaba de estar determinado por lo especulativo y lo interpretativo a estarlo por la racionalidad técnica medios-fines realizada por un profesional sanitario caracterizado por una indisimulada superioridad “científica”, es decir, por cierta omnipotencia que como hemos visto, está desvalida.

Al igual que fue tardía la introducción del positivismo al contexto clínico en relación con otras ciencias a finales del s XIX, lo está siendo la introducción de la crítica al positivismo que ha caracterizado la reflexión epistemológica de todo el siglo XX. De hecho el positivismo tiene como último reducto a la medicina; en todas las demás áreas del conocimiento (biología, física o incluso las matemáticas) nadie defiende ya al positivismo sino que se asume con naturalidad la infección teórica y el carácter interpretativo de los modelos que genera la ciencia para comprender la realidad. En el nuevo paradigma, el juicio clínico ya no puede ser apodíctico, objetivo, verdadero o erróneo, dependiendo de la cantidad de conocimiento que se tenga sino que debe ser reflexivo, informado por las “evidencias objetivas” pero también por una evaluación de los contextos, las circunstancias y las emociones (incluso las intuiciones); que cuente, con procedimientos tan poco explicitados como el discernimiento, la interpretación, la responsabilidad o la ponderación, en el que la posición del profesional sanitario, en este paradigma postmoderno que podríamos llamar constructivista, ya no puede estar caracterizada por la arrogancia y la omnipotencia que otorgaban los roles tanto de sanador-sacerdote como de científico sino por la humildad, la prudencia, la necesidad de controlar mis decisiones mediante la introducción de otras interpretaciones como las que realiza el paciente, de reconocer que mis decisiones no pueden ser ni subjetivas ni objetivas sino intersubjetivas (compartidas y evaluadas por el paciente pero también por una comunidad crítica de pares). En definitiva, una práctica reflexiva

Señalé otros dos escalones de la incertidumbre además del epistémico que yo llamaría el interpretativo del conocimiento científico y el cognitivo y cuyo desarrollo sobrepasa mi energía y vuestra paciencia (aunque he tenido el privilegio de que mi amigo el Dr Juan Cabello me pida colaborar con él en el desarrollo de este escalón interpretativo del conocimiento científico; veremos qué sale pero yo aprenderé muchísimo seguro). La pregunta que ya he formulado antes respondiendo al reto que e lanzó otro buen amigo, Pepe Martínez, sería ¿Cómo puede formase a los nuevos profesionales sanitarios en el pensamiento crítico? El problema es que el paradigma clínico constructivista requiere de procesos formativos distintos a los utilizados para la formación en el paradigma cientificista basada en la acumulación de “conocimiento verdadero” (saberse el Harrison parece que capacita para ejercer la medicina). Quiero recordar en este punto a mi querido Matthew Lipman, el padre de la filosofía para niños (fallecido hace muy poco y que como sabéis, su enfoque está prohibido en varios Estados norteamericanos) que tantas alegrías nos procuró hace unos años a mí y a otr@s papas y mamas chiflados cuando pusimos en marcha en el colegio talleres de indagación con nuestros hijos, y su definición de los dos paradigmas educativos. Según Lipman, el paradigma estándar se basaría en los siguientes enunciados: la educación consiste en la transmisión del conocimiento de aquéllos que saben a aquéllos que no saben; nuestro conocimiento sobre el mundo es preciso, inequívoco y no misterioso; el conocimiento se distribuye entre las disciplinas, las cuales no se superponen y, juntas, abarcan todo el mundo a conocer; el profesor desempeña algún papel de tipo autoritario en el proceso educativo y espera que los estudiantes lleguen a conocer lo que él conoce; los estudiantes adquieren el conocimiento mediante la absorción de datos e información (una mente educada es una mente bien abarrotada)

Los supuestos del paradigma educativo reflexivo serían los siguientes: la educación es el objetivo de la participación en una comunidad de indagación guiada por el profesor, entre cuyas metas están la pretensión de comprensión y de buen juicio; se anima a los estudiantes a pensar sobre el mundo cuando nuestro conocimiento sobre él se les revela ambiguo, equívoco y misterioso; las disciplinas en el interior de las cuales se generan procesos indagativos pueden yuxtaponerse entre éllas y además no son exhaustivas en relación con sus respectivas áreas de conocimiento; el profesor adopta una posición de falibilidad (aquel que admite poder estar equivocado) más que de autoritarismo; se espera que los estudiantes sean pensadores reflexivos y que vayan aumentando su capacidad de razonabilidad y de juicio (recordad los modelos de Perry o los de Kitchener y King de los que ya hablamos); el foco del proceso educativo no es la adquisición de información, sino la indagación de las relaciones que existen en la materia bajo investigación; el aprendizaje no consiste en la transmisión del conocimiento de los profesores a los estudiantes ya que en lugar de considerar a los alumnos como consumidores de información y habilidades se les debería tratar como productores de conocimientos; los profesores se convierten en gestores de experiencias de aprendizaje y su trabajo consistiría en algo más que el mantenimiento de la disciplina; ello significaría colocar a los estudiantes en situaciones en las que ellos han de aprender a utilizar el conocimiento que ya poseen, conectar de forma sistemática y reflexiva los conocimientos previos con los nuevos, organizar las relaciones entre fragmentos de información semejantes y evaluar sus conclusiones antes de compartirlas; se potenciarían más las habilidades de planteamiento de problemas que de resolución de problemas.

Aplicado a la formación especializada (también se podría con la de pregrado pero me queda más lejos) se trataría de que los residentes cuando comienzan su formación entrarán en una comunidad de investigación formada por sus compañeros de residencia, los profesionales con los que van rotando o comparten espacios de reflexión (sesiones clínicas) y, por supuesto, un tutor o compañero de indagación que por tener más experiencia puede ayudar mediante una tutorización reflexiva al novato (de la tutorización refelxiva tratará el próximo post). Lipman afirma que es necesario tener en cuenta que el pensamiento de un sujeto es en gran medida la internalización de lo que ha ocurrido en el grupo o grupos en los que ha participado; es fruto de un movimiento que va de lo social a lo individual (en esto sigue más a Vigotsky que a Piaget) ya que lo que el residente va a aprender, va a interiorizar, son los rasgos de conducta de dicha comunidad de investigación. El problema es que la adquisición del pensamiento crítico no se hace mediante un curso en pensamiento crítico sino que es un proceso largo y complejo porque está demostrado que “cambiar lo que se dice, el conocimiento explícito, no suele bastar para cambiar lo que se hace, los modelos implícitos de acción” (Pozo, Scheuer, Mateos y Pérez Echevarría, 2006). Este proceso largo y complejo no puede dejase al azar sino que ha de diseñarse asumiendo a la vez la imposibilidad de sustituir unas creencias epistemológicas naives por otras más sofisticadas, constructivistas. Como dice Nacho Pozo (2006), “Posiblemente nuestras teorías implícitas, en la medida que constituyen representaciones encarnadas que nos proporcionan nuestro equipamiento cognitivo de serie, no las abandonamos nunca… pero mediante la instrucción y el aprendizaje podemos llegar a explicitarlas y a controlarlas en aquellas situaciones en las que pudieran impedirnos formas de conocimiento más complejas”

Seguramente no se trata de que los profesionales sanitarios cambien sus intuiciones acerca de la evidencia científica, el método científico o la observación sino de que comprendan por qué a veces se cumplen y a veces no esas intuiciones, y que, en su caso, dispongan de otros modelos más complejos y estructurados que les permitan ir más allá de sus intuiciones primarias. Esta opción alternativa consistiría en promover una diferenciación e integración jerárquica entre los distintos modelos de práctica clínica, esto es, conectar mediante procesos meta-cognitivos los modelos más regresivos con los sofisticados. Dicho de otra manera, convertir en objeto de reflexión las diferencias entre los modelos de práctica de forma que puedan ser integrados como distintos niveles de análisis o de complejidad en la interpretación de un problema (Pozo y Gómez Crespo, 1998) Por ejemplo, debemos desarrollar nuestros modelos de práctica hacia posiciones constructivistas pero, en la actividad clínica cotidiana, considerar que la observación no es objetiva, no es útil para tomar decisiones. En definitiva, el cambio en las creencias epistemológicas o en los modelos de práctica no puede ser “todo o nada” sino que es un proceso.

No voy a entrar en las características de un proceso de cambio conceptual (que debería incluir un cambio de (1) principios epistemológicos –desde realistas, por ejemplo en el positivismo o relativistas en el relativismo, hacía posiciones constructivistas; (2) principios ontológicos –de materia a proceso y, finalmente a sistema-, y (3) principios conceptuales -de la causalidad lineal a conceptos como interacción o equilibrio) aunque sí quiero señalar brevemente cómo lo categoriza Nacho Pozo:

1. Proceso de reestructuración teórica: los modelos regresivos se basan, como hemos visto, en principios epistemológicos, ontológicos y conceptuales simplificadores. Adquirir modelos más sofisticados requiere disponer de principios más complejos en los que integrar los principios más naives. Para llegar a la reestructuración tendríamos que pasar por (1) el enriquecimiento de los principios regresivos a la luz de nueva información, y (2) el ajuste o modificación de la estructura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar al cambio radical. Finalmente la reestructuración requeriría la superación de los modelos regresivos en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestos epistemológicos, ontológicos y conceptuales desde los que interpretar los escenarios y situaciones de la práctica clínica (Pozo y Gómez Crespo, 1998). Este proceso de reestructuración debe producirse de abajo a arriba, desde los problemas específicos; no serían cambios cognitivos generales, independientes del contexto, por ejemplo, la consulta, el quirófano, la investigación, la organización, la relación médico-paciente, etc. Tampoco sería conveniente enseñar las estructuras conceptuales como tales, convertirlas en objeto directo de enseñanza, sino de generar las condiciones para que, en el estudio de contenidos conceptuales específicos, los médicos aprendan a interpretar los fenómenos en términos de modelos de práctica más complejos.

2. Proceso de explicitación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucción de modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolle un proceso metacognitivo que permita la progresiva explicitación de las creencias epistemológicas mantenidas intuitivamente (Kuhn et al, 1988). Es necesario, por tanto, diseñar escenarios de aprendizaje que faciliten ese proceso de explicitación, enfrentando al médico a problemas potenciales en contextos de interacción social que induzcan la comunicación de las propias creencias. Mediante lo que Karmiloff-Smith (1992) ha llamado “redescripción representacional”, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte de ese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas. Este proceso de explicitación progresiva tendrá una segunda dimensión que será la formalización de las representaciones en códigos o lenguajes cada vez más explícitos.

3. Proceso de integración jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación, la construcción de modelos de práctica médica más sofisticados requerirá un proceso de integración jerárquica que nos permita poder seguir analizando y representando diferentes situaciones mediante diferentes modelos ya que las creencia subyacentes a alguno de estos modelos seguirían siendo eficaces en los contextos cotidianos y donde la aplicación de modelos más sofisticados, podrían requerir una mayor cantidad de procesamiento (Pozo y Gómez Crespo, 1998)

Este proceso largo tiene, sin duda, un importante coste emocional: es mucho más seguro ser realista que constructivista. Tener que poner en duda las ideas de uno mismo obliga a enfrentarse a niveles de incertidumbre que hay que aprender a controlar. También existirían dificultades socioculturales como las concepciones convencionales que la profesión y la sociedad tienen acerca de la competencia que son profundamente positivistas y objetivistas en gran medida reforzadas por los procesos de enseñanza y aprendizaje de las profesiones sanitarias que trasmiten implícitamente mensajes como que “aprender medicina consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor o realiza el tutor en la consulta”; o, “para aprender medicina es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas sino aceptar lo que dice el profesor, el tutor o el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico”; o, “el conocimiento científico médico es siempre neutro y objetivo”, etc.

Como he señalado, en la próxima entrada hablaré del tutor reflexivo, máximo responsable de la formación del pensamiento crítico en el residente que será básicamente informal. Sin embargo, siguiendo a Martín y Cerví (2006) aun reconociendo la prioridad y mayor efectividad de la formación epistemológica informal, sobre todo a través de la figura de la tutoría, en la situación actual, confiar exclusivamente en ella sería iluso: “Desde nuestra perspectiva, el constructivismo es tan contra natura que es muy probable que, en el momento actual en el que los contextos informales de aprendizaje tampoco responden, excepto contadas excepciones, a una lógica constructivista, la mejor manera de construir una teoría constructivista de la enseñanza y el aprendizaje (de la medicina en nuestro caso) sea por instrucción formal” Por ello quiero plantear en este apartado un posible currículum formativo en basado en el modelo de formación en centros (Martín, 1998), también aplicable a equipos, servicios, grupos o centros de salud. Se trataría de ayudar al colectivo que sea (intentando que se trate de profesionales que comparten un espacio de trabajo para trabajar la naturaleza sociocultural de los modelos de práctica) a revisar algún aspecto de su práctica, partiendo de la identificación de una necesidad de los propios profesionales. Esta necesidad se identificaría con las etapas iniciales del cambio conceptual a través de formación explícita de algún área básica capaz de señalar contradicciones o conflictos cognitivos, por ejemplo: formación en bioética (reflexión acerca de los valores en la práctica y en las organizaciones); formación en aspectos psicológicos de la relación clínica (con una orientación psicoanalítica como la de Balint o no); formación en ciencias cognitivas (reflexión acerca del médico como protagonista de los procedimientos de toma de decisiones, juicio clínico y solución de problemas (Redelmeier y otros, 2001); formación en epistemología; formación en epidemiología clínica; formación en metodología de la investigación, formación de formadores, etc. Posteriormente, se trataría de introducir esta metodología de explicitación de la práctica en las estructuras de coordinación horizontal (sesiones clínicas, comisiones del servicio, etc) considerándolos contextos de formación permanente en los que los profesionales toman decisiones sobre su práctica, es decir, activan modelos. Para ello, sería necesaria una adecuada organización de estos espacios que requerirían tiempo y liderazgo. En otro post hablare de una manera de operativizar este modelo que sería la investigación-acción

Perdón por el rollo pero necesitaba ir terminando la faena. Para los que hayan acabado de leer el texto, mis felicitaciones y agradecimientos.

Abel Novoa

¿SOLUCIÓN DE PROBLEMAS O TOMA DE DECISIONES?

Si la teoría no es una imagen especular de la realidad sino una construcción humana sometida a influencias e intereses (primer escalón de la incertidumbre), la aplicación de la teoría extraida mediante inferencias estadísticas de poblaciones seleccionadas es dificilmente aplicable a los casos individuales (segundo escalón de la incertidumbre) y nuestra capacidad cognitiva para gestionar informción, solucionar problemas o tomar decisiones es claramente insuficiente y está trufada de sesgos y atajos (tercer escalón de la incertidumbre) ¿Qué tenemos pues? Lo de siempre: omnipotencia desvalida

Un texto sobre el tercer escalón de la incertidumbre:

La solución de problemas plantea el razonamiento clínico como una manera de comprobar hipótesis. El trabajo fundacional fue el realizado por Elstein, Shulman, Sprafka, “Medical Problem Solving: an analisys of clinical reasoning”, publicada en 1978. Estos autores demostraron que la solución de problemas diagnósticos difíciles sucede tras generar un número limitado de hipótesis tempranas y utilizarlas para guíar la posterior recogida de información relevante. Cada hipótesis se utilizaría para predecir los hallazgos que deberían estar presentes para aceptar dicha hipótesis como verdadera, siendo el proceso diagnóstico una investigación guiada de estos hallazgos. Los expertos generan hipótesis y un plan diagnóstico de manera temprana siendo su calidad mayor que la de las hipótesis generadas por los novicios. La exactitud del diagnóstico, desde este punto de vista, dependería más de los conocimientos acerca de la materia que de la estrategia utilizada.

Al analizar el comportamiento de expertos en situaciones cotidianas, frecuentemente no realizan explícitamente una comprobación de hipótesis (Elstein, 2002) sino que el diagnóstico es más una cuestión de reconocimiento de patrones y una recuperación automática de información. Este modelo de reconocimiento de patrones o categorización de los casos encajaría mejor en el modelo computacional de funcionamiento de la mente humana (Carrtero, 1997) y enlazaría con la teoría categorizacional de Bruner (1956). La categorización de los casos puede realizarse mediante la asociación con algún caso previamente visto (Brooks et al, 1991) o mediante la construcción de modelos mentales (Rosh et al, 1975). Los expertos reservarían la estrategia hipotético-deductiva para los casos difíciles o poco frecuentes. La controversia existente acerca de los métodos utilizados en el razonamiento clínico, podría resolverse si, como propone Elstein (2002) “reconocieramos que los clínicos abordan la resolución de problemas clínicos de una manera flexible; el método que utilizan dependerán de las características que perciban del problema”. Estas estrategias no garantizan la infalibilidad y, en ocasiones, no están de acursdo con las leyes estadísticas de la inferencia. Los errores pueden venir derivados por no haber generado la hipótesis correcta de manera temprana y la tendencia a confirmar la hipótesis inicial, infraestimacion o infrapercepción de la evidencia, especialmente en los esquemas visuales; mala interpretación de la evidencia (Kassirer et al, 1991; Bordage et al, 1999).

Existe otra manera de interpretar el razonamiento clínico que sería la teoría de la toma de decisiones. Desde el punto de vista de esta teoría, alcanzar un diagnóstico significa dar una opinión con información imperfecta (Hunink M et al, 2001; Sackett et al, 1991). La norma para tomar decisiones en este contexto vendría determinada por el Teorema de Bayes que pone de evidencia que los médicos no utilizan procedimientos formales de toma d decisiones sino informales, también llamados heurísticos, y que la utilización de heurísticos favorece errores sistemáticos, básicamente al señalar la probabilidad pretest de un diagnóstico así como la fuerza de la evidencia disponible.

Abel Novoa (MAbel)

EL JUICIO REFLEXIVO

En una entrada anterior hablábamos de Perry y su teoría de los estadios secuenciales en el desarrollo de las creencias epistemológicas. Hoy quiero contaros las teorías de Kitchener y King (1984) más centradas en lo que llaman juicio reflexivo aplicado a la solución de problemas. Entienden que juicio reflexivo es la capacidad de analizar críticamente las múltiples facetas de un problema, de llegar a una conclusión bien fundada y de justificar la propia respuesta lo más sistemáticamente posible.

Las etapas de juicio que establecieron fueron:

a) Etapa de Juicio Pre-reflexivo: los sujetos no son capaces de pensar que hay problemas para los que no hay ninguna respuesta verdadera; el conocimiento es una copia de la realidad (las creencias se basan en la observación personal ya que existe una correspondencia absoluta entre lo percibido y lo que existe); el conocimiento existe de forma absoluta, concreta y es seguro aunque solo es accesible a los expertos (el exceso de fe en las autoridades omniscientes mina el desarrollo posterior del juicio reflexivo ya que no hay razón para pensar que éste pueda mejorar)

b) Etapa de Juicio Cuasi-Reflexivo: Se caracteriza por la toma de conciencia de que uno no puede conocer con certeza; la incertidumbre como situación habitual en el proceso de conocimiento; la verdad varía de una persona a otra. El conocimiento es inseguro aunque se puede interpretar contextualmente

c) Etapa de Juicio Reflexivo: El conocimiento es construido activamente y debe ser comprendido en su contexto y siempre debe estar abierto a evaluaciones constantes. Dentro de esta etapa destaco dos estadios

1. Criterios de Justificación: El conocimiento se construye de modo personal; es relativo pero justificable sobre la base de argumentos racionales. Los pensadores en este estadio reconocen que hay argumentos mejores y que pueden evaluarse por sus méritos. El proceso básico de evaluar argumentos es invariable (incluso aunque cambie el contexto en que se presentan) y está formado por una serie de principios como el de coherencia o el de la calidad de la argumentación. Estos pensadores son conscientes de la relación recíproca entre el proceso y el producto de la justificación; es decir, las conclusiones a las que se llega están parcialmente determinadas por la argumentación que se utiliza para obtenerlas. Estas personas reconocen que son posibles y deseables múltiples construcciones de un problema.

2. Consolidación y coordinación progresiva de principios generales: El conocimiento se construye; el conocimiento es relativo, aunque hay interpretaciones más ciertas que otras; las creencias se justifican de manera probabilística; Aunque las interpretaciones del conocimiento y la verdad varían en función del contexto, hay interpretaciones más justificables que otras, basándose en las pruebas o en el rigor de la argumentación, en la calidad de la investigación crítica. El conocimiento se construye sobre la base de la indagación personal acerca de la naturaleza de un problema y de las pruebas que conforman o refutan una conclusión provisional. Las creencias se justifican de modo probabilístico, basándose en las pruebas de que se dispone. Se reconoce que lo que se acepta comúnmente como la solución más razonable de un problema puede cambiar más tarde para incorporar argumentos o información previos que no se habían tenido en cuenta.

Las diferentes etapas se distinguen mediante tres criterios:

a) El criterio de seguridad del conocimiento distingue a las personas que se encuentran en la etapa pre-reflexiva porque creen que el conocimiento es seguro y permanente y solo asequible a una selecta minoría de expertos. Las personas que se encuentran en la etapa cuasi-reflexiva consideran, en cambio, que el conocimiento es inseguro, y los que se encuentran en la etapa reflexiva que depende del contexto por lo que hay cosas que pueden saberse provisionalmente pero que esta visión puede cambiar a la luz de nueva información o si se elige un conjunto distinto de criterios de evaluación.

b) El segundo criterio, el que tiene en cuenta el proceso de adquisición del conocimiento y distingue a las personas de la etapa pre-reflexiva porque consideran muy importantes tanto la observación directa como la transmisión de conocimientos que puedan realizar los propios expertos. Las personas situadas en la etapa cuasi-reflexiva se apoyan en procesos personales individuales e idiosincrásicos para adquirir dicho conocimiento. Las personas que se hallan en la etapa reflexiva se apoyan más en procesos consensuados y objetivos, como el debate crítico y la comprobación de hipótesis, sin olvidar la reflexión personal.

d) El tercer criterio es el tipo de pruebas que se emplean para justificar la visión personal del mundo. Quienes se encuentran en la etapa pre-reflexiva tienden a decir que las pruebas son evidentes o citar a la autoridad; las que están en la cuasi-reflexiva se basan fundamentalmente en pruebas que les valen a ellos, individuales o idiosincrásicas; las de la etapa reflexiva se basarían en pruebas consensuadas

Es interesante observar como las personas con un estilo de pensamiento más sofisticado coinciden en sus planteamientos con las conclusiones de la investigación epistemológica contemporánea.

Seguimos pendientes de contestar a la pregunta ¿Y cómo poder desarrollar un pensamiento reflexivo? ¿Se aprende? ¿Se nace con él? Se admiten opiniones

LA IDEOLOGÍA DE LA OBSERVACIÓN

En medicina, uno de los postulados del paradigma médico actual sería la existencia de entidades a las que hemos denominado enfermedades. Una vez aceptado este postulado, el trabajo de la ciencia médica se encamina a describir tales entidades y establecer sus causas. Las entidades nosológicas se convierten en nuestros compartimentos conceptuales, dentro de los cuales intentamos acoplar el fenómeno natural de la enfermedad. Si digo que este paciente tiene una angina de pecho solo puedo decirlo a condición de tener una idea previa de lo que es un ángor. Observar, es estructurar un modelo teórico. Cuando observo algo siempre tengo que describirlo, para lo cual debo utilizar una serie de nociones que ya tenía antes, referidas a una representación teórica, normalmente implícita.

La observación nunca es enteramente pasiva ya que está influida por factores como “mis teorias aceptadas previamente sobre la organización de la realidad” (mis paradigmas) o el contexto (nuestro entorno nos condiciona, influye en nuestro modo de mirar). Es decir, la observación es más bien una organización de la visión. Solo veré las cosas en la medida en que éstas se correspondan con un “cierto interés”; eliminaré de mi visión elementos que no forman parte de lo que observo, por que no son significativos o relevantes. La noción de observación “completa”, por tanto, no tiene sentido, ya que observar es siempre seleccionar y estructurar y, por lo tanto, abandonar lo que no se considera.

Cuando el médico se informa a través de la exploración física o mediante pruebas complementarias, no recibe esta información como una entidad exterior sino que está interpretando el mundo desde un universo común de lenguaje médico. Para observar siempre referimos lo que vemos a nociones previas. Una observación es una interpretación: es integrar determinada visión en la representación teórica que nos hacemos de la realidad. Esta construcción nunca es individual sino social, aparece en un contexto determinado, está socialmente institucionalizada

Lo que da a la observación una impresión de inmediatez es que no se cuestionan las teorías que sirven de base para la interpretación. Cuando palpo una hepatomegalia no cuestiono mi concepto de hepatomegalia porque entonces ya no tendré la sensación de observar sino de teorizar. Una observación será, por tanto, una manera de mirar el mundo, integrándolo en una visión teórica antigua y aceptada. Esa ausencia de elemento teórico nuevo es lo que produce el efecto “convencional” o “cultural” de observación directa de un objeto. Una observación no nforma de algo real en sí sino que es una descripción útil para un proyecto

Si las observaciones contienen siempre elementos de interpretación y de teoría, mal podríamos decir que la observación de la realidad es el “punto de partida indiscutible de la ciencia”. Las proposiciones empíricas que solo cuentan “lo que vemos” y que serían la base fundamental de todo conocimiento científico, son ya en parte proposiciones teóricas. La imagen del trabajo científico de acuerdo con el cual empezaríamos por recoger observaciones que expresaríamos con proposiciones empíricas indiscutibles en las que, seguidamente, trataríamos de encontrar proposiciones teóricas explicativas, es pura imagen de ficción. Lo que parece ocurrir es que en la práctica científica, en determinado momento, se consideran hechos empíricos ciertos elementos de una descripción, de acuerdo con el paradigma aceptado. Esos hechos empíricos no se cuestionan de momento.

Los objetos, por tanto, no están dados en sí, independientemente de todo contexto cultural. Sin embargo, no son construcciones subjetivas, en el sentido corriente de la palabra, es decir, individuales, sino que gracias a una manera común de verlos y describirlos, los objetos son objetos. No se puede describir el mundo según mi subjetividad, tengo que integrarme en algo más grande, más amplio, una institución social, es decir, una visión organizada admitida comunitariamente. En este caso, los médicos al observar la realidad y encontrar hechos, los incorporaríamos a una visión aceptada por la comunidad médica, es decir, la realidad clínica es objetiva en la medida en que es intersubjetiva.

No es nuestra finalidad negar la importancia de la objetividad sino que se trataría de tomar distancia del modelo artificial según el cual sería un solo individuo quien observaría objetiva e independientemente de cualquier contexto, de un modo absoluto, las cosas como son. Se trata de ofrecer un modelo, según el cual, la observación es una construcción social relativa a una cultura y a sus proyectos. "La objetividad de la ciencia no se basaría, contrariamente a lo que pensamos convencionalmente, en el espíritu de imparcialidad que creemos encontrar entre los hombres de ciencia, entre nuestros médicos, sino, sencillamente, en el carácter público y competitivo de la empresa científica" (POPPER, 1962).

Entonces, ¿Qué es lo objetivamente observable? Hay algo que hiere al sentido común cuando decimos que una célula vista al microscopio por un patólogo es un modelo teórico: para él la célula existe realmente. En efecto, una visión espontanea afirmaría que la célula existe realmente, pero en cuanto superamos cierta ingenuidad nos damos cuenta de que la célula no se manifiesta sencillamente por el microspcopio. Si fuera así habría que plantearse por qué los estudiantes preguntan con tanta frecuencia a sus profesores “¿Cómo hay que mirar para ver la célula?” Ciertamente, para ver la célula hay que mirar con una "rejilla de interpretación" que no siempre es evidente. Solo se han visto las células en el momento en que, de acuerdo con un estado de las interpretaciones teóricas, resultaba interesante considerar al mundo de esa manera. La célula no es una noción absoluta sino un artefacto, es decir, realizaciones del arte o la ingeniosidad humana.

Existe una ideología de la inmediatez científica. Existe una resistencia, a pesar de la contundencia de los análisis, a abandonar la idea de que observar es situarse pasivamente frente al mundo tal y como es. Enmascarando el carácter construido de toda realidad, persiste la imagen de la objetividad absoluta, independiente de todo proyecto humano. Es una forma de absolutizar la visión científica. En medicina, esta difuminación desemboca en una determinación de la acción que parecerá condicionada científicamente, protocolizada, estandarizada, objetivada. Y no. La observación puede llevar implícita mucha ideología.

Abel Novoa

LOS ERRORES EN EL JUICIO CLÍNICO

La práctica clínica no es fácil debido fundamentalmente a la incertidumbre que maneja. Algunas cuestiones son resueltas esporádicamente por la investigación científica mientras que otras son imposibles de resolver. Entre estos dos extremos existe una enorme área de grises que es donde los médicos deben desarrollar su juicio clínico. Los juicios clínicos adecuados han sido valorados desde la época hipocrática y continuarán siendo importantes durante muchos siglos. Sin embargo los consejos prácticos para mejorar el juicio clínico no suelen encontrarse en el MEDLINE, en un libro de texto o a través de colegas. Una deslumbrante proeza diagnóstica no garantiza la excelencia profesional. El juicio clínico puede definirse como un ejercicio de razonamiento bajo condiciones de incertidumbre. Su rasgo esencial es que los médicos no toman decisiones ni basándose exclusivamente en la evidencia clínica ni basándose en razones arbitrarias. Por el contrario, el juicio clínico combina la teoría científica, la experiencia personal, la perspectiva del paciente así como otros rasgos.

La psicología cognitiva es una ciencia básica que explora la manera en que las personas razonan, hacen juicios o toman decisiones. La observación empírica demuestra una y otra vez que las personas se equivocan cuando se enfrentan con decisiones complicadas. Parece que esas equivocaciones no son aleatorias sino que los errores del razonamiento humano son predecibles; esto es, algunos errores se repiten sistemáticamente. De este modo, la psicología cognitiva podría ayudar a que el juicio clínico fuera más informado. Los clínicos eficaces parecen comprender de manera intuitiva la psicología de la toma de decisiones cuando ellos realizan juicios clínicos. Los médicos competentes utilizan muchas de las herramientas de la psicología cognitiva sin saber que existe un cuerpo de conocimientos debajo de sus intuiciones.

Los errores en el juicio clínico

1) Habilidades intelectuales básicas: los clínicos no siempre reconocen que se equivocan. El problema es que solemos evaluar muy mal nuestra propia actuación. Los estudios muestras que el 85% de las personas piensan que son mejores conductores que la media, contrariamente a las leyes estadísticas y de la probabilidad (Svenson, 1981). La razón de esta mala valoración es que los conductores son habitualmente ciegos a sus propios fallos que normalmente son mejor vistos por los demás. Una distorsión similar ocurre con los médicos debido a lo imperfecto del feedback que tenemos los clínicos, como ocurre con las causas de insatisfacción de los pacientes. La razón básica de los errores de juicio es que el cerebro humano es limitado. Todo sería más fácil si tuviéramos más memoria o inteligencia, pero esto no es posible. Aunque alguna de estas insuficiencias puedan ser suplidas por la tecnología, la toma de decisiones sigue siendo falible debido a nuestras limitaciones y la necesidad de tomarlas en un espacio corto de tiempo. Además los 1,5 kilos de cerebro deben ser utilizados para otras labores simultáneamente como la modulación de la personalidad y todas las demás labores cotidianas. De esta manera, los fallos en el juicio le ocurren a cualquier médico. Una fuente distinta de errores es el misterioso comportamiento de las leyes de la probabilidad (Tversky y Kahneman, 1974). Si consideramos a un médico que examina a un paciente con tos y que no encuentra alteraciones a pesar de tener un tumor de pulmón. Si el médico acaba diagnosticándolo, esta experiencia puede favorecer una sobre-estimación del talento del médico si el diagnóstico fue una casualidad más que una cuestión de habilidad. De manera general, existe una tendencia psicológica es asignar alto valor a nuestros éxitos a pesar de que se hayan debido al papel que juegan las leyes de la probabilidad (Redelmeier y Tversky, 1996).

2) Diligencia a la hora de examinar los propios errores: Un problema frecuente es la tendencia que tenemos a formarnos opiniones basándonos en las primeros datos y, una vez esta opinión está establecida, la resistencia a cambiar nuestra opinión incluso cuando obtenemos nueva información relevante. La investigación realizada en contextos no médicos sugiere que los expertos tienen una especial tendencia a mantener y perseverar en sus hipótesis iniciales y cambian de opinión con menos frecuencia de la que parece recomendable (Nisbett y Ross, 1980). Cambiar nuestras ideas es siempre desagradable puesto que supone reconocer que la idea inicial era incorrecta. Cambiar nuestras hipótesis iniciales en medicina es aun más conflictivo debido a la necesidad de explicárselo a los pacientes, familiares y colegas. Además surge una paradoja y es que el juicio clínico es tan apreciado que está cerca de ser incorregible. Una analogía puede ser como los abuelos consideran a sus nietos propios como más guapos, incluso aunque no exista un enlace genético (Durna et al, 1994). Por ello el amor que los abuelos tienen hace que sea difícil para ellos compararlos con otros niños, oír algo negativo de ellos o intentar disciplinarlos. Los mismos fallos ocurren cuando los médicos valoran sus propios juicios. Esta paradoja hace que los artículos sobre juicio clínico nos puedan parecer pretenciosos o algo que debe ser evitado.

3) Garantías ambientales: Una razón más para la reflexión es que el error puede estar favorecido por el auto-cumplimiento de profecías. Imaginemos un comité de trasplantes distribuyendo entre un grupo de candidatos un escaso número de órganos. La existencia de muchos candidatos y pocos órganos nos obliga a seleccionar tan solo a los posibles receptores ideales. El problema estriba en que el comité nunca sabrá a cuántos de los pacientes a los que no se les dio un órgano el trasplante habría sido un éxito. Estos pacientes acabarán desarrollando síntomas ominosos que quizás no hubieran ocurrido si hubieran sido trasplantados. Otro asunto importante es la consideración de la medicina moderna como una empresa colaborativa. La mayoría de los médicos son dependientes del trabajo de otros. De esta manera un juicio errado puede deberse a una mala valoración de los signos vitales, una mala lectura de pruebas radiológicas o un error al informar una muestra anatomo-patológica. Cada uno de nosotros debe analizar hasta qué punto se fía de otros y qué está dispuesto a hacer para comprobarlo (además de tener que valorar hasta qué punto se fía de su propio juicio). Aprender de la experiencia en estas circunstancias es más difícil debido a que las culpas son compartidas y nuestra tendencia a buscar culpas ajenas cuando detectamos un error.

Desde luego hay que decir que el juicio es un complemento pero nunca un sustituto del conocimiento. Un experimentado cirujano general que confíe exclusivamente en su experiencia y nunca lea la literatura puede ser brillante a la hora de diagnosticar una úlcera péptica recurrente pero nunca sabrá que podría haberla evitado si hubiera utilizado la terapia antibiótica. Más aun, un médico que no sea consciente de las limitaciones del juicio clínico puede no solucionar correctamente situaciones que si lo serían si conociera los adelantos científicos. Incluso las habilidades clínicas de Sir William Osler no impedirían que tuviere peores resultados que cualquier médico actual con todos sus conocimientos. Los errores son inherentes al juicio clínico porque son juicios realizados por humanos.

Tomado de Los problemas del juicio clínico: introducción a la psicología cognitiva como una ciencia básica más (Redelmeier DA, Ferris LE, Tu JV, Hux JE, Schull MJ CMAJ 2001;164(3):358-60)

Abel Novoa (MAbel)

LAS CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS

Por Ortega sabemos que las creencias determinan nuestras vidas: “Las creencias constituyen la base de nuestra vida, el terreno sobre que acontece. Porque ellas nos ponen delante lo que para nosotros es la realidad misma. Toda nuestra conducta, incluso la intelectual, depende de cuál sea el sistema de nuestras creencias auténticas. En ellas vivimos, nos movemos y somos. Por lo mismo no solemos tener conciencia expresa de ellas, no las pensamos, sino que actúan latentes, como implicaciones de cuanto expresamente hacemos o pensamos. Cuando creemos de verdad en una cosa, no tenemos la idea de esa cosa, sino que simplemente contamos con ella”

Las creencias epistemológicas serían, aquellas ideas, implícitas o explícitas, que tendríamos acerca de la naturaleza del conocimiento, del aprendizaje y de la práctica y que conformarían nuestro desempeño profesional. Hacer explícitas las creencias epistemológicas es fundamental para poder desarrollar el pensamiento crítico, para poder ser un buen docente o para tener un competente desempeño clínico; debería ser por tanto, un objetivo de la formación de los profesionales sanitarios conocer y desarrollar las creencias epistemológicas.

Me gusta mucho, por sencilla, la categorización de las creencias epistemológicas que realizó Perry tras entrevistar, desde 1950 y durante más de diez años, a alumnos de Harvard de diferentes cursos. Perry descubrió que los universitarios pasaban por etapas de desarrollo intelectual semejantes que podían ser categorizadas según las creencias que éstos tenían respecto al estatuto del conocimiento. El primero y menos desarrollado es el que llamó “Dualismo”: en este estadio el sujeto posee mucha certeza de lo que se sabe y de por qué es cierto; todas las cuestiones tienen una respuesta única y sencilla y las autoridades (los libros, los superiores, los tutores, los líderes de opinión, etc…) serán, las que nos den dicha respuesta; la mejor manera de desarrollarse profesionalmente es mediante la acumulación de conocimiento a través de la memorización, puesto que los libros de texto y los profesores, son las autoridades; para obtener una respuesta adecuada a cualquier problema hay que conocer qué dicen las autoridades sobre ello. Perry distingue dos posiciones en este estadio: a) Dualismo básico. El mundo está claramente dividido en bueno/malo o verdadero/falso, y la autoridad, con la que el individuo se identifica, garantiza la verdad a cualquier respuesta y, un poco más avanzado epistemológicamente, b) Pluralismo pre-legitimado: el individuo percibe diversidad de opiniones pero las atribuye a autoridades mal preparadas o que quieren probar nuestros conocimientos; la incertidumbre, en cualquier caso, no es legítima. El segundo, “Pluralismo”: en este estadio se reconoce la diversidad y la incertidumbre; el sujeto toma conciencia de esta diversidad y, al principio, trata de acomodarla dentro de su epistemología dualista, pero pronto se ve desbordado y entiende que no todo es sabido, ni siquiera por las autoridades; en muchas áreas de conocimiento, incluso, no existe una única verdad. Perry distingue dos posiciones: a) Pluralismo subordinado. El sujeto es consciente de la diversidad de opiniones y acepta la incertidumbre como algo legítimo. Sin embargo, esta diversidad es concebida como temporal hasta que la autoridad encuentre la respuesta adecuada; b) Pluralismo correlacionado, relativismo subordinado o multipicidad: la actitud de los estudiantes en el estadio de la multiplicidad es “Todos tienen algo de cierto en sus opiniones” y “Cuando los expertos no conocen la respuesta, mi opinión es tan buena como la de otros”. En este estadio se cree que ninguna opinión puede estar totalmente equivocada, que cualquier solución es tan correcta como otra. Los individuos multiplicistas no ven nada criticable en los otros puntos de vista porque no hay diferencias entre ellos ya que todas las opiniones son igual de válidas. En el estadio de multiplicidad, la menor devoción a las opiniones de los expertos o autoridades así como el igualitario respeto hacia las opiniones de los demás, suponen un avance hacia formas de pensamiento independiente. Sin embrago, la actitud multiplicista nivela de manera no crítica todas las opiniones y no distingue entre razonamientos más o menos válidos que las justifiquen. El tercer estadio, más avanzado epistemológicamente que los dos anteriores, por el que pasaban algunos estudiantes de Harvard, lo llamó Perry, “Relativismo contextual”: aquel estadio donde uno reconoce que hay diferentes aproximaciones a los temas, que dichas aproximaciones no son igual de válidas en todas las situaciones y que el contexto es tanto una manera de validar el conocimiento como un tipo de conocimiento. El estadio relativista es un avance intelectual y moral respecto a la aceptación automática de cualquier opinión personal del estadio multiplicitario. En este estadio el sujeto se considera fuente de significado. Perry comprobó como en este estadio los estudiantes comienzan a examinar los diferentes puntos de vista mediante el análisis de los procesos de pensamiento desarrollados para llegar a ellos así como mediante el examen de los hechos y de los razonamientos que los apoyan; el estudiante es capaz de juzgar los diferentes puntos de vista y los razonamientos que los justifican. En el estadio previo multiciplitario, los estudiantes simplemente aceptaban los distintos puntos de vista de manera no crítica y automáticamente, sin juzgarlos. En el estadio relativista, los estudiantes comprenden la importancia de aprender procedimientos y criterios para evaluar los distintos puntos de vista como mejores o peores; para determinar la manera en que un determinado autor, por ejemplo, realiza inferencias; para examinar hasta dónde un punto de vista explora las consecuencias más profundamente que otro; para determinar una mayor categoría moral de un punto de vista respecto de otro. Perry distingue dos posiciones en este estadio: a) Relativismo correlacionado, en competencia o difuso: el sujeto percibe todo conocimiento y valor como contextual y relativo. Lo verdadero y falso puede decirse pero dentro de un contexto. El contexto y la propia persona se constituyen en “dadores de significado”. En esta posición se produce un cambio de paradigma: el sujeto deja de percibir todo como dado para hacerlo como construido. b) Compromiso previo: a pesar de que el sujeto percibe el conocimiento como relativo, contingente y contextual, ello no le satisface plenamente. En esta posición, el individuo percibe que necesita algún tipo de orientación o compromiso que lo guíe en el mundo. Es importante señalar que Perry encuentra sujetos para los que utilizar los puntos de vista y los criterios del estadio relativista es insatisfactorio ya que, en el fondo, prefieren la engañosa certeza de las autoridades y añoran la única respuesta correcta del estadio dualista. En algunas entrevistas, Perry descubrió lo que llamó regresiones debidas a los riesgos psicológicos e incertezas que trae consigo el estadio relativista. Cuando los estudiantes comenzaban a encontrarse demasiado incómodos psicológicamente con las decisiones a las que conducía el estadio relativista, Perry describe la utilización de tres maneras de regresión: (1) La temporización: significaría posponer el compromiso de decidir entre diferentes alternativas. (2) el encierro: sería una manera de volver al estadio dualista, normalmente mediante el recurso al “todo o nada”, “nosotros contra ellos” o la adquisición de posiciones extremas de corrección o equivocación. Las personas que regresan al estadio dualista requieren un enemigo, están llenos de quejas que lanzan hacia la postura opuesta a la suya propia. (3) El escape o la parálisis en la decisión sería otra manera de alienación que evitaría el enfrentarse con la complejidad y la incertidumbre que conlleva el estadio relativista. Una manera típica de escapar sería continuar profundizando en las distintas opiniones, aprendiendo cada vez más pero sin tomar una postura individual y propia, sin comprometerse (“la parálisis por el análisis”). El escape sería permanecer en el estadio relativista evitando el compromiso y posponiendo sacar las conclusiones propias. El último estadio lo llama Perry “Relativismo comprometido”: El siguiente escalón del desarrollo intelectual sería aquel donde se toman decisiones y eligen alternativas tras las exploraciones razonadas llevadas a cabo en el estadio relativista. El sujeto es capaz de construir su propio punto de apoyo y emitir juicios sabiendo que no hay respuestas universales. Por ejemplo, tomando una posición en un tema ético controvertido, como el aborto o el suicidio asistido, o una decisión clínica compleja, basándonos en valores que hemos elegido después de considerar todos los factores relevantes para el tema. El estadio de compromiso no sería un estadio final ya que Perry considera que el desarrollo intelectual y ético es un proceso recurrente; se repite a sí mismo. Desde este punto de vista, los temas nunca terminan; las controversias nunca se resuelven para siempre; los nuevos conocimientos reemplazan a los antiguos; los contextos y los valores cambian. Perry identifica tres posiciones: a) el sujeto inicia su compromiso en algún aspecto de su vida; b) el sujeto experimenta las implicaciones de su compromiso; c) el sujeto reafirma su identidad a través de sus compromisos y la expresa en su estilo de vida Perry destaca como los cuatro estadios pueden presentarse a un mismo tiempo en una persona dependiendo del contexto (la consulta, mi vida privada, mis opciones políticas..) o del área de conocimiento (moral, centífico, social, etc...). Habitualmente, cuando comenzamos a conocer cierta área de conocimiento, nos posicionamos en un estadio dualista, esto es, nos fiamos de los expertos y no nos atrevemos a hacer juicios de valor propios. Progresivamente, uno se mueve de un estadio a otro según se van adquiriendo conocimientos y experiencias, para llegar a determinar las conclusiones propias y hacer juicios independientes. El estadio dualista sería el “menos crítico”; el estadio en el que los sujetos basan su acción en creencias epistemológicas menos evolucionadas, más simples o naives. El estadio “de compromiso” se relaciona con individuos que actúan teniendo en cuenta las creencias epistemológicas más sofisticadas. Abel Novoa (MAbel)